自制環鋸椎間孔一次成形技術在經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術中的臨床價值

楊晉才，海　涌，關　立，周立金，潘愛星，張揚璞

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自制環鋸椎間孔一次成形技術在經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術中的臨床價值

楊晉才，海涌，關立，周立金，潘愛星，張揚璞

作者單位：100020北京，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院骨科

J Spinal Surg, 2015,13(6)：351-355

經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)已經成為治療腰椎椎間盤突出癥的首選方法，并得到廣泛認可[1-5]。在臨床工作中，本研究組應用經椎間孔內窺鏡脊柱系統(transforaminal endoscopic spine system， TESSYS)時發現逐級環鋸對上關節突的切除幾乎很少，達不到理想的椎間孔成形效果，給手術帶來不便。本研究組遂在TESSYS環鋸的基礎上進行改進，自行設計環鋸實現椎間孔一次成形，取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

2014年3月～2015年3月因腰椎椎間盤突出癥在本院行PETD治療的患者共77例，其中男43例，女34例；年齡12～73歲，平均40.6歲。椎間盤突出節段：L3/L43例，L4/L550例，L5/S123例，L3/L4/L5雙節段椎間盤突出1例；其中向上脫垂型1例，向下脫垂型13例。所有患者均有不同程度的下肢放射性疼痛，其中33例存在明顯腰部疼痛；71例患者直腿抬高試驗陽性,6例直抬腿抬高試驗陰性者做股神經牽拉試驗，其中陽性3例、陰性3例；未見相應節段神經支配的下肢肌力減退。入選標準：①診斷為腰椎椎間盤突出癥；②均有下肢放射痛；③一般情況良好；④非手術治療無效。排除標準：①有開放手術史；②脊柱不穩；③一般情況差，不能配合手術。

1.2手術方法

1.2.1一次性環鋸的設計

設計與TESSYS技術相對應的內徑為5.5 mm、外徑為7.5 mm的環鋸，環鋸的齒間距為1.0 mm、齒高度1.5 mm。該環鋸內徑與TESSYS技術的3級環鋸內徑相同，外徑與4級環鋸外徑相同(見圖1a)。與TESSYS環鋸不同處：①環鋸厚度增加，是TESSYS逐級環鋸的2倍；②環鋸鋸齒增大、增寬且鋒利。另外設計1個環鋸保護套筒，內徑為7.6 mm、外徑為8 mm，當環鋸置入時對組織進行保護。

1.2.2穿刺方法

患者取俯臥或側臥位，術前透視正位標注病變椎間隙，觸摸標記髂嵴邊緣及穿刺點。體表穿刺點的選擇：①按照TESSYS技術，在病變椎間隙水平，后正中線旁開約12 cm為穿刺點。②平面切線法。在病變椎間隙水平做1個水平面，該水平面的1/4(背側)體表為1條弧線，該弧線的中點可作為穿刺點。或者該1/4平面的角平分線與體表的交點為穿刺點。穿刺方向：L3/L4、L4/L5椎間隙為頭側向尾側傾斜，與水平面夾角20°；L5/S1椎間隙穿刺路徑經過髂嵴上緣時，距髂嵴上緣約一橫指；根據椎間盤突出的類型適當調節穿刺方向(見圖1b)。標定穿刺點后消毒鋪無菌巾，0.5%利多卡因局部麻醉。穿刺針由上關節突尖部進入椎管，針尖的位置正、側位均位于上關節突的尖部，穿刺針也可以直接進入椎間盤或停留在椎管內。對于椎間盤的造影可不作為常規使用，根據情況如果進行椎間盤造影，穿刺針或麻醉針直接穿入椎間盤，注入4∶1的碘海醇和亞甲藍混合液1～2 mL進行椎間盤造影。

1.2.3椎間孔一次成形及置管

經穿刺針將導絲插入，沿導絲切開8 mm長的皮膚，將1級擴張管置入椎管內，逐級將2～4級擴張套管置入椎管外并緊貼上關節突，取出4級擴張套管將改良的環鋸在保護套筒的保護下置入，左手把持外套筒，使環鋸向背側緊貼上關節突，環鋸進行椎間孔一次成形(見圖1c,d)。這時環鋸會鋸到上關節突，在充分與患者溝通的情況下緩慢旋轉環鋸，這時會有鋸到骨和韌帶的感覺，繼續向前有突破感，透視環鋸到達該節段椎弓根內側緣連線后退出環鋸。再次送4級擴張套管進入，將工作套筒沿4級擴張套管置入椎管內，透視確認位置良好，安放內窺鏡進行椎間盤的摘除。術中透視影像見圖2。

a：1為工作通道，2為環鋸保護套筒，3為自制環鋸b：設計穿刺目標點的體表標記為手術椎間隙中線旁開1 cmc：導絲和擴張套筒置入d：自制環鋸在環鋸保護套筒內置入進行椎間孔一次成形

a：1 is work tube, 2 is protective tube of trepan， 3 is self-designed trepanb：Puncture target is located in point 1 cm away from midline on surgical intervertebral levelc：Place guide wire and expand tubed：Perform foraminoplasty by self-designed trepan under protection of protective tube

