高頻震蕩通氣聯合肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究*

陳 均，彭錫蘭，吳雄基，侯春陽，梁西嵐，謝彥奇

(廣東省茂名市婦幼保健院新生兒科，廣東 茂名 525000)

新生兒呼吸窘迫綜合征是新生兒重癥監護室(NICU)常見的危重癥之一，可引起新生兒呼吸衰竭，病情危重者進展迅速，病死率高。隨著呼吸機和肺表面活性物質的推廣應用，該病的搶救成功率明顯提高，但常頻通氣帶來的各種并發癥也逐漸引起人們的重視。我院新生兒科近年來開展高頻震蕩通氣聯合PS治療NRDS，取得一定療效，本研究旨在探討該療法的臨床價值，指導該病的治療。

1 資料與方法

1.1 納入標準: ①按照NＲDS 的診斷標準，并結合病史、臨床表現、胸片報告診斷為NＲDS( Ⅲ～Ⅳ級) ; ②出生后12h 內出現進行性呼吸困難; ③需要機械通氣，吸氧濃度＞0．4，或者平均氣道壓＞0．78kP; ④無合并嚴重先天性畸形; ⑤入院日齡在24h 內。

1.2 一般資料:2014年1月至2014年11月期間在新生兒科治療的NRDS患兒70例，其中治療組37例(HFOV+PS)，包括足月兒2例，早產兒35例;對照組33例(CMV+PS)，包括足月兒1例，早產兒32例。

1.3 治療方法:①治療組(HFOV+PS):使用 STEPHAN的Sophie高頻震蕩呼吸機，初調參數為:頻率

12～15Hz，振幅 25～35cmH2O，平均氣道壓 12～18cmH2O，吸氣時間百分比 33%，吸氧濃度 0.4～0.6。②對照組(CMV+PS):使用紐邦e360呼吸機，初調參數為:吸氧濃度0.5～0.8，吸氣峰壓20～25cmH2O，呼氣末壓 4～6cmH2O，吸呼比 1:1.0～1.5，呼吸頻率 40～60次/分。兩組患兒上呼吸機前都給予肺表面活性物質經氣管插管內注入，并給予保暖、維持水電解質平衡、提供足夠熱量、維持重要器官的良好灌注、應用抗生素防治感染。

1.4 監測指標:兩組都監測呼吸、心率、血壓、經皮血氧飽和度，上機后及時復查血氣分析指導呼吸機參數的調節。記錄并比較1h、12h和24h的血氣分析。氧合指數 OI=FiO2×MAP×100/PaO2。

1.5 療效觀察:經治病情好轉者生命體征平穩，SaO2＞90%，PH7.35～7.45，PaO2＞60mmHg，PaCO2＜55mmHg，復查胸片見肺進行性充氣，支氣管充氣征消失，逐漸下調參數達FiO225%～30%，高頻Pmean10～12cmH2O或常頻PIP14～16cmH2O。以上參數維持一定時間，吸痰無發紺，自主呼吸強，改為nCPAP或直接撤機。

1.6 統計學處理:采用SPSS軟件進行統計分析，行t檢驗和卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

①兩組的孕周、出生體重、入院時齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。②治療組(HFOV)和對照組(CMV)的存活率分別為89.2%和87.9%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。③治療組的并發癥較對照組少。④治療后兩組的血氣分析、氧合指數和吸氧濃度比較，治療組較優。見表1、表2、表3、表4。

表1 兩組存活率上機時間和并發癥的比較

表2 兩組上機1h后血氣分析氧合指數和吸氧濃度的比較±s)

表2 兩組上機1h后血氣分析氧合指數和吸氧濃度的比較±s)

項目 PH值 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) OI FiO2治療組 7.29±0.05 86±15 39±4 14±2 0.69±0.06對照組 7.21±0.04 59±6 52±6 29±3 0.79±0.04 t 8.24 10.42 15.70 23.27 9.06 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組上機12h后血氣分析氧合指數和吸氧濃度的比較(±s)

表3 兩組上機12h后血氣分析氧合指數和吸氧濃度的比較(±s)

項目 PH值 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) OI FiO2治療組 7.35±0.03 86±17 38±4 13±1 0.59±0.03對照組 7.27±0.04 65±6 50±4 25±3 0.79±0.03 t 9.27 7.45 13.10 20.37 24.55 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組上機24h后血氣分析氧合指數和吸氧濃度的比較±s)

表4 兩組上機24h后血氣分析氧合指數和吸氧濃度的比較±s)

項目 PH值 PO2(mmHg) PCO2(mmHg) OI FiO2治療組 7.39±0.03 89±11 39±4 10±1 0.5±0.04對照組 7.30±0.03 78±16 48±5 20±3 0.69±0.04 t 11.07 3.43 8.43 19.49 17.86 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

NRDS是由于各種原因導致的原發性或繼發性肺表面活性物質缺乏，肺泡壁透明膜形成，產生肺不張、進行性呼吸困難和呼吸衰竭，該病多見于早產兒。近年來隨著肺表面活性物質(PS)和呼吸機的應用，該病的搶救成功率明顯提高。PS經氣管導管注入能使肺泡表面張力降低，改善肺組織順應性，改善肺氧合從而降低吸氧濃度;使肺泡在低肺容量下維持穩定性，并具有潤滑、抗萎陷作用，可保持肺泡的張力［1］。然而PS必須早期使用，避免缺氧產生嚴重的酸中毒，從而影響其療效［2］。

