動態監測BNP指導重癥腹腔感染液體治療過程中的護理干預

余燕子, 明　芳

(江漢大學附屬醫院 肝膽外科, 湖北 武漢, 430015)

動態監測BNP指導重癥腹腔感染液體治療過程中的護理干預

余燕子, 明芳

(江漢大學附屬醫院 肝膽外科, 湖北 武漢, 430015)

摘要:目的探討腹腔重癥感染病例液體治療過程中液體負荷的判斷方法與護理策略。方法分析34例腹腔重癥感染病例液體治療難點，探討液體負荷的判斷方法和護理應對方法。比較心率、血壓、HCT與B型鈉利尿肽(BNP)等傳統判斷指標對液體負荷判斷的敏感性。結果 傳統指標如心率、血壓、HCT對判斷液體負荷均不敏感，動態監測BNP用于判斷液體負荷的敏感性明顯優于傳統指標。結論動態監測BNP可用于判斷腹腔重癥感染液體治療中的液體負荷狀態，特異性高，可有效指導液體治療。

關鍵詞:重癥膿毒癥; 繼發性彌漫性腹膜炎; 護理; B型鈉利尿肽; 早期達標液體治療

嚴重的腹腔感染可引起重癥膿毒癥，最終導致多器官功能衰竭，甚至死亡。早期達標液體治療是重癥膿毒癥的首選治療方法：3～4h內輸入6L以上平衡液，以達到增加回心血量，糾正體液轉移的目的，為進一步手術治療贏得時機[1]。但若治療不當可能導致急性肺水腫。目前，臨床上用于監測患者液體負荷狀態方法(如中心靜脈壓和肺動脈楔壓)均存在一定的局限性[2]。B型鈉利尿肽(BNP)是近年來應用的一種新的判斷心功能及體液負荷狀態的無創性指標[3-4]。本研究的目的在于評估將BNP用于判斷由于腹腔感染致重癥膿毒癥時術前早期達標液體治療是否存在液體負荷過度的可能性，并進一步指導液體治療。

1對象和方法

1.1　研究對象

選擇2010年2月—2011年2月本院普外科收治的腹腔感染重癥膿毒癥患者34例，其中男20例(58.8%), 女14例(41.2%)。包括，闌尾穿孔并急性彌漫性腹膜炎19例(55.9%), 十二指腸球部潰瘍穿孔8例(23.5%), 結腸穿孔并急性彌漫性腹膜炎4例(11.8%), 急性重癥胰腺炎并壞死后腹腔內感染3例(8.8%); 其中，合并高血壓病12例(35.3%), 合并2型糖尿病10例(29.4%)，合并缺血性心臟病6例(17.6%), 合并慢性阻塞性肺氣腫6例(17.6%)。所有入選者中，心功能Ⅰ級30例(88.2%), 心功能Ⅱ級4例(11.8%)。入選標準：重癥膿毒癥因急性繼發性彌漫性腹膜炎延誤診治入院患者。排除標準：當患者合并有影響BNP表達水平的下列伴隨疾病則從本研究中剔除：體重指數(BMI)≥30 kg/m2; 腎功能不全，血Cr≥2 mg/dL或血胱抑素≥1.8 mg/L; NYHA分級Ⅲ、Ⅳ級。其中男20例，女14例，年齡38～84歲，中位年齡63歲。

1.2　方法

1.2.1研究方法：根據術后BNP水平的不同，本研究采用自身對照研究，比較BNP峰值低于100 pg/mL及高于100 pg/mL, 2組病例的液體正平衡量、液體負荷狀態、年齡及伴隨疾病的特點。

1.2.2BNP取樣時間與檢測方法：所有入選病例入院后即刻取周圍靜脈血查BNP，4h后復查。術后每6 h復查1次至術后24 h，然后每24 h復查1次至BNP恢復正常水平。含EDTA試管取全血5 mL, 放置室溫時間不超過2 h。本研究中應用化學發光法進行BNP檢測，試劑采用拜耳公司試劑盒，化學發光分析儀為西門子公司的AEDBIA-CENTARXP多功能化學分析儀，BNP參考標準為0～100 pg/mL。

