經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎椎間盤突出癥

呂　宏，孔金海，鐘南哲，孫正望，肖　輝，黃土林，陳照鎮，劉小壘，張玉發

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經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術治療腰椎椎間盤突出癥

呂宏，孔金海，鐘南哲，孫正望，肖輝，黃土林，陳照鎮，劉小壘，張玉發

共同第一作者：鐘南哲(1990—),博士，醫師

作者單位：200129上海，上海開元骨科醫院(呂宏，黃土林，陳照鎮，劉小壘，張玉發)；第二軍醫大學附屬長征醫院骨科(孔金海，鐘南哲，孫正望，肖輝)通信作者：孔金海kongjinhai2008@163.com

J Spinal Surg, 2015,13(6)：373-376

傳統的開放手術治療腰椎椎間盤突出癥存在出血量偏多、創傷偏大、術中對軟組織和肌肉剝離過多及術后疼痛較重等缺點[1]。微創脊柱椎間孔鏡技術因創傷小、出血少、恢復快等特點而逐漸受到術者和患者的青睞[2]。本研究回顧性分析2013年1月～2014年6月在上海開元骨科醫院與第二軍醫大學附屬長征醫院骨科采用經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)治療的腰椎椎間盤突出癥患者臨床資料78例，現將初步結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組78例患者，男36例，女42例；年齡為22～75歲，中位年齡64歲。病程8～36個月，中位病程30個月。病變節段：L3/L49例，L4/L545例，L5/S124例。納入標準：①存在不同程度的腰痛及一側下肢放射痛病史；②反復腰痛及下肢麻木癥狀，經非手術治療無效，已嚴重影響患者正常工作及生活；③查體顯示一側股神經牽拉試驗或患側直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性；④經MRI及CT檢查確診為腰椎椎間盤突出，且臨床癥狀及體征與影像學壓迫癥狀相符合；⑤為腰椎單節段病變，或僅需要進行單節段手術。排除標準：①神經根性疼痛癥狀不明顯或癥狀與責任椎間盤不一致；②椎間盤突出伴有脊柱滑脫不穩、腰椎峽部裂、腰椎椎管狹窄癥、退行性側凸、腰椎椎間盤炎及結核感染；③有腰椎開放手術史；④合并全身基礎疾病。

1.2手術方法

影像學檢查確定椎間盤突出位置、椎間孔大小和髂嵴高度。患者俯臥于可透視X線手術床上，墊“U”形體位墊保持腰椎輕度后凸。用C形臂X線機仔細確定標準腰椎正側位透視影像，手術節段位于透視影像的中央。采用穿刺針進行1%利多卡因逐層浸潤麻醉，切開皮膚長約1 cm,向目標椎間隙上關節突的尖部進行穿刺，與水平線呈15°角。穿刺針抵達關節突關節后注射利多卡因3～5 mL，再更換穿刺針，向椎間盤內注射顯影液(1∶9亞甲藍與碘海醇混合液)1～2 mL。放置合適的導桿及更換不同型號的導管對軟組織進行擴張，去除導管后沿導桿放入環鋸，咬除上關節突的骨質，以便導桿順利進入椎間孔內。之后依次使用不同型號環鋸對上關節突的骨質進行磨除，完成椎間孔擴大成形。連接鏡頭和成像系統，生理鹽水持續沖洗，經工作通道從各種角度用各種型號的髓核鉗清除藍染髓核碎塊及骨質碎屑。調整或旋轉工作通道，摘除突出藍染的髓核。若患者出現神經根性的疼痛表明器械觸及神經根，需要小心進行操作。之后再次旋轉工作通道，將椎間隙內松動的髓核進行摘除。此時，可觀察到壓迫因素解除，硬膜囊及神經根于視野內。繼續沿神經根的周圍進行探查和松解，實時詢問患者癥狀改善情況。術畢逐層縫合切口。1例患者術中緩慢滲血180 mL放置引流管，其余患者術中出血量較少無需放置引流管，術后3～5 d可佩戴腰圍下床活動。

1.3療效評價指標

分別于術前及術后1周、3個月、6個月、12個月對患者進行疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分[3]，并采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)[4]評價患者腰椎功能改善情況，同時觀察并處理圍術期并發癥。末次隨訪時以改良MacNab標準[5]評價臨床療效：優，癥狀完全消失，恢復原來工作和生活；良，偶有疼痛，能從事較輕工作；可，癥狀減輕但仍有疼痛，不能工作；差，有神經根受壓表現，需進一步手術治療。

1.4統計學處理

2結果

所有患者均順利完成手術，手術時間38～49 min，平均42 min；術中出血量20～150 mL，中位出血量38 mL；臥床時間10 h～3 d，中位臥床時間1 d；住院時間2～8 d，中位住院是間6 d。所有患者均得到隨訪，隨訪15～32個月，平均隨訪21個月。手術后各時點VAS評分及ODI均顯著低于術前(見表1)，差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時改良MacNab標準評價優57例,良13例,可6例,差2例，總體優良率89.7%(70/78)。本組病例無椎間隙感染、椎旁血腫、神經根損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏等并發癥，無再次手術者。1例患者出現左側下肢暫時性麻木，術后給予脫水治療后緩解；所有患者末次隨訪時行CT或MRI檢查，提示突出椎間盤全部切除，無殘留。典型病例影像學資料見圖1。

