推行“醫聯體”模式的實踐與探索
——以無錫市第二人民醫院為例

易利華,黃培，郝愛民，張永敏，江淑秋，許心周

(無錫市第二人民醫院，江蘇省無錫市 214000)

?醫院經營?

推行“醫聯體”模式的實踐與探索
——以無錫市第二人民醫院為例

易利華,黃培，郝愛民，張永敏，江淑秋，許心周

(無錫市第二人民醫院，江蘇省無錫市 214000)

近年來，醫聯體成為了中國醫療界的熱議話題，無錫市第二人民醫院作為所在區域內唯一一家三級綜合醫院，在2009年與區域內下屬的6家社區衛生服務中心合作，率先開展了“醫聯體”模式的探索。筆者介紹了無錫二院在目前“醫聯體”模式下的實踐成果，并且從對口?？浦g的合作、業務培訓和雙向轉診、醫聯體模式的轉變三個方面來分析目前醫聯體發展過程所遇到的問題，并且提出相關的建議和措施。

醫聯體；公立醫院；區域醫療

原衛生部《關于印發2013年全國衛生工作會議文件的通知》中提出鼓勵“醫聯體”形式，要求以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療衛生機構能力提升和共同發展，推動分級診療格局形成[1-2]。醫聯體主要指在一定區域內，不同類型、層級的公立醫院共同組成一個醫療共同體，達到醫療信息共享、責任利益共擔的聯合體[3]。而早在醫聯體概念提出之前，為解決大醫院空間有限、病人排長隊，而小醫院又門可羅雀的問題，無錫市第二人民醫院根據原衛生部《關于公立醫院支援社區衛生服務工作的意見》和無錫市委、市政府指示精神，于2009年率先在市內與所在行政轄區——崇安區衛生局下屬的6個社區衛生服務中心共同制定了《醫療服務全面合作實施方案》，簽訂了合作協議，啟動了以技術支撐為主的“松散型”醫聯體模式。

1 區域環境分析

崇安區位于無錫市中心，常住人口近30萬。通過醫療資源整合，無錫二院目前為轄區內唯一一家三級綜合性醫院，開放床位1250張，另有1家二級綜合性醫院和6個街道社區衛生服務中心，其余為?？漆t院。

2 具體做法

2.1 明確目標，健全組織，建立合作互動平臺

2.1.1 深入調研定目標。雙方本著“資源共享、優勢互補、突出重點、注重實效”的工作原則，按照“實事求是、推動發展”的合作要求，加強溝通，細致調研。通過深入調研，雙方達成了一致的合作目標，即：利用2～3年時間構建市級綜合醫院與社區衛生服務中心醫療技術服務協助指導平臺，由無錫二院組織技術力量開展“一幫一”對口支援，在提高社區衛生服務中心多發病、常見病診療水平同時，積極支持社區衛生服務中心開展適宜技術，扶持特色專科，形成“小病在社區、大病到醫院，康復回社區”的新型醫療衛生服務格局，達到更好地為崇安區及周邊地區居民提供便捷、有效、經濟、合理的醫療健康服務的目標。

2.1.2 健全組織重對接。雙方對應成立6個工作組，無錫二院成立了院領導為組長、醫務處助理以上為秘書、護理部助理以上及科護士長、部分臨床科主任為成員的6個工作小組。合作辦公室設在醫務處，由醫務處1名副主任負責此項工作，包括與區衛生局及社區聯絡、專家下社區排班、每月統計工作量、征求意見、協調轉診會診等事宜、牽頭召開工作座談會等。崇安區衛生局也成立了由各中心主任、辦公室主任、醫療科科長、護士長組成的6個工作小組，由專人負責此項工作。工作小組的成立有效保障了此項工作的實施。與此同時，合作雙方領導班子根據調研的情況，多次召開專題會議，結合無錫二院的技術優勢和各社區衛生服務中心實際需求，確定了12個重點?？坪蛢瀯輰？婆c6個社區服務中心對口合作，即腦科中心、骨科與江海社區衛生服務中心對口合作；腫瘤科、內分泌科與廣瑞社區衛生服務中心對口合作；心內科、老年病科與崇安寺社區衛生服務中心對口合作；消化內科、心內科與廣益社區衛生服務中心對口合作；兒科、皮膚科與通江社區衛生服務中心對口合作；耳鼻喉科、呼吸內科與上馬墩社區衛生服務中心對口合作，充分發揮大醫院在區域衛生中的龍頭作用，帶動社區衛生發展。