圖1術前準備

fig.1Preoperative preparation

a：自制環鋸在保護套筒的保護下接觸到上關節突b：自制環鋸在保護套筒的保護下磨削上關節突，完成關節突一次成形c,d：完成椎間孔成形后置入工作套筒

a：Self-designed trepan touches superior articular process under protection of protective tubeb：Self-designed trepan grinds superior articular process under protection of protective tube, and foraminoplasty is performedc,d：Work tube is placed after foraminoplasty performed.

圖2術中影像

fig.2Intra-operation view

1.2.4鏡下處理

同傳統脊柱內窺鏡一樣，在內窺鏡監視下使用專用髓核鉗及髓核剪刀切除椎間盤。先由椎管向椎間盤方向切除，如果是包容型椎間盤突出可用射頻破壞纖維環，盡可能切除椎間盤，再向頭側或尾側探查，最后切除椎管內突出的或者游離的髓核組織，并探查神經根是否完全松解。側臥位手術時，術中可行直腿抬高試驗，同時可看到神經根的滑動。

1.3術后處理

術后立即做直腿抬高試驗，當時可以下床，當天或者術后1 d出院。術中使用抗生素1次，術后服用神經營養藥物，可應用非甾體類止痛藥物，但不作為常規選擇。

1.4療效評價

手術前后采用腰痛和腿痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分[6]，Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)[7]以及MacNab標準[8]評價患者臨床療效。

1.5統計學處理

應用SPSS 18.0軟件，對手術前后腰痛和腿痛VAS評分及ODI進行配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術情況

所有手術順利完成，手術時間50～150 min，平均83 min；出血量10～50 mL，平均30 mL。所有病例完成椎間孔一次成形，術中減壓后直視下未探及行走神經根7例，但是可以見到硬膜外脂肪，并有波動，神經探子探及到后縱韌帶前方確認減壓徹底；見到減壓后的行走神經根70例，其中因關節突成形不滿意3例，經鏡下動力磨鉆再次做關節突磨削后直視到神經根徹底減壓。11例側臥位手術患者術中做直腿抬高試驗可見行走根明顯的滑動。所有病例術后立即行直腿抬高試驗，均為陰性結果。76例患者術后1 d或手術當天出院；1例患者術后10 h站立后出現下肢小腿外側疼痛癥狀(VAS評分8分)，非甾體止痛藥及平臥1 d不能緩解，急診行MRI檢查發現再突出，患者選擇開放手術行后路椎間盤切除術，術后癥狀完全緩解。在環鋸成形過程中透視1～2次，確認自制環鋸進入椎管。

2.2臨床評估

所有患者隨訪6～24個月，平均9.6個月。患者術前、術后及末次隨訪時腰痛和腿痛VAS評分及ODI變化情況見表1，可見術后各時間點腰痛和腿痛VAS評分及ODI較術前均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。按照MacNab標準，末次隨訪時優74例，良2例，可0例，差1例，優良率為98.7%。無其他手術并發癥發生。

表1術前、術后各時間點VAS評分及ODI

Tab.1Preoperative and postoperative VAS scores and ODIs

項目Item術前Pre-operation術后即刻Post-opreation術后3個月Postopreative3months末次隨訪Finalfollow-up腰痛VAS評分LowbackpainVASscore4.3±2.11.1±1.2*0.9±1.3*0.5±1.1*腿痛VAS評分LegpainVASscore7.3±3.01.2±1.2*0.4±0.4*0.5±0.4*ODI/(%)30.1±6.812.8±4.2*6.2±2.8*5.3±3.1*