表1術前和術后VAS評分及ODI

Tab.1VAS scores and ODIs of pre-operation and post-operation

項目Item術前Pre-operation術后1周Postopreative1week術后3個月Postopreative3months術后6個月Postopreative6months術后12個月Postopreative12monthsVAS評分VASscore6.13±1.32.5±0.3*1.7±0.5*1.2±0.3*1.3±0.1*ODI/(%)32.5±8.316.3±2.4*17.2±3.1*12.7±2.7*11.6±1.5*

注：*與術前相比,P<0.05

Note：* Compared with pre-operation，P<0.05

a,b:術前腰椎矢狀面和橫截面MRI示L4/L5椎間盤突出c,d:術中摘除突出椎間盤髓核組織e,f:術后腰椎矢狀面和橫截面MRI

a,b:Preoperative lumbar sagittal and cross section MRI show L4/L5intervertebral disc herniationc,d:Intraoperative remove outstanding intervertebral disc nucleus pulposus tissuese,f:Postoperative lumbar sagittal and cross section MRI

圖1典型病例影像學資料

fig.1Radiologic data of typical case

3討論

腰椎椎間盤突出癥患者出現腰痛和腿痛的原因有機械壓迫、炎癥化學刺激以及自身免疫反應等。傳統的小切口椎板開窗髓核摘除術主要是通過腰椎后路縱行切口入路，切口常>2 cm;遇到體型肥胖、皮下脂肪層較厚的患者往往需要擴大切口范圍以達到充分暴露術野的目的，且不可避免地會剝離較多的椎旁肌肉，術后容易發生粘連；還需切除部分椎板及黃韌帶，減弱了椎體后柱的整體穩定性；拉鉤的反復牽拉也容易造成術后脂肪液化，傷口并發癥發生率相對偏高；在顯露硬膜囊及神經根的過程中，由于操作范圍較小，使腦脊液漏、神經根損傷、靜脈叢破裂出血等風險增高。本組所有患者手術均順利完成。1例患者術中出現左下肢暫時性麻木和感覺異常，經肌電檢測神經電位顯示無損傷，術后給予脫水治療、肢體理療后緩解，造成住院時間偏長(8 d)；其余患者住院時間均較短。另1例患者術前長期服用活血化瘀的中成藥物，術中雖難發現明顯的毛細血管破裂，但在處理髓核組織時緩慢滲血累及達到150 mL，術中適當調控血壓，給予止血明膠，有效地控制了滲血，術后放置引流管，順利拔管，臥床3 d。其余患者術中出血量均較少，未放置引流管，臥床時間較短。

3.1PETD治療腰椎椎間盤突出癥的優點

PETD技術自報道及臨床應用以來，以其創傷小、手術時間短、出血量少、臥床時間或者住院時間短、恢復快及費用低等優勢[6-8]，逐漸受到患者和術者的青睞，并以其安全和有效性在國內逐步開展與推廣。行PETD時，患者處于清醒狀態，與術者的交流互動可提供準確的診療信息，保障手術安全、有效地進行。本組患者切口均約1 cm,平均手術時間42 min，術中中位出血量38 mL，中位住院時間6 d。經椎間孔入路減壓是治療椎間盤突出造成的腰痛和腿痛較好的選擇之一[9]。經椎間孔入路能夠直視椎間孔的減壓，可以有效地保證減壓徹底。PETD通過咬除部分上關節突前下緣骨質經擴大后的椎間孔進入椎管，避免經過狹小的Kambin三角進入椎間盤內，內窺鏡在直視下由外向內摘除突出的椎間盤組織，有效避免和降低了穿刺與置管過程中對出行神經根和背根神經節的損傷。經椎間孔入路還避免了傳統后路廣泛切除椎板、關節突來充分減壓側隱窩及椎間孔而引起的脊柱失穩。對于單節段椎間盤突出癥患者來說，局麻下采用PETD有限減壓，既避免了開放手術廣泛暴露對傷口的干擾，又避免了術中止血異物對椎間隙潛在感染的風險等缺點。應用環鉆與氣動鉆可對老年患者骨性致壓，如側隱窩狹窄、椎間孔狹窄，進行減壓且不引起脊柱失穩[10]，相當于一種有效減壓的非融合技術。韌帶、小關節復合體的保留也有效地防止了術后鄰近節段的退變加速造成上下正常椎力線改變、腰椎生理曲度變化引起失穩，導致后期繼發性的腰椎病變[11]。本組患者未發生椎間隙感染、椎旁血腫、神經根損傷、硬脊膜撕裂及腦脊液漏等并發癥，無再次手術者，總體優良率為89.7%，并發癥發生率低，說明該技術安全、有效。