1.2.3圍術期液體治療的監測：所有入選病例均記錄術前、術中及術后每小時輸液量及尿量至術后48 h。

1.2.4圍術期液體治療方案的制定：急性繼發性彌漫性腹膜炎病例診斷重癥膿毒癥時，術前早期達標液體復蘇時間為4～6 h。圍術期液體復蘇時最低輸液速度必須滿足下列目標條件：血壓維持在90/60 mmHg以上；尿量≥50 mL/h; 心率≥60次/min且≤100次/min。所有患者均常規應用靜脈輸液泵以便精確調控輸液速度。

2結果

2.1　死亡病例

全組病例共計4例死亡，死亡原因: 1例急性重癥胰腺炎患者術后第9天腹腔內急性出血拒絕再次手術而死亡, 2例患者死于術后肺部感染，1例患者死于術后腹腔內感染拒再手術。

2.2　圍術期BNP的動態變化

本研究中所有病例術后BNP均升高。根據BNP升高程度，34例入選病例被分為2組進行對照研究：BNP峰值正常組，共25例患者，術后BNP峰值<100 pg/mL; BNP峰值異常組，共9例患者，術后BNP峰值≥100 pg/mL。BNP峰值正常及異常組病例均在術后6～12 h達峰值。BNP異常升高≥100 pg/mL, 說明已有液體過度負荷。2組病例在不同時間點BNP值見表1。

表1　2組病例不同時間點BNP值比較(±s)

表1　2組病例不同時間點BNP值比較(±s)

時期正常組(n=25)異常組(n=9)入院前22.08±12.56*54.66±41.83術前28.15±32.66*126.98±106.93術后即刻57.60±79.26*154.66±96.31術后6h70.30±81.67*212.91±134.61術后12h94.51±114.83*188.23±117.51術后18h84.30±40.49*130.22±87.34術后24h60.81±23.21*94.07±58.34術后48h42.52±12.41*90.12±57.41

與異常組比較，*P<0.05。

2.3　BNP變化與液體正平衡量的關系

BNP峰值異常組病例在確定BNP≥100 pg/mL后均控制輸液速度及與利尿劑治療。在每一相應時間點，2組液體正平衡量無統計學差異(P>0.05)，說明BNP異常升高時雖然液體量仍在要求范圍內，已有液體過度負荷存在，見表2。

表2　2組患者不同時間點液體正平衡量(±s)

表2　2組患者不同時間點液體正平衡量(±s)

時期正常組(n=25)異常組(n=9)術前2408.18±1005.852299.86±986.33術后即刻3502.15±1255.053275.81±1110.17術后6h3824.87±1548.263562.63±1276.99術后12h4511.43±1920.014092.45±1698.83術后18h5189.53±2242.104761.60±1110.17術后24h5672.72±2477.804923.15±2062.03術后48h4046.37±1018.233854.55±1214.73

2.4　術后利尿劑應用前后BNP與液體負荷的變化

BNP峰值異常組病例于術后6～12 h常規應用呋塞米，應用呋塞米前后4 h內平均尿量有顯著性差異(P<0.05)。BNP峰值正常組病例于術后6～12 h亦應用利尿劑，但尿量無明顯增加(P>0.05)。只有BNP≥100 gp/mL病例用速尿有利尿效果，說明BNP能早期迅速反映液體過度負荷; BNP正常組用速尿無利尿效果，說明無液體過度負荷。

3討論

繼發性急性彌漫性腹膜炎患者由于腹腔內感染誘發的全身炎性反應綜合征可導致全身毛細血管擴張，從而誘發多量的液體移位，血管內液體大量滲出至組織間隙而導致有效循環容量不足，尤其是對于起病48h后才入院且出現重癥膿毒癥時，此時快速、足量的液體灌注極為關鍵[6]。如在重癥膿毒癥的最初6h，被認為是液體復蘇的“黃金窗口”，此時，輸液速度可達每小時1500mL，因此重癥膿毒癥時施用早期達標液體治療方案在國內并不普遍，主要是液體負荷過度可致急性肺水腫，故準確判斷液體負荷狀態在圍術期至關重要[7]。

