微創通道下減壓結合經皮螺釘復位固定治療伴有神經根損傷的胸腰椎骨折

潘　健，高浩然，馬舟涌，羅有福，王　波，錢濟先

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微創通道下減壓結合經皮螺釘復位固定治療伴有神經根損傷的胸腰椎骨折

潘健，高浩然，馬舟涌，羅有福，王波，錢濟先

J Spinal Surg, 2015,13(6)：337-341

隨著脊柱微創技術的發展，經皮椎弓根螺釘固定術已廣泛應用于治療無神經損傷的胸腰椎骨折，但伴有神經損傷癥狀的胸腰椎骨折大多采用傳統的開放手術治療。然而開放手術存在創傷大、出血量多、恢復慢等缺點。微創通道下減壓治療腰椎退行性疾病已多年，具有較好的臨床效果，且有創傷小、恢復快的特點。本課題組將經皮椎弓根螺釘固定術與微創通道下減壓術相結合，治療伴有神經根損傷的胸腰椎骨折，現總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2012年1月～2014年7月，本院采用微創通道下減壓結合經皮螺釘復位內固定術治療伴有神經根損傷的胸腰椎骨折患者30例。其中，男18例，女12例；年齡28～61歲，平均42歲。納入標準：①伴有神經根損傷的胸腰椎骨折；②AO分型[1]為A型；③無脊髓、圓錐或馬尾損傷；④骨折節段為T11～L3；⑤單節段椎體骨折及神經根損傷。排除病理性骨折、骨質疏松性骨折。損傷原因：高處墜落傷8例，車禍13例，重物砸傷5例，摔傷4例。損傷節段：T114例，T129例，L18例，L27例，L32例。骨折AO分型A1型15例，A2型10例，A3型5例。臨床表現：所有患者均有不同程度的腰痛及單/雙側下肢放射痛，腰部活動嚴重受限；受損神經支配區域感覺異常，膝反射或踝反射異常，肌力下降。

1.2手術方法

患者麻醉成功后，取俯臥位，腹部懸空。用C形臂X線機透視定位傷椎及相鄰上下椎體雙側椎弓根部位，記號筆進行標記。常規術區皮膚消毒鋪無菌巾，根據神經根損傷情況行單/雙側椎旁2 cm縱行切口進行減壓，切口長約4 cm(如為單側神經跟損傷可先行健側經皮椎弓根螺釘固定再進行患側減壓及固定)。逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜層，鈍性分離椎旁肌，手指探及小關節突，放入擴張套筒，逐級擴張完成后放置擴張器，固定蛇形臂，連接冷光源，暴露上下椎板及關節突，通道直視下根據神經壓迫情況進行椎間孔或部分椎板減壓，咬除骨折塊及增生骨質，徹底減壓神經根(見圖1)。生理鹽水沖洗。手指探及傷椎進針點(胸椎采用橫突中點水平線與上關節突外緣垂線交點，腰椎采用人字嵴)，穿刺針至椎弓根前緣，透視穿刺針定位滿意后，移除針芯，插入平頭導針，移除穿刺針。沿導針依次放置擴張器保護軟組織。移除擴張器，用空心絲錐沿導針攻絲。擰入空心椎弓根螺釘，透視確認螺絲釘位置滿意后移除導針(見圖2)。同法進行對側減壓及椎弓根螺釘置入。選用合適長度的連接棒，經皮膚切口插入第一顆開口螺釘U形槽底部，并潛行通過其他螺釘尾部，透視確認位置滿意后將定位斷掉，安裝頂絲后部分擰緊，適當撐開復位，再完全擰緊。同法置入另一側連接棒。再次透視見骨折復位良好，內固定物位置滿意后，沖洗傷口，留置負壓吸引裝置，逐層縫合，無菌敷料包扎。