3.2PETD治療腰椎椎間盤突出癥的注意事項

PETD治療腰椎椎間盤突出癥需要注意：①患者根性疼痛癥狀不明顯者當慎用，因為術后效果可能不佳，且增加了患者的創傷。②廣泛的多節段狹窄和先天性狹窄者責任節段較多時，以及脊柱失穩及椎間隙高度丟失者也不適宜采用該術式，應該選擇效果較為牢靠的融合術式，如經椎間孔腰椎椎間融合術等[12]。③馬尾綜合征、合并血管畸形以及脊髓拴系綜合征都是PETD技術的禁忌證。④曾有開放手術史可能會使神經根和硬脊膜與附近組織粘連，鏡下難以對其進行松解操作，也容易造成進鏡時操作困難，導致增生的小靜脈破裂，發生醫源性神經根損傷等。⑤采用環鋸進行椎間孔擴大成形時需要在C形臂X線機透視下進行，避免其進入椎管造成醫源性神經根損傷[13]。⑥PETD視野狹小，且在二維視野下器械進入的深度難以辨識，故精準掌握局部解剖結構尤為重要；術中遇水霧、出血導致灌洗液壓力減低時對視野造成一定的影響，需要沉著冷靜調整工作通道位置及水壓，并采用射頻進行止血，防止干擾神經根。本組1例患者鏡下切除椎間盤時出現滲血，用操作器械凝結止血徹底后，沖洗清潔觀察5 min后無再滲出時退鏡。⑦存在解剖結構和神經根變異時，神經根分叉被包埋在突出的椎間盤組織或纖維環上，鏡下操作損傷的可能性會增大，注意術中與患者密切溝通，若患者感到神經根性麻木或疼痛時應密切注意是否觸及神經根。除了以上所述，經驗也是一個很重要的因素，PETD對術者穿刺技術提出了更高的要求，其學習曲線相對較陡峭[14-15]，鏡下適當的手術減壓范圍、術中控制出血等需要長期的磨練。

3.4結論

PETD治療腰椎椎間盤突出癥安全有效，且具有手術時間短、術中出血量小、恢復快等優點，值得臨床推廣，但需要嚴格掌握手術指征，注意盡量減少并發癥發生。

由于本研究并非前瞻性研究，且隨訪時間偏短，仍需要進一步完善相關數據。對于多節段椎間盤突出的治療尚無相關定論，是本研究組下一步研究的方向。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)

·臨床研究·

【摘要】目的分析經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)治療腰椎椎間盤突出癥的療效。方法回顧性分析2013年1月～2014年6月上海開元骨科醫院與第二軍醫大學附屬長征醫院骨科行PETD治療的腰椎椎間盤突出癥患者臨床資料78例。記錄患者住院時間、手術時間、術中出血量及臥床時間。采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)及改良MacNab標準評定療效。結果所有患者順利完成手術，術后隨訪15～32個月，平均21個月。手術時間38～49 min，平均42 min；術中出血量20～150 mL，中位出血量38 mL；臥床時間10 h～3 d，中位時間1 d；住院時間2～8 d，中位住院時間6 d，術后療效滿意，未發生嚴重并發癥。術后患者VAS評分和ODI均較術前降低，差異具有統計學意義(P<0.01)。結論PETD治療腰椎椎間盤突出癥安全、有效，短期療效滿意，具有手術時間短、出血少、恢復快等優點。

【關鍵詞】腰椎； 椎間盤移位； 內窺鏡檢查； 椎間盤切除術,經皮； 外科手術，微創性

Treatment of lumbar disc herniation by percutaneous endoscopic transforaminal discectomyLüHong*,KONGJin-hai,ZHONGNan-zhe,SUNZheng-wang,XIAOhui,HUANGTu-lin,CHENZhao-zhen,LIUXiao-lei,ZHANGYu-fa.*DepartmentofOrthopaedics,KaiyuanHospital,Shanghai200129,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy (PETD) in the treatment of lumbar disc herniation(LDH). MethodsFrom January 2013 to June 2014, the data of 78 cases who suffered from LDH, but were cured by PETD were retrospectively analyzed. The hospitalization days, operation time, blood loss and lying-in-bed time were recorded. The visual analogue scale(VAS) scores, the Oswestry disability index (ODI) and the modified MacNab criteria were used to evaluate the curative effect. ResultsAll the cases were operated on successfully. After mean 21 months(15-32 months) follow-up, the curative effect was satisfactory. The mean operation time was 42 min(38-49 min), and the median intraoperative blood loss was 38 mL(20-150 mL). The median lying-in-bed time was 1 d(10 h-3 d), and the median hospitalization days was 6 d(2-8 d). Postoperative VAS score and ODI were lower than those of preoperative; the difference was statistically significant(P<0.01). ConclusionThe treatment of LDH with PETD is effective and safe. It has the advantages of less operation time, less bleeding and rapid recovery.

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disc displacement； Endoscopy； Diskectomy, percutaneous； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-06)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.013

【中圖分類號】R 681.533.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0373-04

作者簡介：呂宏(1970—),博士，主治醫師

基金項目：浦東新區科技發展基金創新資金(PK2012-Y651)