使用常頻機械通氣(CMV)治療NRDS，若用較低的壓力和吸氧濃度，就達不到理想的氧合和通氣效果;如果使用高壓力、高通氣、高吸氧濃度，則容易導致氧中毒和肺損傷，由此造成的氣胸、早產兒慢性肺病和視網膜病變等并發癥將明顯延長患兒住院時間，增加醫療費用，增加家庭和社會的負擔，并可能影響患兒的遠期生活質量。國外也有報道CMV治療NRDS存在矛盾，低通氣壓難以改善肺氧合，而高壓通氣又易損傷肺組織［3］。

高頻震蕩通氣(HFOV)作為一種較新的通氣模式，近年來在各大兒科醫療中心得到廣泛的應用，它的特點是高通氣頻率和低潮氣量、低通氣壓力，其高速氣體能增加對流和彌散，使肺泡得到直接通氣和均勻膨脹，肺組織的氣體得到迅速有效的交換，流經肺組織的血氧得到充分氧合，有利于糾正低血氧和二氧化碳潴留;低壓、低容量、低氧通氣可以有效避免肺容量傷、氣壓傷，并且由于能更好地改善氧合從而較快地降低吸氧濃度，能減少機體的高氧損傷。另國外有報道，HFOV的有效通氣能減少對內源性PS合成的抑制［4］。本研究的結果顯示，上機后1h、12h和24h兩組的血氣分析值進行比較，HFOV組數值較優，氧合指數和吸氧濃度下降更快，有利于對肺組織的保護，并可避免高吸氧濃度和高血氧分壓帶來的氧中毒。

有報道顯示HFOV治療NRDS可提高治愈率、減少死亡率［5］，然而本組資料統計發現高頻和常頻通氣的存活率無明顯差異，究其原因可能是近年來NICU的監護搶救技術日臻成熟，同時PS的早期應用和肺保護性通氣策略在臨床得到重視。

對于HFOV的使用時機，目前國內外仍無統一的觀點，有人主張在常頻通氣無效時使用，而越來越多的觀點主張早期使用，并已證實是有效的［6］。本組資料顯示治療組(HFOV)的上機時間更短，差異有統計學意義，提示直接使用HFOV治療NRDS可縮短氣管插管時間，減少機械通氣帶來的損傷。

本研究結果顯示治療組(HFOV)無發生氣胸，而對照組則有3例，差異有統計學意義，表明HFOV治療NRDS氣胸發生率較低，其機制可能是HFOV擁有較低的氣道壓和潮氣量，并且肺復張后能保持恒定的容量，減少了肺組織的氣壓傷、容量傷和剪切傷，從而減少氣漏的發生。同時對于已發生的氣胸，HFOV可通過高頻振動排出胸膜腔內的氣體，促進氣胸修復。

引人注意的一個統計結果是兩組的肺出血、慢性肺病、顱內出血的比較，差異無統計學意義，提示兩種機械通氣方式都存在以上風險。其原因可能是使用機械通氣和PS后肺順應性好轉，肺通氣和換氣得到改善，肺血管隨之擴張，肺血管床壓力下降，大量血液迅速進入肺組織使其充血水腫引起出血。胎齡和體重越低，肺血管發育越不成熟，肺出血的風險越大。肺出血損傷可增加慢性肺病的發生率。而肺血管床的大量開放使流經大腦的血液迅速減少，其引起的血壓波動可導致顱內出血。盡管肺出血、慢性肺病、顱內出血的發生與新生兒尤其早產兒各器官發育不成熟、出生窒息等因素有關，但在機械通氣時積極預防這些并發癥仍然是非常必要的，措施包括使用PS后及時降低呼吸機參數、復查血氣分析、早期適當限制液體的輸入、減少頭部的搬動等。

［1］ 陳超.肺表面物質在新生兒肺部疾病中的應用進展［J］.中國實用兒科雜志，2003，18(11):652.

［2］ Plavka R，Kopecky P，Sebron V，et al.Early versus delayed surfactant administration in extremely premature neonates with respiratory distress syndrome ventilated by high-frequency oscillatory ventilation［J］.Intensive Care Med，2002，28(10):1438～1490.

［3］ Tsuno K，Prato P，Kolobow T.Acute lung injury from mechanical ventilation of moderately high airway pressure［J］.ApplPhysiol，1990，69(26):956～957.

［4］ Pillow JJ，Slypd，Hantos Z.Monitoring of lung volume recruitment and derecruitment using oscillatory mechanics during high frequency oscillatory ventilation in the preterm lamb［J］.Pedia Crit Care Med，2004，5:172～180.

［5］ 肖志峰，孫斌，詹曉斌.高頻振蕩通氣治療新生兒肺透明膜病療效觀察［J］.實用兒科臨床雜志，2001，16(5):178～180.

［6］ 周偉.高頻振蕩通氣在新生兒的應用［J］.中華圍產醫學雜志，2006，9(2):135～137.