醫療失效模式與效應分析用于降低術后患者早期下床活動流程執行的缺陷率

丁　瀅, 陳新華, 何杏春, 竇繼云, 王　萍

(東南大學附屬第二醫院 外科, 江蘇 南京, 210003)

醫療失效模式與效應分析用于降低術后患者早期下床活動流程執行的缺陷率

丁瀅, 陳新華, 何杏春, 竇繼云, 王萍

(東南大學附屬第二醫院 外科, 江蘇 南京, 210003)

摘要:目的降低術后患者早期下床活動流程的執行缺陷率，減少術后并發癥，縮短住院時間。方法根據醫療失效模式與效應分析(HFMEA)的方法，成立外科下床動流程改進小組，對腹部術后患者下床活動流程執行缺陷情況進行失效模式及潛在風險原因分析，計算優先風險指數(RPN)；對需優先解決的問題進行措施改進。結果實施HFMEA管理后護理評估不到位，疼痛護理欠規范顯著低于管理前(P<0.05)，83.33%～100%外科護士對實施HFMEA管理持肯定態度。結論運用HFMEA評估及改進流程，可以有效降低患者下床活動的風險，減少術后并發癥的發生。

關鍵詞:術后患者; 醫療失效模式與效應分析; 下床活動; 護理安全

醫療失效模式與效應分析(HFMEA)為前瞻性評估系統流程的方法, 能夠系統評估各項醫療護理程序, 是醫院風險管理的有效工具[1-2]。術后早期下床活動是加速康復外科理念中很重要的環節[3]，利于患者胃腸功能恢復，促進患者早日排氣及術后康復[4]，可有效防止肺部感染、腸粘連、深靜脈血栓的發生。本科一個普外科病房，長期以來由于對下床活動流程缺乏規范的管理，加之醫護團隊溝通不到位，下床活動流程往往無法執行下去，因此落實及完善流程的執行迫在眉睫。2014年7—9月，通過應用HFMEA評估并改進流程，建立了醫護共識的下床活動流程規范，加強外科護士的培訓與考核，提高了患者下床活動流程的執行，有效地預防了術后并發癥的發生，縮短了住院時間，現報告如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

本科有護理人員18人，均為女性，年齡為23～52歲，平均32歲，學歷：研究生在讀2名，本科6名，大專10名；職稱：副主任護師1名，主管護師2人，護師6人，護士9人；工作年限：10年以上4人，5～10年4人，1～5年10人。

1.2　管理方法

1.2.1組建HFMEA項目的管理團隊：2014年6月成立外科下床活動流程改進小組，由科主任、護士長、3名骨干醫師、1位護理督導、4位骨干護士共10名成員組成。項目組成員接受HFMEA的系統培訓，運用HFMEA分析步驟，評估2014年4—6月收治的50名脾切除術后患者下床活動流程執行的風險因素，制定改進措施，并進行質量持續性改進。評價指標按嚴重度(S)，出現頻度(O)，不易監測度(D)進行等級描述。

1.2.2分析下床活動流程執行缺陷的原因：小組成員對下床活動流程執行缺陷的原因進行分析，主要原因：醫護對下床活動流程的執行重視程度不夠(鮮聞患者下床安全導致的護理糾紛)；在患者下床活動宣教不到位；護士未能進行正確系統的評估；患者因疼痛、恐懼心理懼怕下床；護士自身對下床活動流程模糊。

1.2.3計算優先風險指數(RPN)：召集小組成員，針對流程中的每一個步驟列出所有可能的失效模式，然后針對每個失效模式，找出所有可能出現的失效原因、導致的結果，再由小組成員共同確定外科下床活動流程執行缺陷風險指數(RPN)，RPN=S×O×D，即嚴重程度(S)、發生頻度(O)和失效檢驗難度(D)，S、O、D的等級均為1～10分，1分表示“非常不可能發生”，10分表示“非常可能發生”。最后根據RPN值的大小判斷改進的緩急[5]。小組10名成員各自獨立完成評分，取10個分數的平均值。找出RPN中排列前4位的失效模式作為優先考慮改善。前4位的失效模式分別為：評估標準不統一、疼痛護理欠規范、患者恐懼心理、護士自身對下床活動流程模糊。

