CT機定位下穿刺引流治療嚴重腹腔感染合并腹腔膿腫療效研究*

張 昕

(中國人民解放軍第九十四醫院重癥醫學科，江西 南昌 330002)

腹腔感染由感染性的致病菌進入到腹腔引發的腹膜炎和腹腔膿腫，在重癥監護病房內嚴重腹腔感染已經成為了感染性致死第二大因素，患者表現為急性腹痛、胃腸功能障礙及發熱寒顫、心動過速等感染征象，病情進展嚴重會導致感染性休克、腹腔內大出血和腹腔間室綜合征與多器官臟器衰竭，嚴重威脅患者生命安全［1］。以往臨床采取的傳統外科手術可以清除壞死的組織，但是創傷較大，治療的手術費用高，術后容易出現并發癥，因此在臨床不適宜大范圍開展［2］。我院采取CT機定位下穿刺引流治療嚴重腹腔感染合并腹腔膿腫取得了滿意的治療效果，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究隨機選取我院2013年1月至2014年3月收治的56例嚴重腹腔感染合并腹腔膿腫患者。納入標準:①患者主要臨床癥狀表現為腹痛、腰背疼痛明顯;②血常規檢查發現白細胞升高等改變、體溫升高;③經過B超、CT明確診斷為腹腔膿腫。排除標準:患者臨床資料不完整、中途轉入或轉出的患者。本次研究共納入56例患者，男性37例，女性19例，年齡 34～71 歲，平均年齡(52.7±11.7)歲，其中急性重癥胰腺炎非腹部手術引起感染9例，腹部手術引起腹腔感染47例;其中膽道術后20例、闌尾術后8例、胃癌術后9例、肝臟術后6例、結腸手術術后4例。

1.2 治療方法:采用單層CT機器進行定位，掃描的電壓為 120KV，電流為 80～120mA，層厚 5mm，層距5mm，依據膿腫的部位指導患者取仰臥位或者側臥位，通過掃描確定病灶的大小、位置與穿刺的途徑，在患者體表粘貼好鉛定位器，掃描穿刺層面，定位滿意后標示好穿刺點，測量穿刺點至靶點的距離，確定進針的角度，常規消毒后鋪無菌洞巾，2%利多卡因局麻，用18G抽吸針依據測量好的進針角度進針，當針尖位于靶點后抽出針芯進行抽吸，將膿液抽出，留取部分膿液進行培養，抽吸針放入導絲后進行穿刺層面掃描，確定導絲在膿腫腔的內盤曲置入雙腔引流管，盡可能將導管深入到膿腔內部，導管將膿液抽吸干凈，進行上下層面掃描，觀察引流管位置并調整進行縫合固定，觀察60min。依據患者每日的引流狀況經導管進行膿液抽吸，抽吸總量不超過800mL，抽吸結束使用加有抗菌藥物的生理鹽水沖管。治療的過程中定期應用CT掃描，觀察導管位置與膿液情況，調節好引流管。

1.3 觀察指標:根據穿刺引流前體溫標準將患者分成4組，A 組:穿刺前 0～24h 體溫 36.5～37.2℃;B 組:穿刺后 0～24h 體溫 37.3～38.0℃;C 組:穿刺后 24～48h體溫 38.1～39.0℃;D 組:穿刺后 48～72h 體溫 39.1～41.0℃。分別監測患者穿刺后 0～24h體溫、24～48h體溫、48～72h體溫。

根據穿刺前24h內白細胞水平將所有患者分成E組、F組，E組:穿刺前白細胞水平(4～10)×103/uL;F組:穿刺前24h＞10×103/uL;兩組患者分別與穿刺前24h、穿刺后0～24h、穿刺后48～72h的白細胞、中性粒細胞水平比較。

1.4 統計方法:數據采用SPSS10.0軟件進行統計分析。計量資料以(±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗、計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 穿刺引流結果:56例嚴重腹腔感染合并腹腔膿腫患者在CT導引下穿刺引流全部成功，未發生中轉手術引流的患者。穿刺置管后經CT掃描證實導引管位于病灶內，能夠有效地實施引流。56例穿刺引流患者中49例均為單次置管引流成功，7例經過2次以上置管引流。引流48h以后，患者發熱、腹痛、腹脹、腰背痛等臨床癥狀逐步消失或緩解。

56例患者平均住院時間(22.4±12.8)d。細菌培養結果發現:大腸桿菌17例、糞腸球菌群6例、金葡球菌4例、表皮葡萄球菌3例、鏈球菌14例、銅綠假單胞菌7例、多種細菌復合感染5例。

2.2 對穿刺引流前體溫不同分組患者不同時間體溫監測:根據穿刺引流前0～24h患者體溫進行分組，并對穿刺后0～24h體溫、24～48h體溫、48～72h體溫進行監測，分別與穿刺前及穿刺后不同時間點進行比較，結果:A、B、C、D四組患者在穿刺后3個時間點體溫較穿刺前均顯著下降，且差異均具有統計學意義(P＜0.05);穿刺后隨著時間延長，后一時點較前一時間點體溫均下降顯著，且差異均具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 不同時間點各組患者體溫監測情況(±s)

表1 不同時間點各組患者體溫監測情況(±s)

注:* 與穿刺前 0～24h 比較 P＜0.05，@ 與穿刺后 0～24h 比較 P＜0.05，#與穿刺后 24～48h 比較 P＜0.05

組別 例數最高體溫℃穿刺前0～24h 穿刺后0～24h 穿刺后24～48h 穿刺后48～72h A 組 5 36.72±0.41 37.14±0.39* 36.88±0.33*@ 37.01±0.35*#B 組 11 37.64±0.37 37.17±0.22* 37.04±0.25*@ 37.02±0.28*#C 組 28 38.64±0.36 37.72±0.34* 37.51±0.26*@ 37.23±0.28*#D 組 12 39.45±0.29 38.82±0.27* 37.62±0.28*@ 37.38±0.29*#