2.2 制訂方案，發動宣傳，營造合作工作環境

在互相了解的基礎上，合作雙方共同制定了《無錫市第二人民醫院與崇安區社區衛生服務中心醫療服務全面合作實施方案(試行)》，確定了對口合作七大核心內容和五項保障措施。七大核心內容為：醫療支援活動、專家門診及查房、實施雙向轉診、疑難危重病人會診、專業技術人員業務培訓、義診及健康教育講座、提供大型檢查及特殊檢驗檢查的綠色通道等。五項保障措施為：無錫二院以確保醫師資質和水平、開辟綠色通道和窗口、提供優質服務和舉措、嚴格有關規定和制度、嚴肅職業紀律和要求等全面保障合作工作的開展，崇安區衛生局通過加強領導和組織、加強調研和服務、加強監管和考核、加強與上級衛生行政部門的溝通協調、加強管理和改善基礎條件等確保合作工作開展的有效性和實效性。

為使雙方醫務工作者充分認識到醫療服務全面合作的重要性，雙方均召開專題動員大會，使每一位職工都了解此項工作的意義，掌握工作要求，在內部形成良好的宣傳氛圍，確保有效實施；同時請社區做好社區居民的宣傳發動工作，及時把醫療服務全面合作的有關情況向街道、居委會通報，廣泛宣傳 “小病在社區、大病到醫院”的無縫對接綠色通道的有關操作程序、專家門診時間、便民措施等，使社區居民充分了解無錫二院與社區衛生服務中心醫療服務全面合作的內容，爭取良好外部環境的支持。

2.3 建立制度，落實措施，保障合作運行機制

2.3.1 建立了一套工作制度。為確保醫療服務全面合作工作走上良性運行軌道，達到預期的工作目標，醫院制訂了醫師下社區門診及查房制度、雙向轉診制度、業務培訓制度、專家下社區會診制度、社區制訂了無錫二院專家會診制度、醫護人員輪訓制度、轉診預先溝通制度、首接負責制度、轉后隨訪制度、專家門診預約掛號制度等相關工作制度。

2.3.2 開辟了一條綠色通道。無錫二院在門診大廳設立了崇安區社區衛生服務中心轉診、檢查綠色通道，即“崇安區社區轉診病人掛號收費專用窗口”，各扶持科室結合實際，安排專家下社區定期門診。各社區衛生服務中心掛牌“市二院社區衛生服務技術指導中心”，并獨立設立專家門診室，配備1名高年資醫師和1名年輕全科醫師與醫院專家共同門診，一方面為轄區居民做好后續治療提供保障，另一方面利用專家進社區做好年輕醫務人員的帶教和培訓工作，提高業務水平。

3 討論

3.1 深化大醫院優勢?？婆c多中心特色?？浦g的合作

在醫聯體的模式下，無錫二院將優勢、強勢專科與各個社區衛生服務中心的特色、需求相結合，既滿足了各中心特色專科建設的需求，也可以充分發揮重點?？祁I先的技術優勢。同時，為了彌補各中心在其他科室建設方面的不足，醫院還增派了一個二級科室與其合作，從而顯著提升了各中心整體的醫療水平，達到了“突出強項、彌補弱項”的效果。

在醫院各對口科室和專家的指導下，社區衛生服務中心“一中心一特色”建設得到進一步推進。江海社區衛生服務中心通過與醫院腦科中心和骨科對口合作，康復科基本具備了三級綜合醫院康復醫學科的康復診療水平，并且就進一步提升中心康復技術服務內涵、加強特色建設進行專項研究，在更高層次上提出特色建設工作方案和對口扶持工作重點，并與醫院建立了較密切的雙向轉診關系；崇安寺社區衛生服務中心通過與醫院老年病科、心內科合作，已開設老年病專家門診、老年心血管病專家門診，合作至今已診治老年患者近1萬人次，同時結合轄區慢性病發病情況，建立了“糖友俱樂部”和“高血壓病人俱樂部”，為居民提供規范的糖尿病、高血壓健康干預和康復服務；上馬墩社區衛生服務中心通過與醫院呼吸科合作，啟動了中西醫結合治療呼吸系統疾病特色專科建設，效果良好，還在此基礎上成立了“哮喘之家宣教中心”；廣益中心通過與醫院消化內科、心內科合作，技術水平明顯提升，近兩年門診量較以往上升56%；廣瑞路社區衛生服務中心通過與醫院腫瘤科合作，開展腫瘤康復服務合作，診治腫瘤患者明顯增多，還設立了腫瘤病區，并且與醫院簽訂了《腫瘤雙向轉診意向書》，開展腫瘤康復特色服務；通江中心與醫院皮膚科合作，開展皮膚病特色建設。根據崇安區衛生局統計顯示，該區域內6家社區衛生服務中心門急診量每年增幅在10%左右，出院人次增幅在30%左右。

