經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

何飛平，蓋景穎，李如求

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經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療老年重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

何飛平，蓋景穎，李如求

J Spinal Surg, 2015,13(5)：360-363

重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)是指壓縮比達(dá)到或超過椎體高度2/3的骨折[1-2]，是老年人骨質(zhì)疏松癥常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療OVCF可使壓縮的椎體部分恢復(fù)，矯正后凸畸形，穩(wěn)定脊柱并快速止痛。以往認(rèn)為重度OVCF為PKP的相對禁忌證[3]，本研究通過采用低壓漸進(jìn)式球囊擴(kuò)張復(fù)位法行PKP治療老年重度OVCF患者59例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2009年6月～2012年6月應(yīng)用PKP治療老年重度OVCF患者59例(70個(gè)椎體)，其中男10例，女49例；年齡63～87歲，平均73.1歲;病程1～90 d，平均21 d。經(jīng)嚴(yán)格臥床及抗骨質(zhì)疏松治療1～3個(gè)月，平均1.7個(gè)月，療效不佳。單椎體骨折49例，雙椎體骨折9例，3個(gè)椎體骨折1例。累及節(jié)段：T91個(gè)椎體，T104個(gè)椎體，T118個(gè)椎體，T1223個(gè)椎體，L129個(gè)椎體，L25個(gè)椎體;均為單純壓縮骨折，呈楔形變或雙凹形變，椎體后壁完整，無脊髓損傷癥狀及體征。采用雙能X線骨密度測量儀行骨密度檢查，骨密度T 值為-5.3～-3.4，平均-4.0。患椎壓縮程度的測量：以最靠近患椎的正常上位或者下位椎體高度為參考標(biāo)準(zhǔn)，壓縮比(%)=(參考標(biāo)準(zhǔn)高度-患椎高度)/參考標(biāo)準(zhǔn)高度×100%。本組患椎壓縮比為66.7%～74.8%，平均70.6%。所有病例經(jīng)術(shù)前檢查證實(shí)無腫瘤骨轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法

本組患者均采用局部麻醉，單側(cè)進(jìn)針[4]。胸腰段采用經(jīng)椎弓根途徑穿刺，部分胸椎采用經(jīng)椎弓根外(椎弓根與肋骨頭間)途徑穿刺。根據(jù)術(shù)前正位X線片上主要?dú)埩糇刁w部分的位置確定進(jìn)針側(cè)。

患者采取俯臥位，腹部懸空。于C形臂X線機(jī)引導(dǎo)下透視并標(biāo)記患椎椎弓根體表投影，經(jīng)皮穿刺進(jìn)針，于椎弓根正位投影的外上方(左側(cè)10點(diǎn)鐘方向，右側(cè)2點(diǎn)鐘方向)并與矢狀面約成15°夾角穿刺進(jìn)入，根據(jù)術(shù)前側(cè)位X線片上椎體主要?dú)埩羟闆r選擇水平、偏向頭側(cè)或偏向尾側(cè)進(jìn)針。進(jìn)針過程中調(diào)整C形臂X線機(jī)行正、側(cè)位觀察，并適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度及方向，確保穿刺針到達(dá)椎體后壁時(shí)正位透視顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)。繼續(xù)進(jìn)針至椎體前中1/3交界處，抽出穿刺針內(nèi)芯，經(jīng)工作套管將精細(xì)鉆緩慢逐漸旋入，監(jiān)控鉆頭位置，側(cè)位透視顯示當(dāng)鉆頭接近椎體前緣時(shí)，正位透視顯示鉆頭到達(dá)或略超過椎體中線。

緩慢旋出精細(xì)鉆，置入可擴(kuò)張球囊至接近椎體前緣處。緩慢擴(kuò)張球囊，壓力不宜過高，平均控制在130 psi(1 psi=6.895 kPa)，不宜>150 psi，擴(kuò)張程度不超過球囊的最大限度容積。C形臂X線機(jī)監(jiān)測球囊擴(kuò)張及骨折復(fù)位情況，在最高壓力時(shí)維持3～5 min后閉縮并回退球囊，至球囊后標(biāo)志點(diǎn)距椎體后壁約5 mm處再次如上法擴(kuò)張球囊，不可強(qiáng)求擴(kuò)張復(fù)位滿意，以免造成上下終板骨折。當(dāng)復(fù)位基本滿意或當(dāng)球囊達(dá)上下終板或椎體皮質(zhì)時(shí)，停止擴(kuò)張，取出球囊。低壓注入拉絲期的骨水泥，C形臂X線機(jī)監(jiān)測骨水泥填充滿意且骨水泥固化后取出骨水泥推入管及工作套管，傷口縫合1針并以無菌敷料覆蓋。

