人工全膝關節置換術微創入路50例臨床觀察

孫　波　山東省臨邑縣人民醫院骨科　251500

人工全膝關節置換術微創入路50例臨床觀察

孫波山東省臨邑縣人民醫院骨科251500

摘要目的：探討微創入路對人工全膝關節置換術的療效。方法：將我院2011年2月-2014年3月收治的人工全膝關節置換術患者100例，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組實施微創入路，對照組實施傳統入路，觀察臨床效果。結果：觀察組手術時間、術中出血量、術后恢復時間以及并發癥的發生率均顯著少于對照組，術后HSS功能評分觀察組優于對照組，差異均具有顯著性(P<0.05)。結論：微創入路對人工全膝關節置換術的療效顯著，患者恢復快、創傷小，值得推薦。

關鍵詞微創入路人工全膝關節置換術療效

全膝關節置換術在1974年首先開展，是臨床上較為推廣的手術之一，進入21世紀以來，隨著經濟收入的提高，人們生活水平的不斷提升，對醫療技術的質量提出了更高的要求，越來越多的老年人為了能夠改善自身膝關節疾病，選擇全膝關節置換術從而改善生活質量[1]。關于如何才能有效降低患者術后出血、疼痛，促進早日康復，是廣大學者探討的熱點問題。該術式是一種有效而安全的治療方法，已逐漸成為一項成熟的技術，被廣泛應用于臨床各種終末期膝關節病變，為更好改善老年人術后下地運動，提高整體生活質量做出重大貢獻。同時，根據長期手術經驗積累發現，安全、有效地緩解疼痛，改善膝關節功能是治療的主要目的。隨著微創手術意識的不斷提高，材料科學、設計理念的日新月異，關于微創全膝關節置換術的治療效果方面的報道逐步增多，由于膝關節解剖特殊、功能復雜，操作者技術水平程度不同，因此，術后效果存在差異。傳統的全膝關節置換術具有創傷大、出血多、患者機體恢復慢等缺點。而微創入路則具有創傷小、疼痛輕、恢復快等優點。為了評價微創入路對人工膝關節置換術的臨床療效，筆者選取50例患者給予微創入路全膝關節置換，取得良好效果，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇我院自2011年2月-2014年3月收治的全膝關節置換術患者100例，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組男26例，女24例，年齡45~65歲，平均年齡(56±6.5)歲，平均身高(160.1±15.5)cm，平均體重(70.1±10.5)kg，病程5~15年，平均病程(10±3.5)年；其中膝內翻畸形3例，膝色素沉著絨毛結節性滑膜炎4例，膝關節周圍腫瘤2例，股骨髁粉碎性骨折1例，膝關節疼痛病史10例，創傷性關節炎10例，股骨遠端骨囊腫2例，膝關節屈伸功能受5例，類風濕性關節炎5例，股骨遠端骨肉瘤2例，骨性關節炎6例。對照組男25例，女25例，年齡46~66歲，平均年齡(57±5.5)歲，平均身高(161.2±14.5)cm，平均體重(72.2±9.5)kg，病程6~16年，平均病程(11±4.5)年；其中膝內翻畸形2例，膝色素沉著絨毛結節性滑膜炎5例，膝關節周圍腫瘤1例，股骨髁粉碎性骨折2例，膝關節疼痛病史9例，創傷性關節炎12例，股骨遠端骨囊腫1例，膝關節屈伸功能受6例，類風濕性關節炎4例，股骨遠端骨肉瘤3例，骨性關節炎5例。兩組年齡、性別、病程、術前HSS功能評分無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準入選患者均自愿參加本次實驗，并簽署知情同意書，排除膝關節骨嚴重缺損，全身營養重度不良，屈膝攣縮畸形，骨質疏松，重度心肺功能不全，免疫功能差，對手術效果期望過高，伴有活動性感染者以及對疼痛等的忍耐力差的患者。術前均行X線片檢查，結果顯示膝關節為終末期病變，伴有膝關節疼痛、畸形，行走困難等癥狀，嚴重影響患者正常生活，有明確手術指征，經保守治療效果欠佳者。

1.3治療方法觀察組實施微創入路，即：小切口髕骨內側旁入路，術前30min使用抗生素預防感染，囑患者仰臥位，使用連續硬膜外麻醉，使用氣囊止血帶止血。切口取膝關節前正方，縱向切開皮膚，長16～25cm。輕度屈曲膝關節，從髕骨結節到髕上極沿髕骨內側將其切開，髕骨翻向外側顯露髕骨關節，促進膝關節伸直。經髕骨旁內側入路，切除增生的滑膜組織，將髕下脂肪墊切除，并對髕骨厚度進行測量，極度外旋可充分顯露脛骨平臺內側面，擴大膝關節暴露空間。并根據假體類型決定是否保留后交叉韌帶。安放脛骨截骨導向器，向近側沿股四頭肌腱內1/3處縱形切口，使導向器固定于踝關節上，股骨干中插入微型髓內桿，向遠側延伸至脛骨結節的內側緣，選擇適當外翻角連接微型股骨板，適當固定。以不少于6 000ml生理鹽水徹底沖洗假體周圍的組織碎屑，骨水泥分次進行攪拌，留置引流管后將皮下皮膚及關節囊縫合。整個下肢彈力繃帶適當加壓包扎。對照組實施傳統入路，即：股內側肌翻轉入路，術前行連續硬膜外麻醉。采用骸骨前內側1/3處作一切口，長約20cm，切口近端位于髕骨上緣約5cm，遠處距脛骨結節遠側約3cm，并外推髕骨，促進膝關節伸直。依次切開皮膚、皮下、深筋膜，切開關節囊并露膝關節，將股四頭肌腱及髕下脂肪墊切除，牽開髕骨進行截骨。術后常規使用靜脈鎮痛泵3d，放置引流管48h，抗生素預防感染3d，足底泵按摩雙下肢，2次/d，預防深靜脈血栓，術后24h拔除引流管。