1.2.4改進措施: ① 制定下床評估流程及評估標準：在早期下床執行缺陷率的調查中普遍存在護理人員對下床護理評估流程及評估項目未量化不清楚，故本科在參考眾多文獻的基礎上制定了評估表，對腹部患者術后第1、2、3天能否下床評估量化。評估分為：病情，與醫生溝通是否能下床；生命體征：血壓是否控制在正常范圍；疼痛評分：根據術后患者疼痛(Prince-henry評分[6])≤3分；引流安全性：管道固定是否妥當、切口敷料是否脫落；肌力：肌力評分≥3級；心理因素：能否配合、是否有恐懼、害怕疼痛；用藥情況：是否使用易嗜睡藥物；環境：環境是否安全。制定評估流程：對象為術后6 h，意識清醒患者，評估其是否能下床，不能者停止下床；對于符合條件者，妥善安置引流管；抬高床頭30°；指導患者正確按壓切口，護理人員協助其緩慢坐起；協助患者雙腿移動至床邊，靜坐5 min；能耐受者再評估患者能否下地，不能者立即停止下床；護士雙手攙扶在患者腋下，讓患者起身站穩1～3 min, 再次觀察有無不適，無不適再緩慢行走；詳細的護理記錄[7]。本研究將下床活動定義為患者在協助或獨立狀況下步行至少5 m; ② 規范疼痛護理流程：腹部術后切口疼痛是患者可以被感知，帶有情緒化和內心體會的一種痛苦經歷[8]。切口疼痛影響患者早期下床活動，延緩術后康復進展，提示充分鎮痛是早期下床活動的前提[9]。因此規范的疼痛護理流程能有效地促進患者早期下床。制定疼痛護理流程如下：術前教育，護理人員在術前幫助患者了解疼痛基本知識，掌握術后疼痛對康復的影響，并對患者行疼痛治療方法、濫用鎮痛藥物不良后果等進行健康教育，提高對術后疼痛的認識水平和接受度[10]; 術后疼痛評估，對腹部術后患者按Prince-henry評分進行疼痛評估，并按照評估結果對患者個體制定護理干預，可有效控制術后疼痛，降低患者術后下床活動執行缺陷率；鎮痛方法選擇，將患者的疼痛評估匯報醫生，據醫囑使用鎮痛藥物，護理上根據患者自身具體情況，采按摩、取冷、熱敷、調整呼吸、音樂療法、心理干預等，也可綜合運用鎮痛方法緩解患者術后疼痛; ③ 制定統一的距離標志和術后下床活動的協助時間：為了提高醫護人員對下床活動的重視程度，本科根據病房結構，標識患者可活動距離。調整工作流程，通過首次下床評估，和患者溝通好，規定每天下午固定時間由責任護士負責所管床位患者的首次下床活動，并做好記錄，組長及護士長進行監督; ④ 對外科護士進行下床活動流程的培訓，進行監督，檢查，考核，規范外科護士的操作行為[11]。

1.3　評價方法

統計實施HFMEA前(2014年4—6月)和統計實施HFMEA后(2014年7-9月)患者各50例，早期下床活動流程執行的缺陷率，并采取自行設計問卷調查外科護士對實施HFMEA管理的評價，內容包括降低執行缺陷率、建立下床活動評估標準、完善下床活動流程等，由專職人員講解填寫要求，發放問卷18份，均有效回收。

2結果

2.1　HFMEA前后脾切除術后患者下床活動執行缺陷的比較

對下床活動執行缺陷的兩方面實施前后的比較，實施HFMEA管理后護理評估不到位，疼痛護理欠規范顯著低于實施HFMEA管理前(P<0.05)，見表1。

表1　HFMEA前后脾切除術后患者下床活動執行缺陷

與實施前比較，*P<0.05。

2.2　外科護士對實施HFMEA管理的評價

實施HFMEA管理后經過調查, 83.33%～100%外科護士對實施HFMEA管理持肯定態度，見表2。

表2　外科護士對實施HFMEA管理的評價[n(%)]

3討論

美國醫療機構聯合評審委員會(JCAHO)于2001年首先提出，要求每家評審合格的醫院以JCAHO 定期公布的最頻繁發生的警戒事件信息為基礎，每年至少進行1次前瞻性風險評估，并推薦使用醫療失效模式效應分析(HFMEA)作為完成這項任務的工具[12]。HFMEA是一種提供基于數據，持續改進的管理方法，強調的是自我管理，是自身主觀能動性的發揮[13]。

本研究顯示，實施HFMEA管理后護理評估不到位，疼痛護理欠規范顯著低于管理前，83.33%～100%外科護士對實施HFMEA管理持肯定態度，說明運用HFMEA方法進行評估并改進完善下床活動流程，使醫護共同參與患者下床活動，從而降低術后患者早期下床活動流程執行的缺陷率，減少術后并發癥，促進患者早日康復，縮短住院時間。

參考文獻

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Application of the healthcare failure mode and effect analysis system in reducing the defect rate of early ambulation process for postoperative patients

DING Ying, CHEN Xinhua, HE Xingchun, DOU Jiyun, WANG Ping

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheSecondHospitalAffiliatedtoSoutheast

University,Nanjing,Jiangsu, 210003)

ABSTRACT:ObjectiveTo reduce the defect rate of early ambulation process for postoperative patients and postoperative complications, and to shorten hospital stay.MethodsBased on the requirement of healthcare failure mode and effect analysis (HFMEA) system, the early ambulation process team was set up to determine the defect rate of patients with early ambulation process, the failure mode and the causes of potential risks were analyze, and the risk priority number (RPN) was calculated.In this study, some improvement measures were carried out.ResultsAfter application of HFMEA system, the rates of low nursing assessment and non-standard pain nursing were lower than that before HEMEA application (P<0.05).Positive assessment was given by 83.33%～100% surgery nurses for HFMEA management.ConclusionHFMEA to evaluate and improve the early ambulation process can reduce the risk of early ambulation and postoperative complications for postoperative patients.

KEYWORDS:postoperative patients; healthcare failure mode and effect analysis; bed-off activity; nursing safety

通信作者:陳新華, E-mail: chenxinhua1108@163.com

收稿日期:2015-07-15

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-070-03

DOI:10.7619/jcmp.201522023