經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)改良胸膝臥位與常規(guī)俯臥位對L5/S1椎間孔高度及穿刺時間的影響

任大江，杜　培，張思萌，文天林，張志成，李　放

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經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)改良胸膝臥位與常規(guī)俯臥位對L5/S1椎間孔高度及穿刺時間的影響

任大江，杜培，張思萌，文天林，張志成，李放

J Spinal Surg, 2015,13(6)：356-359

經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)是脊柱微創(chuàng)手術(shù)中的一種，因具有微創(chuàng)、肌肉損傷小、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點，得到了脊柱外科醫(yī)生的認可并在臨床廣泛應(yīng)用[1]。理論上講，PETD可以處理包括L5/S1在內(nèi)的所有節(jié)段的椎間盤突出，但實際上，由于該節(jié)段存在高髂骨、椎間孔狹窄、橫突和骶骨翼肥大等多種特殊的解剖學(xué)特點，導(dǎo)致實際穿刺較為困難[2]。術(shù)中體位的變化對椎間孔高度及髂骨與椎間孔的關(guān)系具有一定的影響。目前臨床最常見的手術(shù)體位是俯臥位，但常規(guī)俯臥位下容易加大腰椎前凸，造成椎間孔狹窄影響手術(shù)操作，且術(shù)前存在強迫體位的患者無法耐受。本研究通過測量改良胸膝臥位與常規(guī)俯臥位下患者影像學(xué)資料來明確L5/S1椎間孔高度變化,并對比2種不同體位下L5/S1節(jié)段的穿刺時間。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析本院2014年5月～2015年5月采用改良胸膝臥位及2013年6月～2014年4月采用常規(guī)俯臥位行PETD治療的L5/S1椎間盤突出患者資料各30例。改良胸膝臥位：男23例，女7例；年齡16～41歲，平均31.7歲；病程2個月～24年，平均92個月。常規(guī)俯臥位：男19例，女11例；年齡17～35歲，平均25.6歲；病程6周～7年，平均37個月。記錄2種體位下穿刺所用時間(從皮膚利多卡因浸潤麻醉開始至完成椎間孔鏡通道放置為止)及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。2名術(shù)者在本研究病例入組前均已具有>100例的行PETD經(jīng)驗。

納入標準：所有患者均通過術(shù)前MRI、臨床癥狀及體征評估明確診斷為L5/S1椎間盤突出癥；突出類型均為椎管內(nèi)突出。排除標準：腰椎不穩(wěn)；曾有腰部手術(shù)史；存在腰骶部移行椎；強直性脊柱炎及其他類型脊柱畸形。

1.2椎間孔高度影像學(xué)測量

在2種體位側(cè)位X線片上分別畫出L5椎弓根下緣及S1上關(guān)節(jié)突尖部，沿L5椎弓根下緣畫1條切線，經(jīng)過S1上關(guān)節(jié)突尖部畫L5椎弓根下緣切線的平行線，測量2條平行線間的垂直距離(見圖1)。椎間孔開大率(%)=(改良胸膝臥位高度-常規(guī)俯臥位高度)/常規(guī)俯臥位高度×100%。

1.3不同體位下影像學(xué)測量

患者常規(guī)俯臥于手術(shù)床，雙側(cè)上肢外展上舉放置于支臂板上，雙側(cè)腋下放置腋墊，圓柱形體位墊墊高軀干部兩側(cè)，使腹部懸空。側(cè)位投照時，通過調(diào)整球管傾斜角度，使L5椎體上下終板均平行，記錄球管傾斜角度。測量接受球管與患者腰骶部垂直距離，保證在不同體位下投照放大率相同。

改良胸膝臥位下，調(diào)整手術(shù)床使患者呈半跪姿，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲45°、膝關(guān)節(jié)屈曲30°，雙側(cè)髖部使用可透視擋板避免患者體位歪斜，腳部放置體位墊，使腳趾離開床面，避免卡壓。胸部、髂前上棘與手術(shù)床自然接觸，雙側(cè)上肢外展上舉放置于支臂板上，雙側(cè)腋下放置腋墊，此時可見腰部呈前凸。圓柱形體位墊墊高軀干部兩側(cè)，使腹部懸空。于雙側(cè)圓柱形體位墊下方、患者髂前上棘水平放置高度為8 cm的胸墊，使患者腰骶部呈屈曲位(見圖2)。按常規(guī)俯臥位的投照距離及球管傾斜角度再次透視記錄圖像并測量。采用德國西門子ARCADIS Orbic移動式床邊透視設(shè)備記錄患者腰骶部正側(cè)位影像。

a：L5椎弓根下緣切線b：椎間孔高度c：經(jīng)過S1上關(guān)節(jié)突尖部做a線的平行線d：L5椎弓根下緣e：S1上關(guān)節(jié)突f：穿刺路徑

a: Tangent line of L5pedicle inferior marginb: Foramen heightc: Parallel line crossing superior facet of S1to line ad: L5pedicle inferior margine: Superior facet of S1f: Puncture trajectory

