心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)體外循環(huán)管理分析

袁鼎軍　廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院　526060

心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)體外循環(huán)管理分析

袁鼎軍廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院526060

摘要目的：進一步探討分析心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)體外循環(huán)的管理，總結(jié)該體外循環(huán)的管理經(jīng)驗。方法：回顧并分析2011年1月-2013年12月100例(觀察組)在我院以及100例(對照組)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)治療的患者。所有患者均進行具有針對性適當(dāng)?shù)闹卸鹊蜏伢w外循環(huán)管理。選取HTK液順灌、逆灌相結(jié)合，主動脈根部阻斷時間為71~155min，觀察兩組患者的臨床療效。結(jié)果：通過對比觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者自動復(fù)跳82例，復(fù)跳率高達82%；而對照組自動復(fù)跳81例，復(fù)跳率為81%，這說明了盡管兩組治療環(huán)境、各種設(shè)備以及術(shù)者水平相差很大，但是200例行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)治療的患者效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：在行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)治療過程中采取有效的心肌保護以及HTK液順灌、逆灌相結(jié)合的體外循環(huán)灌注能夠有效提高手術(shù)成功率，促進患者早日康復(fù)。

關(guān)鍵詞循環(huán)管理心臟瓣膜置換術(shù)HTK液順灌冠狀動脈搭橋術(shù)心肌保護

心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)作為治療瓣膜性心臟病合并冠心病的最常用方法，以其操作復(fù)雜、用時長等特點一直為治療難點，因此進一步討論該術(shù)式的體外循環(huán)管理十分必要[1]?，F(xiàn)就2011年1月-2013年12月在我院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)治療的200例患者進行回顧分析，并總結(jié)其體外循環(huán)的管理經(jīng)驗如下。

1資料與方法

1.1一般資料分別選取我院100例(觀察組)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100例(對照組)行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)治療的患者作為觀察對象。其中男145例，女55例；MVR+CABG 130例，AVR+CABG 26例，BVR+CABG 44例。所有患者的身高(167±11.5)cm，體重(58±15)kg,年齡51~73歲等一般資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2方法

1.2.1麻醉方法：兩組患者的麻醉方法相同均采用芬太尼(10mg/kg)、咪唑安定(5~6mg)、異丙酚(0.5~1.0mg/kg)以及0.1~0.2mg/kg的維庫溴銨進行全身麻醉誘導(dǎo)。所有患者均采用口入式插管同時輔以機械通氣。麻醉過程中要進行頸內(nèi)靜脈穿刺，并全程監(jiān)控患者的中心靜脈壓。手術(shù)過程中還要注意時刻維持患者深度麻醉狀態(tài)，期間要讓患者間斷吸入異氟醚。同時要對患者進行間斷哌庫溴胺的注射以使患者保持肌松狀態(tài)。

1.2.2手術(shù)方法：在進行全身麻醉后對所有患者行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)進行治療。手術(shù)中在阻斷升主動脈后選用晶體冷停跳液(含血)對患者心臟進行保護。對于手術(shù)中主動脈瓣病變或主動脈根部灌注心臟停搏不規(guī)律患者要及時切開其主動脈并通過兩側(cè)冠狀動脈直接灌注心臟停搏液。成功阻斷患者主動脈后，在其脈壁打孔，并使用6-0線對其進行連續(xù)縫合，進而完成與靜脈橋遠心端側(cè)的吻合。最后對患者心臟部位進行完全排氣后，撤銷升主動脈阻斷，恢復(fù)患者心跳[2，3]。

1.2.3心肌保護：手術(shù)過程中心肌的保護主要是在轉(zhuǎn)流開始即對患者血液進行降溫，在中度低溫體外循環(huán)下采用HTK液順灌、逆灌相結(jié)合，主動脈根部阻斷時間71~155min。同時，心肌保護過程中要根據(jù)每位患者不同的病情及手術(shù)方式選擇具有針對性的灌注方法。

1.2.4體外循環(huán)管理：對兩組行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)治療的患者體外循環(huán)管理均采用進口膜片以及Stockert-SⅢ型人工心肺機進行[4]。中度低溫以及重度血液稀釋。使用魚精蛋白對體外循環(huán)結(jié)束患者的肝素進行中和。觀察兩組患者的治療效果。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法運用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，對200例接受心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)治療的體外循環(huán)管理患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，采用t檢驗與卡方檢驗對結(jié)果進行分析。P<0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