圖1術中建立擴張通道

fig.1Establishment of expansion channel

圖2術中置釘

fig.2Placement of screw

1.3術后處理

去枕平臥6～8 h，常規使用抗生素1～2 d預防感染，地塞米松、營養神經藥物及甘露醇注射液靜脈滴注3～5 d。留置引流管引流24 h，引流量<50 mL后給予撥除。合理膳食，術后1周內床上進行腰背肌、下肢功能鍛煉，1周后佩戴支具下床進行功能鍛煉。

1.4評價方法

拍攝胸腰椎正側位X線片，測量術前、術后3 d及末次隨訪時傷椎前緣高度、后凸Cobb角，評價骨折椎體復位情況。采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分(29分)[2]評價手術前后及末次隨訪患者的神經功能。

1.5統計學處理

2結果

所有患者手術均順利完成，20例患者行單側減壓，10例行雙側減壓，無明顯手術并發癥。隨訪12～42個月，平均27個月。腰部疼痛癥狀及下肢神經功能顯著緩解。術后正側位X線片示所有患者后凸畸形全部矯正，螺釘位置滿意。手術前后的傷椎前緣高度、Cobb角及JOA評分差異均具有統計學意義(P<0.05)，具體見表1。末次隨訪時X線片示傷椎高度及Cobb角度無明顯丟失，傷椎前緣高度及Cobb角丟失率分別為(1.0±1.1)%、(0.9±1.2)%，所有患者無螺釘錯位及斷釘。典型病例影像學資料見圖3。

表1術前、術后3 d及末次隨訪時各測量指標

Tab.1Index of pre-operation, postoperative 3 d and final follow-up

項目Item術前Pre-operation術后3dPostoperative3d末次隨訪Finalfollow-up傷椎前緣相對高度/(%)Relativeheightofanteriorborder/(%)63.8±6.488.7±2.5*87.8±2.7*Cobb角/(°)Cobbsangle/(°)22.6±3.73.6±0.9*3.7±1.1*JOA評分JOAscore13.1±1.822.9±2.2*25.4±2.5*

注：*與術前相比，P<0.05

Nate：*Compared with pre-operation，P<0.05

a,b：術前正側位X線片示L1椎體壓縮性骨折，脊柱明顯后凸畸形c：術前CT示骨折塊椎管內占位d：術前腰椎MRI示骨折輕度累積脊髓e,f：術后CT示椎板充分減壓g,h：術后1年正側位X線片示傷椎高度及Cobb角度無明顯丟失，內固定物位置良好

a,b：Preoperative anteroposterior and lateral roentgenographs show L1compression fracture and kyphosisc：Preoperative CT shows spinal canal massd：Preoperative MRI shows fracture and mild compression of spinal corde,f：Postoperative CT show decompression completelyg,h：Postoperative 1 year anteroposterior and lateral roentgenographs show body height and kyphosis lost few, and pedicle screw positions were satisfactory

圖3典型病例影像學資料

fig.3Radiologic data of typical case

3討論

3.1微創手術的意義

治療有神經損傷的胸腰椎骨折，傳統手術方法出血量多，術后功能恢復不良。而且后柱的穩定性遭到破壞，腰椎不穩的發生率大幅增加。此外，肌肉缺血再灌注、失神經支配、關節突關節損傷會導致鄰近節段椎管狹窄，患者不得不再次手術[3]。隨著現代醫學的發展，人們越來越注重手術操作當中的微創性，因為這影響著患者的預后和生活質量。

經皮椎弓根螺釘固定已被證實是安全有效的手術方式，Phan等[4]對比開放手術與經皮椎弓根螺釘固定術，經皮組的手術時間和住院時間比開放組要短，感染率也較低，術后VAS評分和Cobb角無差異。另外，微創內固定很少發生內固定器錯位或斷釘，并且能夠減少鄰近節段椎管狹窄的發生，更好地維護脊柱健康，提高預后療效，降低再次手術的風險[5-6]。本組所有患者的傷椎前緣相對高度與Cobb角較術前均顯著改善,差異具有統計學意義(P<0.05)，末次隨訪X線片提示內固定器位置良好，說明該術式在椎體復位及畸形矯正方面有著良好的效果。