1.4功能評價分別在術后6個月、1年、2年隨訪，隨訪時拍攝患者膝正、側位X線片并與手術前和出院前X線片進行比較，記錄患者自覺疼痛等癥狀緩解情況、滿意度，根據記錄結果進行HSS(為1976年美國特種外科醫院提出的一個總分為100分的評分系)功能評分。HSS評定項目包括疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、屈曲畸形10分、關節穩定性10分及肌力10分。85～100為優，70～84分為良，60～69分為可，<59分為差。

1.5統計學處理采用SPSS15．0軟件對所得數據進行分析。計量資料以均數±標準差表示，行t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，以P<0．05為差異有統計學意義。

2結果

2.1手術效果觀察組手術時間、術中出血量、術后恢復時間均少于對照組，術后HSS功能評分觀察組優于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2術后并發癥發生情況觀察組1例出現假體周圍無癥狀非進展性透亮線，并發癥發生率為2%；對照組1例出現伸膝遲滯，1例出現下肢深靜脈血栓，為遠端血栓，給予溶栓治療后好轉，1例發生假體周圍感染，給予積極抗感染等對癥處理，癥狀緩解，并發癥發生率為6%。兩組在并發癥的發生情況方面進行對比分析，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3討論

目前， 國內治療嚴重膝關節疾患多采用全膝關節置換術，是最直接、有效的方法之一。全膝關節置換已成為治療多種膝關節病變的主要方法。膝關節作為人體的重要支撐關節，一旦發生疾患，則嚴重影響患者的日常生活及質量。該手術對操作者的要求很高，主治醫生不僅要清楚了解患者的個體差異性，還要綜合考慮患者的心理承受度。同時，手術技術是影響全膝關節置換術的重要因素，如何選擇最佳的手術方式，則要求患者無論是術前還是術后均應能很好地配合手術，以達最佳狀態，消除任何顧慮及壓力，保持心情舒暢，盡快下床活動，早日恢復。多數學者認為，當進行全膝關節置換術時，在進行髕骨翻轉過程中，可影響伸膝裝置，增加額外壓力，對局部造成永久性的損傷。術后患者可伴有不同程度的膝關節周圍疼痛，延長恢復時間。因此，不可忽視任一環節，避免直接或間接影響手術近、遠期效果。伴隨著現代醫療水平的提高，全膝關節置換術后的康復備受人們重視，并逐步改善，積極促進與提高老年患者的術后生活質量。

傳統的膝關節置換術手術具有創傷大、出血多、對組織損傷嚴重、不利于機體康復等缺點。而隨著微創技術的不斷開展，手術理念的不斷推廣，人們逐步認識到了該術式的優勢，并伴隨操作技術的不斷進步，該術式也越來越受到關節外科醫生及患者家屬的關注。術后給予科學的康復鍛煉能大大提高機體恢復。康復鍛煉應根據患者體質的不同，采取不同的方法、強度、次數，通過充分的術前準備，術中的嫻熟技術，術后不懈的康復鍛煉，能大大提高機體的恢復[2]。微創不僅僅是單純的手術切口小，同時，對膝關節周圍軟組織損傷少，符合膝關節生理解剖特點，利于術后膝關節功能恢復均是關鍵。本文發現，在不明顯增加手術耗時的情況下，微創入路全膝關節置換術能取代傳統全膝關節置換術的不足，可顯著減少切口長度、降低手術損傷，將患者疼痛降至最輕，促進術后機體恢復。患者出院后，應告知患者定時進行肢體的康復鍛煉，能大大降低靜脈血栓及肌肉萎縮的發生率，提高手術的整體效果。

根據上述結果可見，微創入路人工全膝關節置換術手術時間短、術中出血量少，術中疼痛輕、損傷小、有利于早期開始功能鍛煉，術后恢復時間快、HSS功能評分高，術后美觀，并發癥的發生率低，是一種有效的微創術式，臨床上應根據患者的具體情況，通過適應證，進行合理選擇。

參考文獻

[1]梁力建．外科學〔M〕．第6版．北京：人民衛生出版社，2010：214-328．

[2]胡偉, 彭道勛.微創髕骨內側旁入路行全膝關節置換的療效觀察〔J〕.中國實用醫刊,2011,38(17):37-38.

(編輯紫蘇)

收稿日期2014-10-24

中圖分類號：R68

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)13-1762-03