對所有心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)患者實施體外循環(huán)管理后，其中觀察組患者體外循環(huán)時間為50~225min，平均時間84min，術(shù)中灌注壓為6.65~11.97kPa，主動脈阻斷時間為42~170min，放開升主動脈后心臟自動復(fù)跳82例，復(fù)跳率為82.%，此外有1例患者在術(shù)后半個月發(fā)生心律失常搶救無效死亡；而對照組患者對應(yīng)的觀察指標(biāo)分別為體外循環(huán)時間52~230min，平均時間86min；灌注壓為7.18~11.57kPa，阻斷時間為37~146min，自動復(fù)跳有81例，復(fù)跳率為81%，有2例患者在術(shù)后半個月發(fā)生心律失常搶救無效死亡，經(jīng)對比分析，兩組患者經(jīng)體外管理后的效果間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

隨著生活壓力的不斷增大以及周圍環(huán)境的影響,越來越多的人患有心臟疾病。而瓣膜性心臟病、冠心病等均為常見多發(fā)的心臟病。最新資料顯示，瓣膜性心臟病合并冠心病患者的人數(shù)逐年增多。而對于該合并心臟病的治療若分別進行手術(shù)治療，不僅潛在的風(fēng)險較大，而且其手術(shù)復(fù)雜對患者心肌損害較嚴(yán)重，因此進一步研究心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)體外循環(huán)管理對于治療該類合并心臟病意義重大[5]。

相關(guān)資料顯示，由于順行性灌注不能讓灌注液均勻快速地灌注到每一個心肌細胞，所以對于冠脈疾病患者不能進行順行性灌注。而逆行性灌注恰恰可以使灌注液快速均勻地分布于每一個心肌細胞，同時灌注液的灌注情況也不受冠脈管腔狹窄或者閉塞的影響。本文采用的冷含血停搏灌注液的主要機制是通過注射鉀離子溶液來控制心率，使心臟在短時間內(nèi)迅速暫停搏動，同時運用現(xiàn)有的血液為缺血性心肌提供有氧環(huán)境和能量。絕大部分患者在注射心臟停搏灌注液的基礎(chǔ)上添加磷酸肌酸，可起到為心肌細胞提供能量、使細胞膜避免氧自由基損傷從而促進磷脂膜完整性的作用[6]。

將改良超濾與平衡超濾聯(lián)合起來應(yīng)用，可在手術(shù)中降低炎性介質(zhì)的濃度，也可在體外循環(huán)結(jié)束后，迅速濃縮血液，并提高患者的膠體滲透壓和紅細胞壓積，從而改善肺的通氣和換氣功能以及CO2的排出；在應(yīng)用平衡超濾過程中，需保證丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶在安全范圍內(nèi)。通常在體外循環(huán)初，患者血壓會降低，這種現(xiàn)象不宜降低灌注流量，血糖需控制在11.1mmol/L之下，待降溫至32℃則阻斷升主動脈；另導(dǎo)致升主動脈瓣關(guān)閉不全者，體外循環(huán)啟動后可暫時不降溫，可放置左心吸引管，避免心臟冷刺激和過脹所引起心室纖顫。

由本文結(jié)果可知，采用中度低溫體外循環(huán)，HTK液順灌、逆灌相結(jié)合的手段能夠有效促進心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)的進行。觀察組患者自動復(fù)跳82例，復(fù)跳率高達82%；而對照組自動復(fù)跳81例，復(fù)跳率為81%，這說明盡管兩組治療環(huán)境、各種設(shè)備以及術(shù)者水平相差很大，但是兩組患者效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，在行心臟瓣膜置換術(shù)聯(lián)合冠狀動脈搭橋術(shù)治療過程中采取有效的心肌保護以及HTK液順灌、逆灌相結(jié)合的體外循環(huán)灌注能夠有效提高手術(shù)成功率，減少死亡率，值得進一步推廣應(yīng)用。

參考文獻

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(編輯羽飛)

收稿日期2014-09-11

中圖分類號：R654.2

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)13-1727-02