注：*與術前相比，P<0.05

Note：* Compared with pre-operation,P<0.05

3討論

3.1椎間孔成形術在PETD中的必要性與臨床意義

近年來，腰椎椎間盤突出癥的微創治療方法日臻完善[9-10]，通過脊柱內窺鏡可以完成幾乎所有類型的腰椎椎間盤突出癥的治療。隨著微創脊柱外科技術的迅速發展，脊柱內窺鏡技術的適應證已覆蓋“重度腰椎椎間盤突出”和“特殊類型”的椎間盤突出[11-12]，如極外側型、游離脫出型、椎間孔型、中央巨大型等，手術范圍也從常見的L4/L5、L5/S1向L3/L4、L2/L3甚至L1/L2等少見病例擴展。行PETD過程中影響穿刺置管的主要因素是椎間孔的大小與較小特征，從側位X線片上觀察椎間孔呈耳狀，上寬下窄[13]；從L1/L2到L5/S1椎間孔的大小形態呈由大到小的倒三角形，即L5/S1的椎間孔最小。椎間盤的正后側對應下位椎體的上關節突，上關節突與椎體椎間盤之間距離較小，不能完全容納7.5 mm直徑的工作通道。所以對上關節突進行磨削完成椎間孔的擴大成形才可以順利將工作通道放置于椎間盤突出或脫出的位置。

目前成熟應用于臨床的PETD有2種，一種是1999年Yeung發明的Yeung脊柱內窺鏡系統(Yeung endoscopic spine system, YESS)，另一種是2006年Hoogland在YESS技術的基礎上發明的TESSYS[14]。YESS技術得到完善的重要標志：①術中椎間盤造影術；②椎間盤熱凝成形術；③鏡下磨鉆、環鋸、激光等進行椎間孔成形術。YESS技術的核心是穿刺或從工作通道進入安全三角區，通過安全三角進入椎間盤，椎間盤減壓之后再進入椎管切除脫出的髓核組織。對于脫出到椎管內的椎間盤組織處理上有困難的病例，可以在鏡下進行上關節突的部分切除而完成椎間孔的成形，椎間孔的擴大成形使得工作通道可移動和到達椎管的范圍擴大，完成各種游離脫出的髓核組織的清除。TESSYS與YESS不同的是在穿刺過程中使用分級環鋸進行椎間孔的成形。TESSYS穿刺不是通過安全三角區進入椎間盤,而是直接進入椎管內到達突出或脫出的髓核組織部位，進行髓核摘除和神經根的松解。2種技術共同之處是使用不同的方法都需進行椎間孔擴大成形，可見椎間孔擴大成形對于順利完成PETD具有非常重要的臨床意義。

3.2自制環鋸進行椎間孔一次成形的優點

目前臨床進行椎間孔成形的方法主要有YESS的鏡下動力系統(鏡下磨鉆)和TESSYS的逐級環鋸。鏡下磨鉆的優勢在于椎間孔成形可視化，可根據椎間盤突出的位置、類型和脫出的移位距離選擇椎間孔成形的位置和程度；但其缺點是鏡下動力系統價格貴，普及率低。TESSYS中椎間孔成形的逐級環鋸無需配備更多的設備，方法簡單，價格低廉，在國內臨床應用非常普及；但該套環鋸是為一次性使用設計的，反復用環鋸很快變鈍，而且該環鋸設計厚度<1 mm，因此在實際操作中環鋸很容易沿導棒和上關節突之間的縫隙進入，不能真正實現對關節突的磨削，即不能更好地完成椎間成形，給手術帶來很多不便。

椎間孔一次成形的優點：①術中透視次數少。由于逐級環鋸進行椎間孔成形時需要分4次進行，環鋸每次進入椎管內時均需1或2次透視；而自制環鋸一次成形只需要透視1或2次。②使手術操作簡單化。常規采用TESSYS需要進行4次環鋸逐級對椎間孔進行成形，且每次更換導棒，手術復雜；一次成形技術使手術操作簡化，縮短了手術時間。③椎間孔成形效果好。本研究對比了椎間孔一次成形與傳統逐級成形的鏡下椎間孔形態，發現椎間孔一次成形的效果更好，可看到神經根的病例達90.9%(70/77)。④椎間孔一次成形安全性高。自制環鋸厚度2 mm，且鋸齒較大，操作時緩慢用力既可以鋸到上關節突的骨質，避免造成神經根的損害。⑤自制環鋸可反復使用，高溫消毒可降低交叉感染概率。

3.3潛在風險與并發癥及注意事項

椎間孔一次成形技術潛在的風險是手術穿刺過程中硬膜及神經根的損傷，但對于特殊類型的椎間盤突出(如脫出型)，其更有優勢。本組病例中14例脫出型椎間盤突出癥患者，均為椎間孔一次成形完成手術。既往文獻報道的脊柱內窺鏡技術相關并發癥包括神經損傷、硬脊膜撕裂、血腫、感染、臟器損傷和減壓不徹底[14]。本組患者并未因自制環鋸進行椎間孔一次成形而出現硬膜、神經及周圍臟器損傷等并發癥。椎間孔一次成形可以使環鋸更靠近背側而遠離出口神經根，可避免神經根損傷的發生。對于被壓迫的行走根只要環鋸對上關節突緩慢切割就不會造成神經根損傷。本組有3例患者在椎間孔一次成形過程中出現出口神經根刺激現象，當即改變方向后神經根刺激消失，順利完成手術。當然，本組未觀察到明顯并發癥發生也可能與病例數相對較少有關。

