開腹取石保膽術與膽囊切除術治療急性膽囊炎合并膽結石的臨床效果分析與護理對策

李華麗, 梁　雪, 魏　偉, 肖晨光, 陳道媛, 高麗君

(解放軍第二炮兵總醫院 肝膽外科, 北京, 100088)

開腹取石保膽術與膽囊切除術治療急性膽囊炎合并膽結石的臨床效果分析與護理對策

李華麗, 梁雪, 魏偉, 肖晨光, 陳道媛, 高麗君

(解放軍第二炮兵總醫院 肝膽外科, 北京, 100088)

摘要:目的比較研究開腹取石保膽術與膽囊切除術治療急性膽囊炎合并膽結石的效果與臨床護理對策。方法選取急性膽囊炎合并膽結石患者60例，隨機分為對照組與治療組，對照組予以膽囊切除術治療，治療組予以開腹取石保膽術治療，圍術期均實施針對性護理，對比2組術中進行情況及術后恢復和復發情況。結果治療組術中出血量及手術時間均顯著低于對照組；術后腸鳴音恢復時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組；治療組止痛劑使用率、并發癥率均低于對照組。結論急性膽囊炎合并膽結石臨床開腹取石保膽術治療可縮短用時、減少出血、減輕痛苦、改善預后。圍術期配合細致護理服務可改善臨床預后，促進病情康復。

關鍵詞:開腹取石保膽術; 膽囊切除術; 急性膽囊炎; 膽結石; 療效; 護理

感染、膽囊管堵塞都是引發急性膽囊炎的危險因素，患者通常腹肌強直、右上腹絞痛、胸背部及右肩放射性疼痛，常并發膽結石[1]。開腹取石保膽術與膽囊切除術都是治療急性膽囊炎合并膽結石臨床常見的術式，取石保膽術在腹腔鏡技術的帶動下得到了不斷改良，風險小、療效好。本研究比較了本院2012年5月—2014年8月收治的60例急性膽囊炎合并膽結石患者接受這兩種術式治療的方式與效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2012年5月—2014年8月收治的急性膽囊炎合并膽結石患者共60例。納入標準：病情急性發作；發病時體溫上升，腹痛嚴重，上腹肌強直、反跳痛、壓痛；超聲檢查發現膽囊與腹腔組織粘連，有明顯膽囊水腫現象。患者隨機分為對照組與治療組。對照組30例，男14例，女16例；年齡21～74歲，平均年齡(53.9±3.4)歲；發病時間2～46h，平均發病時間(16.8±2.4) h。治療組30例，男15例，女15例；年齡22～75歲，平均年齡(55.2±3.2)歲；發病時間3～47 h, 平均發病時間(17.3±2.8) h。2組的年齡、性別、發病時間等對比均無統計學差異(P>0.05)。

1.2　手術方法

2組均術前予以持續硬膜外麻醉處理，待患者失去意識、麻醉起效后開始手術。治療組予以取石保膽術，于右側肋緣下部或右上腹直肌處取切口，進入腹腔探查病變部位，明確腹腔大網膜包裹及粘連情況，若發現嚴重粘連、膽囊水腫，將膽囊底部切開并吸取膽汁。查找結石部位，對結石處膽囊徹底沖洗，待膽囊內進入膽汁后，將切口用可吸收線規范全層縫合處理。肝臟下部以負壓球引流72h，引流完畢后將負壓球拔除。對照組接受膽囊切除術，采取與治療組相同的開腹和探查方式，明確腹腔大網膜包裹及粘連情況，若發現嚴重粘連、膽囊水腫，將肝臟與膽囊水腫粘連、包裹大網膜及腹腔組織小心分離開來，將目標區域膽囊逆行、順行切除。術后肝臟下部以負壓球引流72h，引流完畢后將負壓球拔除。2組均在術后使用抗生素防控感染。

1.3　護理方法

1.3.1術前護理: ①心理護理：膽囊切除術相對成熟穩定，大部分患者具有一定的認識。開腹取石保膽術技術是相對于開腹取石保膽術較為新穎，患者多缺乏必要認識，術前需針對患者的心理狀態予以針對性干預，介紹膽囊切除術基礎知識及其與開腹取石保膽術的區別，并介紹兩種術式各自的優劣，詳細介紹手術方法、麻醉方法、術中配合以及術后注意事項，是患者能夠初步認識手術方式，緩解其負性情緒，維持良好的心態接受和配合治療; ②術前準備：2組術前均完善肝腎功能、心電圖、胸X線片、B超以及血常規等檢查。密切監測患者的生命體征，并評估患者的生理健康情況。術前1天予以術區備皮，術前需完善臍部清潔，術前予以留置胃管以及導尿管，指導患者正確掌握深呼吸方法、咳嗽方法以及傷口保護。