2003年Foley等[7]首次對微創通道下椎間孔神經根減壓進行了報道。首先，鈍性分離多裂肌和骶棘肌間隙，保留了多裂肌的功能，患者術后腰部疼痛癥狀較輕；其次，該手術具有切口小，出血量少，對脊柱穩定結構破壞小等特點，能夠避免腰椎手術失敗。大量臨床回顧研究證實了微創手術具有與開放手術相同的臨床效果，且微創手術費用低、住院時間短，患者更愿意接受[8-10]。本組病例中20例患者進行單側減壓，10例患者進行雙側減壓，效果明顯，術后的JOA評分顯著提高，術前與術后差異具有統計學意義(P<0.05)。綜上，胸腰椎骨折引起的神經根損傷癥狀，微創通道下減壓療效滿意。

3.2是否進行傷椎置釘及植骨融合

跨傷椎的經皮螺釘固定遠期傷椎椎體前緣高度丟失均較多。為了解決這一問題，本課題組決定采用經傷椎的6釘固定。傷椎置入螺釘后，可起到應力分散的作用，使整個釘棒系統的穩定性增加，承載力更強；且避免了4釘固定時對椎間盤牽拉而導致傷椎恢復不良的缺點。經過12～42個月的隨訪，傷椎前緣相對高度與Cobb角平均丟失率約為1%。說明經傷椎的6釘固定能夠很好地進行骨折復位，并且遠期效果良好。相關文獻報道傷椎置釘能夠更好地矯正脊柱畸形，并且增強脊柱的穩定性，長期保持良好的傷椎椎體高度[11-12]，與本研究得出結論相符。然而傷椎置釘具有選擇性，對于傷椎存在椎弓斷裂或伴有骨質疏松的病例要慎重選擇。

本組病例AO骨折分型均為A型，且所有骨折均無明顯前柱變形及失穩，故未進行傷椎椎體內植骨。有研究認為此類骨折可行關節突植骨或微創下椎弓根植骨[13-14]，使脊柱的穩定性大幅提高。但是并無證據證明患者的遠期功能恢復情況具有優勢。而對于無椎間盤損傷且前柱相對穩定的骨折進行椎間融合勢必會增加創傷，影響患者的功能恢復。而且原有解剖結構的保留亦能夠減少患者脊柱運動功能的丟失。本組所有患者末次隨訪傷椎前緣相對高度與Cobb角丟失并不明顯。總之，對于AO分型A型的患者是否進行植骨融合目前尚存在許多爭議，還需大樣本的臨床隨機對照研究進行證實。

3.3手術適應證的把握

微創手術需要嚴格把握手術適應證。醫生在此方面要有豐富的臨床經驗，否則非但達不到微創的目的，反而增加了創傷及手術難度。胸腰椎損傷分型及評分系統(thoracolumbar injury classification and severity score, TLICS)作為客觀指標能夠很好地指導胸腰椎骨折的治療，并且對伴有神經根損害的胸腰椎骨折也具有較高的敏感性和特異性[15]。根據該系統建議，TLICS評分≥5分者考慮手術治療，≤3分者考慮非手術治療，對于4分者可根據具體情況選擇手術或非手術治療。本術式用于治療伴有神經根損傷的AO分型A型骨折，所以TLICS評分3～5分者為適應證。減壓的指標根據神經根損傷情況來判定，術前JOA評分>24分者可不減壓，給予營養神經、康復治療，神經功能一般能夠恢復。

結合文獻報道[16-19]和臨床經驗，本研究認為現階段本術式的手術適應證為單節段神經根損傷的A型(AO分型)胸腰椎骨折患者，TLICS評分3～5分。手術禁忌證為有嚴重脊髓、圓錐及馬尾損傷者；骨折類型為B型及C型(AO分型)者；多節段骨折者；嚴重骨質疏松者；存在重要臟器功能障礙，不能耐受手術者。