圖1椎間孔高度測量

fig.1Foramen height measurement

圖2改良胸膝臥位示意圖

fig.2Schematic diagram of modified knee-chest position

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，對手術(shù)穿刺時間及不同體位下椎間孔高度的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

所有患者均在局部麻醉下順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)后椎間隙感染、硬膜囊撕裂、腹腔臟器損傷。常規(guī)俯臥位患者中術(shù)后出現(xiàn)小腿外側(cè)痛覺過敏1例，考慮為術(shù)后感覺遲鈍，給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、小劑量激素治療，出院后3周癥狀消失。常規(guī)俯臥位穿刺時間(42.4±8.2) min,椎間孔高度(7.49±0.69) mm;改良胸膝臥位穿刺時間(36.2±7.1) min,椎間孔高度(11.76±1.80) mm；椎間孔開大率57.0%。改良胸膝臥位下穿刺時間更短、椎間孔高度更大，與常規(guī)俯臥位相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同體位下椎間孔高度比較見圖3。

圖3不同體位椎間孔高度變化

fig.3Changes of foramen height in different positions.

3討論

PETD是近年發(fā)展起來的脊柱外科微創(chuàng)術(shù)式，其具有辨認清晰、定位精確、微創(chuàng)、療效顯著等優(yōu)點[3]。但即便是對于擁有多年腰椎開放手術(shù)經(jīng)驗的脊柱外科醫(yī)生而言，PETD仍具有陡峭的學(xué)習(xí)曲線。L5/S1節(jié)段其解剖結(jié)構(gòu)不同于腰椎其他節(jié)段，往往存在高髂骨翼、髂骨翼內(nèi)聚、椎間孔小、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)或橫突肥大等因素，造成穿刺路徑的阻擋，增加了手術(shù)的難度和時間[4]。目前大多數(shù)學(xué)者在行PETD時選擇俯臥位，部分國內(nèi)學(xué)者和多數(shù)國外學(xué)者更喜歡采用側(cè)臥位[5]。

側(cè)臥位較俯臥位，由于重力的作用，腸道等腹腔組織向前下方移位，不但增加了手術(shù)的安全區(qū)域，同時也可使腹壓明顯降低，有效地減少術(shù)中出血。不僅如此，側(cè)臥位通過健側(cè)腰部墊高，可以使術(shù)側(cè)的椎間孔開大，便于手術(shù)操作，尤其是在L5/S1節(jié)段[6]。但側(cè)臥位也存在一定的局限性，如因為體位改變造成鏡下圖像旋轉(zhuǎn)，需要對手眼協(xié)調(diào)性和鏡下圖像重新學(xué)習(xí)。同時因為側(cè)臥位時患者體位不固定，透視時進針點及進針方向可能出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致術(shù)中需要反復(fù)定位，增加了手術(shù)時間，降低了患者的耐受度。

俯臥位是國內(nèi)脊柱外科醫(yī)生較常采用的體位。PETD采用局麻，在開展初期患者無法耐受長時間趴臥在弓形架上；而對于一些術(shù)前存在強迫體位的患者而言，俯臥位會加重患肢的疼痛，造成患者無法耐受手術(shù)。國外脊柱外科醫(yī)生在進行腰椎手術(shù)時多采取胸膝臥位[7]。常規(guī)胸膝臥位髖關(guān)節(jié)屈曲多>90°，容易造成術(shù)中下肢血流減慢而出現(xiàn)并發(fā)癥，同時過度屈曲的髖關(guān)節(jié)影響術(shù)中對L5/S1節(jié)段的透視。

本研究改良了胸膝臥位，采用雙側(cè)髖部屈曲45°、膝關(guān)節(jié)屈曲30°，同時髂前上棘處墊高，使腰骶部呈現(xiàn)屈曲狀態(tài)，與常規(guī)俯臥位相比穿刺L5/S1節(jié)段耗時更短。本課題組2名術(shù)者在病例入組前均已有>100例行PETD經(jīng)驗，故學(xué)習(xí)曲線對穿刺時間的影響可以忽略，在此基礎(chǔ)上分析穿刺時間縮短原因。常規(guī)L5/S1穿刺需要旁開脊柱中線12～14 cm，旁開距離比L4/L5節(jié)段大，在此距離進行穿刺，肥大的L5橫突或骶骨翼會在穿刺路徑上造成阻擋，無論是磨除部分橫突、骶骨翼，還是重新調(diào)整穿刺路徑，均會延長穿刺時間。改良胸膝臥位，在椎間高度增大的同時，L5橫突與骶骨翼相對距離加大，降低了穿刺難度。不僅如此，本研究發(fā)現(xiàn)改良胸膝臥位通過腰骶部的屈曲，使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上下滑動，椎間孔平均開大率可達57.0%。而且椎間孔高度的增大使S1上關(guān)節(jié)突尖部遠離出口根，降低了出口根穿刺過程中損傷的概率。本研究中常規(guī)俯臥位患者發(fā)生術(shù)后感覺遲鈍1例，術(shù)中在插入環(huán)鋸擴孔過程中患者曾有小腿外側(cè)放射性麻木出現(xiàn)，考慮為穿刺路徑與出口根距離過近所致，其發(fā)生率與文獻報道相近[8-9]。