術(shù)后嚴(yán)格臥床6 h，12 h后可坐位，24 h后可下床逐漸活動(dòng)，并根據(jù)患者具體情況，予以鈣劑、骨化三醇、阿侖磷酸鈉等常規(guī)藥物抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨防時(shí)進(jìn)行疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分[5]及SF-36健康調(diào)查評分[6]，評定患者的疼痛緩解程度及生活質(zhì)量改善情況。利用脊柱側(cè)位X線片上的比例尺分別測量手術(shù)前后及末次隨訪時(shí)椎體前緣、中線高度和局部Cobb角變化。以椎體前緣和中線高度的平均值作為骨折椎體的平均高度進(jìn)行對比。采用Phillips等[7]方法測量局部Cobb角。椎體高度及局部Cobb角的測量由2位醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，取測量值的平均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

59例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間24～62 min，平均39 min；術(shù)中出血量3～14 mL，平均8 mL。術(shù)中球囊擴(kuò)張壓力平均139.7 psi；每節(jié)段骨水泥注入量3.0～4.6 mL，平均3.6 mL。骨水泥呈彌散型、中心型及部分型填充。術(shù)中未發(fā)生球囊破裂；5例出現(xiàn)骨水泥椎旁滲漏，但無明顯不適，未行處理。未出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏、靜脈滲漏、肺栓塞等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1.8～3.4年，平均2.6年。術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)VAS評分、SF-36健康調(diào)查評分、患椎平均高度、局部Cobb角與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d和末次隨訪時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相關(guān)數(shù)據(jù)見表1，典型病影像學(xué)資料見圖1。

表1術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

Tab.1Statistics index of pre-operation, post-operation and final follow-up

項(xiàng)目Item術(shù)前Pre-operation術(shù)后3dPostoperative3d末次隨訪時(shí)Finalfollow-upVAS評分VASscore8.3±2.22.1±0.7*2.1±0.7*△SF-36評分SF-36score32.7±6.943.2±7.1*47.1±6.5*△患椎平均高度/mmAveragevertebralheight/mm8.2±1.412.7±2.3*11.8±1.6*△局部Cobb角/(°)LocalCobbsangle/(°)27.8±5.318.7±4.1*19.6±4.5*△

注：*與術(shù)前比較P<0.05；△與術(shù)后3 d比較P>0.05

Note：*Compared with pre-operation,P<0.05; △Compared with postoperative 3 d,P>0.05

a～d：術(shù)前影像學(xué)資料示L1重度OVCF，壓縮比74.6%，局部Cobb角27.3°e,f：術(shù)后X線片示局部Cobb角19.4°，前緣高度恢復(fù)5 mm，中部高度恢復(fù)4 mmg,h：末次隨訪X線片示椎體前緣、中部高度及局部Cobb角少量丟失，椎體周圍出現(xiàn)骨溶解

a-d：Preoperative radiologic data show severe OVCF of L1, and compressive rate is 74.6%, and local Cobb’s angle is 27.3°e, f：Postoperative roentgenographs show local Cobb’s angle is 19.4°, and height of anterior border has increased 5 mm, and height of middle part increases 4 mmg, h：Roentgenographs of final follow-up show hight of anterior border and middle part， local Cobb’s angle have decreased a little with osteolysis surrounding L1