綜上所述，微創通道下減壓結合經皮椎弓根螺釘復位內固定術可應用于治療伴有神經根損傷的胸腰椎骨折患者，臨床療效滿意，安全可靠。且有創傷小、并發癥少、恢復快等優點，具有一定的臨床應用價值。然而經皮椎弓根螺釘固定在透視輔助下完成，置釘的準確率與醫生的水平和經驗相關。近年來導板等輔助脊柱置釘技術飛速發展，置釘的準確率也不斷提高[18]，很有可能成為脊柱外科手術的發展方向。

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(本文編輯張建芬)

·臨床研究·

【摘要】目的探討在微創通道下減壓結合經皮椎弓根螺釘復位內固定治療伴有神經根損傷的胸腰椎骨折的可行性及療效。方法2012年1月～2014年7月本院收治不同節段胸腰椎骨折伴有神經根損傷患者30例，采用微創通道下神經根減壓結合經皮螺釘復位內固定治療。其中男18例，女12例；年齡28～61歲，平均42歲。骨折節段及神經根損傷節段為T11～L3，均為單節段神經根不完全損傷，無脊髓、圓錐或馬尾損傷。測量術前、術后及末次隨訪時傷椎前緣相對高度及Cobb角，評價骨折椎體復位情況。采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)評分(29分)評價術前、術后及末次隨訪時患者的神經功能。結果所有患者均手術順利，無明顯手術并發癥。隨訪12～42個月，平均27個月。術后X線片提示螺釘位置滿意。末次隨訪X線片提示所有螺釘無錯位且無斷釘。術后及末次隨訪時的傷椎前緣相對高度、Cobb角、JOA評分與術前相比，差異均具有統計學意義(P<0.05)。結論微創通道下減壓結合經皮螺釘復位內固定術治療伴有神經根損傷的胸腰椎骨折臨床效果滿意，且創傷小、恢復快、并發癥少，安全可靠。

【關鍵詞】胸椎； 腰椎； 脊柱骨折； 內固定器； 減壓術，外科； 外科手術，微創性

Minimally invasive decompression and fixation with percutaneous pedicle screw for thoracolumbar fracture with nerve root injuryPANJian，GAOHao-ran，MAZhou-yong，LUOYou-fu，WANGBo，QIANJi-xian.DepartmentofOrthopaedics,TangduHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Shaanxi710038,Xi’an，China

【Abstract】objectiveTo evaluate the feasibility and efficacy of minimally invasive decompression and fixation with percutaneous pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fracture with nerve root injury. MethodsFrom January 2012 to July 2014， 30 patients of thoracolumbar fracture with nerve root injury were treated with minimally invasive decompression and fixation with percutaneous pedicle screw.The 30 patients (18 males and 12 females), ages ranged from 28 to 61 (mean 42 years old). Fracture segments were T11-L3. All the cases suffered from single segment incomplete nerve root injury, without injury of spinal cord, cone and cauda equina. The mean follow-up period was 20 months. The relative height of anterior border and Cobb’s angle were recorded to evaluate vertebrae reposition condition. Japanese Orthopedic Association (JOA) scores were recorded at pre-operation, post-operation and final follow-up to evaluate neurological function recovery condition. ResultsAll the patients underwent surgery successfully, and no obvious complications were observed. The follow-up time ranged 12-42 months, mean 27 months. The postoperative roentgenographs suggested that all pedicle screw positions were satisfactory. The roentgenographs at final follow-up did not suggest any pedicle screw malpositioning or breakage. Compared with those of the pre-operation, the postoperative relative height of anterior border, Cobb’s angle and JOA score were significantly improved; the differences had statistical significance(P<0.05). ConclusionMinimally invasive decompression and fixation with percutaneous pedicle screw in the treatment of thoracolumbar fracture with nerve root injury has satisfactory effectiveness. And it has the advantages of minimal trauma, quick recovery, less complications, safeness and reliableness.

【Key words】Thoracic vertebrae； Lumbar vertebrae； Spinal fractures； Internal fixators； Decompression, Surgical； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-25)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.005

【中圖分類號】R 683.2

【文獻標志碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0337-05

通信作者：錢濟先pasmiss2012@163.com

作者簡介：作者單位：710038西安，第四軍醫大學唐都醫院骨科