1.3.2術后護理: ① 病情觀察：2組術后均予以取去枕平臥位，并使頭部偏向一側，以免嘔吐物嗆咳，維持其呼吸道通暢，并予以低流量持續吸氧6 h。密切監測血壓、心率等生命體征; ② 切口護理：由于開腹手術切口較大，術后應隔日換藥1次，同時加強營養支持，在術后禁食期間予以靜脈營養補充，以促進切口愈合; ③ 飲食護理：保膽取石術組術后當日禁食，次日可予以進流質飲食，并酌情恢復班流質飲食。膽囊切除術組術后根據患者的胃腸道功能恢復情況予以進流質飲食，并緩慢過渡至普食; ④ 離床活動：取石保膽術組術后12h視病情逐漸離床活動，膽囊切除術組術后24 h左右即可鼓勵患者在家屬或者專人監護下離床活動，以促進胃腸道功能的康復。

1.4　觀察指標

記錄并對比2組術中出血量、切口長度及手術用時；術后腸鳴音恢復時間、止痛劑使用率、下床活動時間、住院時間，了解2組患者術后恢復情況。2組患者均術后隨訪3個月，警惕突發上腹疼痛、白細胞水平驟增及發熱等疾病復發現象，發現異常立即接受CT、超聲波檢查，記錄并對比2組術后并發癥發生率。

2結果

2.1　2組患者術中情況比較

2組的切口長度無明顯差異(P>0.05), 治療組的術中出血量少于對照組、手術時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　2組患者術中情況對比分析(±s)

表1　2組患者術中情況對比分析(±s)

組別切口長度/cm術中出血/mL手術時間/min對照組(n=30)4.71±0.8251.24±10.2247.71±5.12治療組(n=30)4.12±0.5335.31±5.84*38.24±8.16*

與對照組比較，*P<0.05。

2.2　2組手術預后比較

治療組術后腸鳴音恢復時間、下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.05); 止痛劑使用率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　2組術后恢復效果對比(±s)　[n(%)]

表2　2組術后恢復效果對比(±s)　[n(%)]

組別腸鳴音恢復/h下床活動/h住院時間/d止痛劑使用對照組(n=30)44.42±6.9343.81±11.139.31±2.1517(56.67)治療組(n=30)21.31±4.86*22.21±5.78*5.22±1.14*8(26.67)*

與對照組比較，*P<0.05。

2.3　2組術后并發癥比較

觀察組無術后出血及切口感染等并發癥，對照組2例術后出血，4例切口感染，并發癥發生率為20.00%，2組比較差異顯著(P<0.05)。

3討論

急性膽囊炎合并膽結石發病率較高，嚴重影響患者的生活質量。膽囊切除術是該病最常用的手術療法，但患者接受膽囊切除術治療后容易復發膽管炎，預后效果不佳、生活質量得不到保障，此種術式的手術用時和術中出血量的控制效果也不理想[2]。膽囊是人體重要消化器官，其中含有濃縮膽汁，是促進消化和維生素的吸收利用、抑制致病菌繁殖、促進腸道蠕動的重要角色[3]。急性膽囊炎合并膽結石患者膽囊功能弱化，若再選擇切除膽囊，很容易引發膽汁反流甚至誘發結腸癌，患者切除膽囊后腹脹、腹瀉等消化不良現象也很多，膽囊切除操作還可能損傷周圍組織，手術預后難以保證[4]。