圖1典型病例影像學(xué)資料

fig.1Radiologic data of typical case

3討論

3.1PKP治療重度OVCF的應(yīng)用

對于重度OVCF的患者，非手術(shù)治療效果不理想，影響生活質(zhì)量，以往通常選擇開放性內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療。但對于老年患者，椎體骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)，術(shù)前多種合并癥導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，所以開放性手術(shù)一般適用于有神經(jīng)癥狀需要椎管減壓的患者。近年來，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療重度OVCF取得了良好療效[8]，其可迅速緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，但后凸畸形矯正不滿意。也有研究顯示治療OVCF，PVP與非手術(shù)治療在遠(yuǎn)期效果上相同[9]。以往認(rèn)為椎體壓縮性骨折壓縮比>2/3為PKP的相對禁忌證[3]，但隨著手術(shù)操作技巧的提高，有學(xué)者嘗試應(yīng)用PKP治療重度OVCF，并獲得了良好的療效[10]。PKP在恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形方面具有明顯優(yōu)勢[11-12],為重度OVCF的治療開辟了另一條有效的途徑。本研究采用PKP治療重度OVCF的經(jīng)驗(yàn)：首先成功穿刺是關(guān)鍵，手術(shù)中可適當(dāng)增大穿刺針外展角度，并向椎體殘留部分的位置進(jìn)行調(diào)整；其次球囊擴(kuò)張壓力的控制至關(guān)重要，采用低壓漸進(jìn)式球囊擴(kuò)張復(fù)位，擴(kuò)張壓力不宜過大，否則會(huì)破壞骨皮質(zhì)或上下終板，引起骨水泥滲漏。本組患者術(shù)后止痛效果滿意，SF-36健康調(diào)查評分明顯提高，取得了良好的臨床效果。

3.2影響椎體高度恢復(fù)、局部后凸角矯正的因素

PKP可較好地恢復(fù)椎體高度、矯正后凸畸形[13]。Gaitanis等[14]的生物力學(xué)研究顯示在生理性前負(fù)荷作用下，球囊擴(kuò)張可恢復(fù)椎體高度，使軸向負(fù)荷力線后移，恢復(fù)椎體正常排列，減少由椎體軸向負(fù)荷力線前移引起的鄰近椎體屈曲力矩增加，從而降低鄰近椎體再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但對于不同的病例，術(shù)后椎體高度恢復(fù)各不相同，其原因可能是多方面的[15]。首先是術(shù)前椎體壓縮程度，若術(shù)前椎體壓縮程度較重，椎體內(nèi)骨小梁破壞嚴(yán)重，經(jīng)球囊擴(kuò)張，反而容易復(fù)位，但隨之帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，操作時(shí)必須引起高度的重視。其次是骨密度，骨密度降低，骨質(zhì)疏松，球囊擴(kuò)張阻力較小，容易復(fù)位。最后為骨折類型，PKP手術(shù)對于新鮮壓縮性骨折導(dǎo)致的后凸畸形更容易矯正；對于損傷>90 d的壓縮骨折，骨折的時(shí)間與后凸畸形矯正沒有明顯相關(guān)性[8]。本組病例均為重度OVCF，且為90 d以內(nèi)的新鮮壓縮骨折，通過術(shù)前適當(dāng)過伸復(fù)位治療，行PKP手術(shù)，患椎平均高度恢復(fù)較滿意，局部后凸角得到一定程度的矯正，手術(shù)療效良好。

3.3骨水泥的填充與滲漏

骨水泥在椎體內(nèi)沿阻力低的部位進(jìn)行填充，但填充的量及椎體內(nèi)骨水泥彌散情況往往與療效關(guān)系不大，過量注射反而會(huì)增加單體的毒性并增加滲漏的發(fā)生率[16-17]。Knavel等[18]研究發(fā)現(xiàn)即使充填少量骨水泥或半側(cè)椎體灌注也可獲得較好的療效，所以沒有必要過分追求椎體彌漫性強(qiáng)化或均勻充填。重度OVCF，由于椎體強(qiáng)度較差、擴(kuò)張球囊的壓力分布不均、骨折椎體內(nèi)部可擴(kuò)張空間小等因素，術(shù)中不能強(qiáng)求椎體高度完全恢復(fù)、后凸角度完全糾正及大量骨水泥灌注，否則極易產(chǎn)生滲漏。另外，術(shù)中穿刺時(shí)行X線正位透視，可適當(dāng)調(diào)整投照角，傾斜5°～10°，以便更好地觀察椎弓根內(nèi)壁。也可利用鈍性探針探測椎體前緣深度，為后續(xù)操作提供參考，避免穿破椎體前壁。在本組患者中，5例出現(xiàn)椎旁滲漏，未出現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏，所有患者未出現(xiàn)骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥。預(yù)防骨水泥滲漏至關(guān)重要，術(shù)前椎體后壁的完整性、術(shù)中球囊壓力的控制及骨水泥灌注量的控制是關(guān)鍵。

綜上所述，采用低壓漸進(jìn)式球囊擴(kuò)張復(fù)位法行PKP治療老年重度OVCF安全、有效。當(dāng)然，術(shù)后正規(guī)、連續(xù)的抗骨質(zhì)疏松治療亦必不可少。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯于倩)