本組病例說明早期達標液體治療6～12h BNP已超過200 pg/mL，的確存在液體過度負荷狀態，因為BNP是心肌細胞所分泌的一種多肽，當心肌細胞受到牽拉時(如心室擴張)則BNP分泌增加[8]。最初國外即以BNP值用于急診室護士鑒別呼吸困難為心源性或肺源性而做出分診時。國外研究發現，多發創傷患者在液體復蘇后血漿BNP升高，而并發肺水腫者BNP顯著高于正常[9]。

本研究發現，繼發性急性彌漫性腹膜炎出現膿毒癥的病例按SCCM指南進行早期達標液體治療方案時液體復蘇過程中BNP可升高，而BNP高于正常者均伴有液體過負荷表現，及時應用利尿劑后4h內平均尿量為(280±55)mL/h，因而，當BNP升高且超過100pg/mL時提示液體過負荷，此時應在穩定生命體征的基礎上相應減慢輸液速度，并應用利尿劑以減輕液體負荷，本研究中9例BNP峰值超過100pg/mL者經上述處理后均無急性肺水腫發生；而BNP變化在正常值范圍內者應用利尿劑后則未觀察到尿量增加現象，因而，BNP升高可作為液體過負荷的預警指標之一。此結論與臨床相關研究結果相似[10]。

本研究發現2組病例的液體正平衡量(即輸入液體與排出液體之差)基本一致并無顯著性差異。即BNP的動態變化與液體正平衡量無顯著相關性。此結論在本科早期相關研究中已經得到證實：BNP的動態變化與患者的年齡性別及伴隨疾病有相關性，而液體正平衡量無關。因此在老年、女性病例臨床上顯著液體過度負荷出現在6～12 h(液體治療)，BNP超過200 pg/mL。

臨床中，繼發性急性彌漫性腹膜炎和重癥胰腺炎病人的液體治療不再是醫師每日作出輸液醫囑，然后由護士機械地執行，而是醫師的醫囑只開出輸入液體種類和初始輸液速度，要求最終要達到的指標是心率下降至100次/min以下，尿量大于50mL/h，血氣分析各項指標正常及患者全身情況好轉，再加上BNP的監測早期達標治療的液體常規為平衡液，因此，輸液重擔實質上是由ICU的護士時刻不斷監測下執行，通過動態監測BNP可最早、及時、準確地發現液體過度負荷狀態，從而在有經驗的護士指導下保證充分、足量液體灌注的同時避免急性肺水腫的危險，該方法簡便可靠，值得臨床重視。

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Nursing intervention of severe abdominal infection patients guided by BNP dynamic monitoring in the course of liquid treatment

YU Yanzi, MING Fang

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheAffiliatedHospitalofJianghan

University,Wuhan,Hubei, 430015)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the liquid load judgment method and nursing strategies in the treatment of severe abdominal infection.MethodsThe difficulties and characteristics of 34 severe abdominal infection patients treated by fluid therapy. Liquid load judgment method and nursing coping methods were explored.The sensitivity of traditional indicators such as heart rate, blood pressure, HCT and B type natriuretic peptide (BNP) were analyzed.ResultsTraditional indicators such as heart rate, blood pressure and HCT was not sensitive to judge the liquid load and BNP dynamic monitoring was more sensitive than the traditional indicators.ConclusionDynamic monitoring of BNP can be used to judge the liquid load state of liquid in the treatment of severe abdominal infection, and it has high specificity, which can effectively guide the liquid treatment.

KEYWORDS:severe sepsis; secondary diffuse peritonitis; nursing; B type natriuretic peptide; early goal-directed fluid therapy

通信作者:明芳, E-mail: 1045646390@qq.com

收稿日期:2015-07-15

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-067-03

DOI:10.7619/jcmp.201522022