2.3 穿刺前后不同白細胞水平分組的白細胞及中性粒細胞變化:根據穿刺引流前0～24h患者白細胞進行分組，并對穿刺后0～24h白細胞、中性粒細胞，48～72h白細胞、中心粒細胞進行監測，結果:穿刺后0～24h、穿刺后48～72h的白細胞、中性粒細胞與穿刺前0～24h比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，穿刺后48～72h的白細胞、中性粒細胞與穿刺后0～24h比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 穿刺前后不同白細胞水平分組的白細胞及中性粒細胞變化(±s)

表2 穿刺前后不同白細胞水平分組的白細胞及中性粒細胞變化(±s)

組別 例數 穿刺前0～24h白細胞 中性粒性別穿刺后0～24h白細胞 中性粒性別穿刺后48～72h白細胞 中性粒性別E 組 13 7.84±1.36 5.88±1.10 6.29±1.14 4.74±1.01 5.33±0.86 4.27±0.66 F 組 43 15.24±2.89 13.04±2.76 12.08±2.14 10.14±1.88 9.87±1.76 8.75±1.76

3 討論

腹腔感染患者隨著疾病的進展而合并腹腔膿腫，在患者腹腔的某一個間隙或者部位形成了局部的積膿，多數腹腔膿腫繼發在腹部手術、腹部創傷后的腹膜炎患者，或者由于內源性細菌導致的消化道炎癥、穿孔以及外科手術造成的胃腸道侵入腹膜腔引發［3，4］。臨床表現為突發寒顫、高熱、乏力、惡心嘔吐及上腹部疼痛等膿毒癥表現，傳統的手術方法采取切開引流后手術創傷較大，增加了患者的經濟負擔，且部分合并有心、肺、肝、腎等臟器功能不全的患者不適宜手術治療。嚴重腹腔感染的患者在治療上如何做好病灶引流是關鍵，傳統的手術治療過程中還可能造成病灶增大發生潰破、出血，在壓迫以及穿透臨近的器官會加重感染，在治療上更加困難，部分患者還可能出現無法耐受再次進行開腹手術治療，既增加了患者的治療費用，同時也提高了風險，因此臨床上迫切的需要一種創傷較小、安全性高、療效肯定的治療方案。

介入治療方法最早起源自上世紀70年代，最早依靠B超進行引導定位穿刺，在1981年由Gerzof等學者首次使用CT引導進行經皮肝膿腫的穿刺置管引流，療效得到了肯定。目前臨床上采用的介入引導治療方法主要有B超和CT兩種方法，以往超聲引導放置引流管治療膿腫最為常用，但是對于位置相對較深和周圍的臟器、血管關系較為緊密的局限性膿腫患者超聲定位準確程度就會受到一定的限制，而且超聲對于置入引流管的位置多數顯示不佳，因此不利于將引流管調整到最佳的位置［5，6］。CT定位引流的方式則是近年來興起的方法，該方法具有以下優勢:首先通過CT引導引流在局麻下即可進行，患者痛苦很少，創傷較小，減少了患者由于二次手術給患者帶來的身體負擔與經濟壓力，因此對伴有腹腔感染合并腹腔膿腫的老年患者帶來了希望;其次本方法治療效果可靠，在腹腔膿腫形成之后患者膿毒血癥全身的表現主要是膿液的積聚，伴有局部張力升高，因此患者痛苦十分明顯，而在CT引導下穿刺引流患者臨床癥狀和體征可以快速的緩解［7］。第三該方法治療的安全性更高，定位更加的準確，穿刺的路線更為清晰，進針的角度與深度能夠預先進行設定，因此穿刺的成功率高，而在CT的引導下術者可以隨時調整穿刺的角度與方向，確保引流管位置合適，抽吸引流更為充分，這是超聲不具備的優勢。但是雖然CT引導穿刺引流技術已經很成熟，但是仍會出現一定的并發癥，因此為了避免介入穿刺損傷腹內的臟器特別是防止腸管受到損傷，因此對于部分腹部感染病變和腸管無法有效區分時，特別是進食的患者可在穿刺前給予患者復方泛影葡胺水溶液口服，區分復雜的腹腔感染與腸腔的積液，減少腸管不必要的受損。本研究顯示，56例患者在CT引導穿刺引流均成功，平均住院時間(22.4±12.8)d。細菌培養主要以大腸桿菌、糞腸球菌群、鏈球菌為主。本研究依據穿刺前患者體溫進行分組，在穿刺后的72h內各組患者不同節點的體溫均出現明顯降低，說明CT引導下穿刺引流的方法可以有效地改善患者臨床癥狀，降低患者體溫。同時再根據穿刺前患者的白細胞計數情況進行分組，在穿刺后的72h內各組患者的白細胞計數與中性粒細胞計數均降低，說明CT引導穿刺引流的方法可以降低患者炎癥反應程度。

［1］ 徐曉飛，許旭東，王潔，等.介入性超聲在治療腹部器官和腹腔感染性病灶中的應用［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(5):1023～1024.

［2］ 徐亞熙，阮洪軍，胡智明，等.急性重癥胰腺炎患者腹腔內壓的測定及其臨床意義［J］.中華全科醫學，2014，12(03):493～494.

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［6］ 姚利琴，馮文明，陸文明，等.超聲引導經皮穿刺置管引流治療肝膿腫41例臨床分析［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(4):319～320.

［7］ 王志曉.超聲引導下經導管引流治療腹腔膿腫49例臨床觀察［J］.海南醫學，2012，23(15):82～83.