可以說，無錫二院推行的這種“兩科室對口一中心”的模式已經取得了初步的成效，但是目前此項工作更多的是基于行政命令的方式來做，雙方動力不足。由于大醫院與社區衛生服務中心均為獨立法人單位，大醫院更多承擔的是公益性，對于醫院本身獲益或至少近期利益不是很明顯。而從社區看，由于實行收支兩條線，做多做少一個樣，做多了增加了醫療安全的風險，這也使社區衛生服務中心開展新技術項目提高技術水平的積極性受限。

從長遠來看，要真正發揮醫聯體的作用，核心問題是如何跨越不同管理體制和部門體制，來實現醫療資源的最優組合和有效利用。例如，解決不同級別醫療機構隸屬于不同政府部門、不同的管理體制、不同的財政預算單位等。不打破這種體制約束，即使在醫聯體內部，也無法形成利益共同體。利益共同體就是一定要有動力，上面有動力，下面有動力，才能上下聯動、雙向流動。

3.2 加強業務培訓和雙向轉診工作的開展

5年來，醫院采用“走下去、送上來”模式進行業務培訓。“走下去”：醫院安排需晉升職稱醫師53名和對口科室副高以上專家52名輪流至中心從事醫療活動，保證每天每個中心至少有1名無錫二院的醫生在中心上班，累計接診患者3萬余人次，指導危重疑難病人查房220人次，會診185人次，幫助開展適宜技術項目15項，組織“健康社區行”義診活動50余次，每個中心每月至少舉行業務講座1場；“送上來”：免費接收中心醫務人員來院進修共37名、全科醫師培訓10名，來參加醫院每月一次的早晚讀2093人次、參加國家及省市級繼續教育項目350人次。同時，醫院與各中心全面開展雙向轉診，近5年，共上轉門診36 122人次，住院891人次，下轉住院183人次。

實踐中發現，在業務培訓方面，由于大醫院本身病人較多，工作量處于超負荷狀態，下派醫生力不從心，一方面要應對大醫院中繁忙的醫療工作，另一方面還要指導社區衛生服務中心的相關業務工作，往往兩頭無法兼顧，從而降低了對中心業務培訓的質量和效果。在雙向轉診方面，目前主要存在的問題是“轉得上，下不去”，即從社區衛生服務中心轉入大醫院的病人有很多，而從大醫院轉入中心進行下一步的康復治療的病人卻寥寥無幾，其中主要原因有三點：一是由于社區衛生服務中心的基礎設施落后、技術力量薄弱、服務質量難以取得群眾信任；二是社區衛生服務中心的藥物不全或者是醫療保險不報銷，尤其是關鍵性治療藥物，從而無法保證大醫院下轉病人用藥的延續性；三是缺乏雙向轉診相關制度和監督管理辦法，什么樣的病人需要轉入，什么樣的病人需要轉出，如何實現便利、暢通的轉診等問題，都缺少相應的制度來解決。

因此，大醫院要建立合理的下派人員機制和輪排班機制，保證相關醫務人員有時間、有精力為社區衛生服務中心開展業務培訓，同時也要完善對口科室與下派醫務人員的績效考核機制，使業務培訓成為他們日常工作的一部分，提高他們對此項工作的積極性。為了保障雙向轉診能夠通暢運轉，首先，必須加強政府部門對于社區衛生服務中心的投入力度，增加中心基礎設施的建設，保障現有醫務人員的待遇，加大人才建設與科技創新方面的投入，通過將中心內醫務人員送往大醫院進修、學習、合作等的方式，不斷提高社區衛生服務中心整體的醫療技術和診療水平；其次，在用藥和醫保方面，必須要有衛生行政部門與醫療保險部門的共同參與，制定相應的保障政策和法規，確保由大醫院轉入社區衛生服務中心的患者相關治療和藥物的延續性，保證大醫院和中心藥物的同步，這樣既能充分發揮大醫院醫療技術的優勢，又能更好地將社區衛生資源得以有效的利用[4]；最后,應該盡快在全國范圍內建立起一套有效合理的雙向轉診標準、程序和監督管理辦法，這樣才能最大程度地降低大醫院與社區衛生服務中心雙向轉診具體實施過程中的隨意性，使這一雙向轉診通道有“據”可依[5]。