另外，使用自制環鋸進行椎間孔一次成形還需注意：①嚴格遵循YESS或TESSYS的穿刺原則；②1級導棒進入椎管內，2、3級導棒在椎管外觸及上關節突，使自制環鋸可以鋸到關節突的骨質；③需緩慢用力，不宜快速旋轉環鋸，不宜過分用力推進環鋸。

總之，使用自制環鋸行椎間孔一次成形可獲得滿意的臨床效果，且具有操作簡單、安全性高、并發癥少、手術時間短等優點，值得臨床推廣應用。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)

·臨床研究·

【摘要】目的探討自制椎間孔成形環鋸行椎間孔一次成形在經椎間孔入路經皮內窺鏡下椎間盤切除術(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)中的臨床應用價值。方法2014年3月～2015年3月，在PETD中應用自制環鋸行椎間孔一次成形治療77例腰椎椎間盤突出癥患者。分析總結自制環鋸椎間孔一次成形的技術特點，統計手術時間、術中出血量及術后并發癥情況。利用術前、術后1 d、術后3個月及末次隨訪時患者腰痛和腿痛視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index, ODI)以及MacNab標準評價患者臨床療效。結果所有患者手術順利。平均手術時間83 min，術中平均出血量30 mL。無硬膜撕裂、神經損傷、出血、感染等并發癥。隨訪6～24個月，平均9.6個月。腰痛VAS評分術前(4.3±2.1)分，末次隨訪時為(0.5±1.1)分；腿痛VAS評分術前(7.3±3.0)分，末次隨訪時為(0.5±0.4)分;末次隨訪均較術前有顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。ODI術前為(30.1±6.8)%，末次隨訪時為(5.3±3.1)%，末次隨訪較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)。MacNab標準療效評價，優74例，良2例，可0例，差1例，優良率為98.7%。結論PETD治療腰椎椎間盤突出癥采用自制環鋸進行椎間孔一次成形，具有操作簡單、安全性高、并發癥少、臨床效果好等優點，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】腰椎； 椎間盤移位； 內窺鏡檢查； 椎間盤切除術,經皮； 外科手術，微創性

Clinical value of foraminoplasty by self-designed trepan in percutaneous endoscopic transforaminal discectomy for lumbar disc herniationYANGJin-cai,HAIYong,GUANLi,ZHOULi-jin,PANAi-xing,ZHANGYang-pu.DepartmentofOrthopaedics,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical value of foraminoplasty by the self-designed trepan in the percutaneous endoscopic transforaminal discectomy (PETD) for lumbar disc herniation. MethodsFrom March 2014 to March 2015, a total of 77 lumbar disc herniation cases were treated with PETD applying the self-designed trepan. The technical features of the foraminoplasty was analyzed. The operation time, blood loss during operation and the complications were recorded. Meanwhile, the leg and low back pain visual analogue scale(VAS) scores, Oswestry disability index(ODI) and MacNab criteria were assessed before operation, 1 d and 3 months post-operation and at the final follow-up. ResultsAll the patients went through the surgery successfully. The mean operation time was 83 min. The mean blood loss was 30 mL. No complication was encountered at post-operation. The follow-up time ranged 6-24 months (mean 9.6 months). The low back pain VAS score of pre-operation was 4.3±2.1, and decreased to 0.5±1.1 at the final follow-up; the difference was statistically significant(P<0.05). The leg pain VAS score of pre-operation was 7.3±3.0, and decreased to 0.5±0.4 at the final follow-up; the difference was statistically significant(P<0.05). The ODI of pre-operation was (30.1±6.8)%, and decreased to (5.3±3.1)% at the final follow-up; the difference was statistically significant(P<0.05). Accroding to MacNab criteria, excellent in 74 cases, good in 2 cases and poor in 1 case. The excellent and good rate was 98.7%. ConclusionIt is safe and effective to apply the self-designed trepan in PETD for lumbar disc herniation. It has the advantages of simple operation, high safety, less complications and good clinical effect. It worthes clinical promoting.

【Key words】Lumbar vertebrae; Intervertebral disc displacement； Endoscopy； Diskectomy, percutaneous； Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.008

【中圖分類號】R 683.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0351-05

作者簡介：楊晉才(1965—),碩士，主任醫師