隨著腹腔鏡技術的發展和運用，保膽取石術得到了優化改良，手術創口更小、痛苦更小、安全性更高，此種術式能避免損傷膽囊組織、保留膽囊結構與正常功能，避免了膽囊切除術后的種種副作用，減輕患者痛苦、改善預后[5]。部分患者在病情急性發作期會伴隨嚴重的膽囊水腫、腹腔粘連，腹腔鏡手術難度和風險都隨之升高，因而此時就需要盡快實施開腹取石保膽術。開腹取石保膽術是近年來急性膽囊炎合并膽結石臨床使用較多的一種術式，此種手術利于維護肝膽系統的完整性和生理功能正常進行，手術操作損傷小、術后恢復快，因而術后結腸癌、膽總管結石等發生率很低[3]。手術全程基本上都在膽囊內進行，患者術中、術后痛苦更小，術后恢復更快、并發癥更少。手術治療還應當注意，以下情況不建議選擇取石保膽術：膽囊管閉塞、膽囊無功能、黃疸史患者、膽囊萎縮者、膽源性胰腺炎、泥沙樣結石者，這些患者應根據病情實際安排其他手術治療[6]。膽囊切除手術對于患者的創傷較大，術后胃腸道功能恢復較為緩慢，術后切口疼痛明顯，且并發癥發生率相對較高，圍術期護理工作量也較大。而保單取石術的創傷相對小，術后胃腸道功能恢復快，切口疼痛輕，能夠早期離床活動。但保單取石術屬于新型術式，患者往往因缺乏必要認知而存在較大的心理壓力[7]。因此，在臨床護理工作中，護理人員應充分熟知兩種舒適的特點，針對性地采取護理干預措施。本研究對比了取石保膽術與膽囊切除術兩種手術方式的效果與護理方法，2組患者均由相同醫療團隊開展手術，術前予以相同的麻醉處理方式，術中使用相同的方式切開和探查，術后引流和抗感染方式也相同，重要的區別在于對照組切除膽囊，而治療組明確結石和粘連、水腫情況后取結石而保留膽囊。2組術中數據統計結果顯示，治療組開腹取石保膽術中出血量少于對照組、手術時間短于對照組(P<0.05)，表明開腹取石保膽術相比膽囊切除術花費時間更短、傷害更小；術后數據顯示，治療組術后腸鳴音恢復用時、下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)，止痛劑使用率、并發癥發生率均低于對照組(P<0.05)，與張國龍等[8]報道相似。提示開腹取石保膽術相比膽囊切除術功能恢復更快、住院時間更短、術后疼痛更小、復發可能性更低。

參考文獻

[1]盧支儀, 張克, 劉從悅, 等. 腹腔鏡膽囊切除術治療老年人結石性急性膽囊炎115例臨床分析[J]. 貴陽醫學院學報, 2010, 35(5): 520.

[2]葉乃春. 老年急性膽囊炎合并膽結石的外科治療策略探討[J].醫學信息, 2014, 27(26): 452.

[3]秦鳳云. 75例結石性急性膽囊炎患者腹腔鏡手術治療分析[J].中外醫療, 2013, 32(36): 39.

[4]龍勝林, 楊華, 顧超, 等. 影響腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的相關危險因素研究[J].重慶醫學, 2015, 44(2): 224.

[5]張方齊. 結石性急性膽囊炎老年患者手術治療分析[J].中國保健營養, 2013, 23(6): 3037.

[6]王鵬, 呂強, 姜偉青, 等. 急性期膽結石腹腔鏡急診手術28例臨床分析[J].醫學信息, 2012, 25(10): 130.

[7]劉英菊, 孟憲強, 楊洵, 等. 腹腔鏡下保膽取石術的圍手術期護理[J].中國實用醫藥, 2012, 7(29): 238.

[8]張國龍. 用開腹取石保膽術與膽囊切除術治療急性膽囊炎合并膽結石的療效對比[J]. 當代醫藥論叢, 2014, 12(20): 280.

Clinical efficacy analysis of open gallbladder stone removal surgery and cholecystectomy for acute cholecystitis combined with gallstones patients its nursing measures

LI Huali, LIANG Xue, WEI Wei, XIAO Chenguang, CHEN Daoyuan, GAO Lijun

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,SecondArtilleryGeneralHospitalofPLA,Beijing, 100088)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the effects and clinical nursing countermeasures of open gallbladder stone removal surgery and cholecystectomy in treatment of acute cholecystitis patients combined with gallstones.MethodsA total of 60 acute cholecystitis patients combined with gallstones were randomly divided into control group and treatment group, the control group was treated with cholecystectomy and the treatment group was carried out open gallbladder stone removal surgery.Perioperative nursing were implemented for both groups, intraoperative condition and postoperative recovery and relapse were compared.ResultsThe operative time and blood loss were significantly lower than that in the control group (P<0.05); Postoperative recovery time of bowel sounds, ambulation time, length of hospital stay were shorter than that in the control group (P<0.05); Analgesic usage and the complication rate in the treatment group were lower than that in the control group (P<0.05).ConclusionAcute cholecystitis with open gallbladder stone removal can shorten clinical treatment time, reduce bleeding, relieve pain, and improve prognosis.Meticulous nursing in perioperation can improve clinical outcomes, and promote disease recovery.

KEYWORDS:open gallbladder stone removal surgery; cholecystectomy; acute cholecystitis; gallstones; efficacy; nursing

通信作者:梁雪, E-mail: lihuali185@126.com

收稿日期:2015-04-30

中圖分類號:R 473.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)22-073-03

DOI:10.7619/jcmp.201522024