3.3 醫聯體模式從“松散型”向“緊密型”轉變

無錫二院目前采取的主要是一種以醫療技術為紐帶的“松散型”醫聯體模式，與區域內下屬社區衛生服務中心開展醫療技術上的合作，在財務、人力、醫保方面獨立，模式運行比較簡單，但是組織形式松散，沒有觸及互相之間的根本利益，從而也沒有形成依靠利益和責任緊密關聯的相關體。在這樣的“松散型”醫聯體模式下，不管是大醫院與社區衛生服務中心之間，又或者是各家不同的社區衛生服務中心之間，由于其各自管理體制和管理目標之間的差異，極有可能導致溝通效率低、協調難度大等問題。

因此，只有建立“緊密型”醫聯體模式，大醫院、社區衛生服務中心才可能真正實現資源共享，而不是僅僅停留于書面或紙面上。要想做到從“松散型”醫聯體模式向“緊密型”醫聯體模式轉變，必須做到以下幾點：一是必須堅持政府主導。主要是指需要進行體制方面的改變，包括人事、醫保、財政、編制等問題。二是管理機制必須改變。大醫院專家可以兼任社區衛生服務中心科主任，將三級醫院的管理經驗、適宜技術移植到社區衛生服務中心，在醫療服務過程中考慮更多的是區域整體健康水平的提升，而不是僅僅側重于醫療。三是績效管理必須要有新改革。目前的績效考核既限制了大醫院醫生下社區進行診療和培訓工作的積極性，也限制了社區醫務人員的積極性，必須通過對績效管理的改革調動起雙方的積極性。四是相關政策必須改變。政府在制定區域衛生規劃時應該把處于醫聯體內的所有醫療機構看作是一個整體來進行操作，這樣才能使大醫院與社區衛生服務中心的利益趨于一致，才能更好地從區域范圍內做好病人的整體健康服務工作。

[1] 姜立文，宋述銘，郭偉龍.我國區域縱向醫聯體模式及發展現狀[J].醫學與社會，2014，27(5)：35-38.

[2] 駱敏華，陳俊峰，段光鋒，等.上海市中心城區醫療聯合體模式的探索和實踐[J].中國醫院管理，2013，33(10)：1-2.

[3] 王興琳，蔡華，嚴卓然，等.醫聯體：醫療資源整合下的區域組織實踐[J].現代醫院管理，2013，11(4)：8-10.

[4] 劉運杰，王艷紅，張智勇，等.三級醫院與社區醫院住院患者雙向轉診路徑初探[J].中國全科醫學，2010，13(3A)：701-703.

[5] 畢芳，孫向軍，任苒.雙向轉診制度實施中的問題與對策[J].中國初級衛生保健，2011，25(4)：9-12.

(編輯 徐佳)

Promotion Practice and Exploration of “Medical Alliance”

YILi-hua,HUANGPei,HAOAi-min,ZHANGYong-min,JIANGShu-qiu,XUXin-zhou

(WuxiNo.2People’sHospital,Wuxi,Jiangsu214002,China)

In recent years,medical alliance has been the hot topic in Chinese medical community.As the only comprehensive hospital of the third grade in the region,Wuxi Second People’s Hospital cooperated with the subordinate six community health service centers of the region in 2009 and took the lead in the exploration of “medical alliance”.This paper introduces the practical achievements of Wuxi Second Hospital under the current mode of “medical alliance”,analyzes the problems in the development of medical alliance in three respects of the cooperation between counterpart departments,professional training and two-way referral,and the transmission of medical alliance,and proposes the relevant suggestions and measures.

medical alliance;public hospital;regional medical treatment

R197

A

1672-4232(2015)01-0041-04

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.01.013

易利華(1960-)，男，研究員，博士生導師；研究方向：醫院管理。

2014-09-09