PETD學(xué)習(xí)曲線陡峭，L5/S1節(jié)段由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，行PETD難度更大[10]。術(shù)前設(shè)計、術(shù)中操作、術(shù)后處理的每個環(huán)節(jié)對手術(shù)效果均有不同程度的影響。術(shù)中患者體位的擺放要以舒適為前提，兼顧操作簡便。改良胸膝臥位通過膝關(guān)節(jié)分散部分軀干重量，尤其對部分肥胖患者，可以使其在局麻下更好地耐受長時間的手術(shù)操作。同時通過椎間高度的增加、L5橫突和骶骨翼距離的增大簡化了穿刺路徑，減少了穿刺時間，降低了出口根損傷發(fā)生率。改良胸膝臥位下患者屈髖、屈膝，對于術(shù)前強迫體位的患者來說更容易耐受。文獻[11]也表明胸膝臥位下下肢靜脈血液回流明顯減少，可以有效地減少術(shù)中出血，容易獲得更加清晰的手術(shù)視野。

參 考 文 獻

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(本文編輯于倩)

·臨床研究·

【摘要】目的探討經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)中不同體位下L5/S1椎間孔的高度變化及手術(shù)穿刺時間。方法回顧性分析2014年5月～2015年5月采用改良胸膝臥位及2013年6月～2014年4月采用常規(guī)俯臥位行PETD治療的L5/S1椎間突出患者資料各30例。記錄不同體位下穿刺時間，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥；測量椎間孔高度；計算椎間孔開大率。 結(jié)果所有患者均在局部麻醉下順利完成手術(shù)。常規(guī)俯臥位患者出現(xiàn)術(shù)后感覺遲鈍1例。2種體位穿刺時間、椎間孔高度比較，改良胸膝臥位穿刺時間更短、椎間孔高度更大。改良胸膝臥位椎間孔平均開大率為57.0%。結(jié)論L5/S1節(jié)段行PETD常規(guī)采用改良胸膝臥位，可顯著增加椎間孔高度，降低穿刺放置通道的難度并降低出口根損傷概率，同時可以提高患者體位耐受性并減少術(shù)中鏡下出血。

【關(guān)鍵詞】腰椎; 椎間盤移位; 內(nèi)窺鏡檢查; 椎間盤切除術(shù),經(jīng)皮; 外科手術(shù)，微創(chuàng)性

Influence of modified knee-chest and prone position on foraminal height and operation time in L5/S1percutaneous endoscopic transforaminal discectomyRENDa-jiang,DUPei,ZHANGSi-meng,WENTian-lin,ZHANGZhi-cheng,LIFang.DepartmentofOrthopaedics,BeijingMilitaryGeneralHospital,Beijing100700,China

【Abstract】ObjectiveTo explore the effect on change of L5/S1foramen height and operation time in different intraoperative positions when percutaneous endoscopic transforaminal discectomy (PETD) was performed. MethodsA total of 30 patients from May 2014 to May 2015 who underwent PETD in modified knee-chest position and 30 patients from June 2013 to April 2014 who underwent PETD in prone position were analyzed, retrospectively. The operation time, foramen height and intra-and postoperative complications were recorded and analyzed. The mean enlargement rate of foramen was caleulated. ResultsAll the cases went through the surgery successfully under local anesthesia. Postoperative dysesthesia occurred in 1 case in prone position. There was significant difference in terms of operation time and foramen height(P<0.05). Operation time was shorter, and L5/S1foramen height was larger in modified knee-chest position, with mean enlargement rate of 57.0%. ConclusionThere are more advantages in L5/S1PETD of using modified knee-chest position than using prone position, especially in the enlargement of L5/S1foramen, which has less difficulty in putting the canula.

【Key words】Lumbar vertebrae;Intervertebral disc displacement; Endoscopy; Diskectomy, percutaneous; Surgical procedures, minimally invasive

收稿日期：(2015-10-15)

【DOI】10.3969/j.issn.1672-2957.2015.06.009

【中圖分類號】R 681.533.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-2957(2015)06-0356-04

通信作者：李放fangl6722@vip.sina.com

作者簡介：作者單位：100700北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科