·臨床研究·

【摘要】目的探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療老年重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的臨床療效。方法回顧分析2009年6月～2012年6月在本院行PKP治療的59例(70個(gè)椎體)椎體后壁完整的重度OVCF患者的臨床資料，其中男10例，女49例；年齡63～87歲，平均73.1歲；患椎壓縮比66.7%～74.8%，平均70.6%;采用低壓漸進(jìn)式球囊擴(kuò)張復(fù)位法行PKP。對比術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、SF-36健康調(diào)查評分、患椎平均高度及局部Cobb角，評價(jià)臨床療效。結(jié)果59例患者均順利完成手術(shù)，發(fā)生骨水泥椎旁滲漏5例，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1.8～3.4年，平均2.6年。VAS評分術(shù)前為(8.3±2.2)分，術(shù)后3 d為(2.1±0.7)分，末次隨訪時(shí)為(2.1±0.7)分；SF-36健康調(diào)查評分術(shù)前(32.7±6.9)分，術(shù)后3 d為(43.2±7.1)分, 末次隨訪時(shí)為(47.1±6.5)分；患椎高度術(shù)前為(8.2±1.4) mm，術(shù)后3 d為(12.7±2.3) mm，末次隨訪時(shí)為(11.8±1.6) mm；局部Cobb角術(shù)前27.8°±5.3°，術(shù)后3 d為18.7°±4.1°，末次隨訪時(shí)為19.6°±4.5°。各組數(shù)據(jù)術(shù)后3 d和末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3 d和末次隨訪時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用低壓漸進(jìn)式球囊擴(kuò)張復(fù)位法行PKP治療老年重度OVCF安全、有效。

【關(guān)鍵詞】老年人; 胸椎; 腰椎; 骨質(zhì)疏松; 脊柱骨折; 骨折，壓縮性; 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

Percutaneous kyphoplasty for treatment of elderly severe osteoporotic vertebral compression fracturesHEFei-ping,GAIJing-ying,LIRu-qiu.DepartmentofSpinalSurgery,SecondPeople’sHospitalofHunanProvince,ClinicalMedicalCollegeofHunanUniversityofChineseMedicine,Changsha410007,Hunan,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of percutaneous kyphoplasty(PKP)for treatment of elderly severe osteoporotic vertebral compression fracture(OVCF). MethodsFrom June 2009 to june 2012, 59 cases(70 vertebral) with severe OVCF were analyzed retrospectively. There were 49 females and 10 males with the mean age of 73.1 years. The average compression rate of the affected vertebral bodies was 70.6%. The thoracolumbar vertebrae were treated with PKP. The balloon was inflated with low pressure and dilated gradually. The visual analog scale(VAS) scores, SF-36 health survey scales scores, the mean vertebra height and the local Cobb’s angle were analyzed at pre-and post-operation and final follow-up. ResultsAll the cases went through the operation successfully and safely, except for 5 cases with complication of para-vertebra cement leakage, and no other complication occurred. The cases were followed up for 1.8-3.4 years (mean 2.6 years). The VAS scores were 8.32±2.15 before operation, 2.07±0.66 at postoperative 3 d and 2.14±0.71 at the final follow-up. The SF-36 health survey scales scores were 32.7±6.9 before operation, 43.2±7.1 at postoperative 3 d and 47.1±6.5 at the final follow-up. The mean heights of the vertebral body were(8.2±1.4) mm before operation, (12.7±2.3) mm at postoperative 3 d and(11.8±1.6) mm at the final follow-up. The local Cobb’s angles were 27.8°±5.3°before operation, 18.7°±4.1° at postoperative 3 d and 19.6°±4.5° at the final follow-up. All the index of postoperative 3 d and the final follow-up compared with those of pre-operation, and the differences were statistically significant (P<0.05). And the difference was not statistically significant between postoperative 3 d and the final follow-up (P>0.05). ConclusionPKP with low pressure progressive dilatation balloon repositioning is safe and effective for severe OVCF.

【Key words】Aged; Thoracic vertebrae; Lumbar vertebrae; Osteoporosis; Spinal fractures; Fractures, compression; Percutaneous kyphoplasty

收稿日期：(2015-01-26)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.05.010

【中圖分類號】R 683.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)05-0360-04

通信作者：蓋景穎gaijysuo@sina.com

作者簡介：作者單位：410007長沙，湖南省第二人民醫(yī)院(湖南中醫(yī)藥大學(xué)臨床學(xué)院)脊柱外科