經造影導管注入血管內應用尼莫地平治療腦血管痙攣臨床研究*

譚 適，陸弘盈，陸偉水，覃重橋

(廣西壯族自治區貴港市人民醫院神經外一科，廣西 貴港 537100)

近年來，隨著醫療設備的日益發展以及醫療技術的不斷進步，全腦數字減影血管造影(DSA)檢查以及腦血管疾病介入栓塞治療逐漸成為顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內外血管狹窄等腦血管疾病診斷與處理的金標準與常規方法［1］，但DSA或是介入栓塞治療畢竟屬于有創性醫療行為，所以極易引起諸多并發癥，例如腦血管痙攣作為其中較為嚴重的并發癥之一，一旦處理不及時常致腦缺血發作，甚至造成患者死亡［2］，筆者本次經造影導管注入血管內應有尼莫地平以干預腦血管痙攣，其效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:于2013年1月至2014年11月在本院隨機選取60例行全腦數字減影血管造影(DSA)檢查或是腦血管疾病介入栓塞治療(規范化操作下)時出現腦血管痙攣(CVS)的蛛網膜下腔出血(SAH)者，60例患者男42例、女18例，年齡48～59歲，Hunt-Hess分級［3］:Ⅰ級11例、Ⅱ級20例、Ⅲ級29例，臨床表現:頭痛60例、惡心60例、視盤水腫20例、腦膜刺激征60例;同時在患者家屬簽署本次研究知情同意書后，遵循門診自然就診順序，將本次納入的所有研究對象，根據1:1比例，隨機分為對照組、治療組，每組研究對象均為30例，對兩組患者年齡、性別、Hunt-Hess分級以及臨床表現等相關資料對比比較后，數據結果提示兩組患者具有可比性，即 P＞0.05，數據對比，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2 排除標準:①無法順利配合本次研究;②合并嚴重并發癥;③血液疾病、惡性腫瘤;④難以耐受尼莫地平等本次治療所需藥物;⑤血壓＜90/60mmHg;⑥依從性差。

1.3 治療方法:發生腦血管痙攣時，兩組患者采取相同的基礎治療方法，例如給予甘油果糖或是125mL20%甘露醇靜脈滴注以控制顱內壓(30min內滴注完畢)，根據病情需要可酌情給予300～600mg止血芳酸靜脈點滴以控制出血、1次/d，連續7d以及給予5mg地塞米松以預防蛛網膜粘連，另外對于發熱者物理降溫、頭痛者給予心理疏導(必要時給予止痛藥)。對照組加用傳統的3H療法，即擴充血容量、稀釋血液以及升高血壓。治療組在上述基礎上，即刻退出導絲撤除機械刺激后，經造影導管注入尼莫地平注射液2～3mL;7d后，兩組患者均改為尼莫地平片口服，60mg/4h，連續 7d。

1.4 觀察指標:術前、術后跟蹤復查經顱多普勒(TCD)了解治療前后腦血流灌注的恢復、改善情況，本次以大腦中動脈的腦血流速度為檢測對象，取樣深度為大腦中動脈的50～60mm。TCD檢查顯示大腦中動脈血流速度超過120cm/s時，提示存在腦血管痙攣。

1.5 治療效果評價標準［4］:顯效:根據 DSA、TCD 及腦CT等檢查顯示無新發病灶，臨床癥狀及體征消失或是顯著改善，Hunt-Hess分級在Ⅱ級以上;有效:根據DSA、TCD及腦CT等檢查顯示無新發病灶，臨床癥狀及體征有一定改善，Hunt-Hess分級也有所改善;無效:檢查發現出現新的病灶，臨床癥狀及體征無變化，且Hunt-Hess分級下降。評價生活質量，根據患者的主觀生活滿意狀況、與患者客觀生活質量相結合，包括四個緯度(即患者心理狀況、軀體功能、社會價值、物質情況)以及一個總體生活質量相關因子，評分結果與生活質量呈正相關性［5］。

1.6 統計學方法:本次結果根據統計學軟件SPSS16.0分析所得，即計數資料對比給予卡方檢驗;計量資料的組間對比，給予成組t檢驗且以(均數±標準差)顯示;本次檢驗標準是 α=0.05，即 P＜0.05時說明數據具有統計學差異，否則反之。

2 結果

2.1 兩組研究對象治療效果比較:治療組平均住院時間(15.00±3.00)d，對照組(32.00±2.00)d，二者相比，P＜0.05;且治療組治療效果顯效 20 例(66.67%)、有效10例(33.33%)、無效 0例、死亡 0例，總有效 30例(100.00%)，對照組顯效 13 例(43.33%)、有效 12 例(40.00%)、無效 4 例(13.33%)、死亡 1 例(3.33%)，總有效 25 例(83.33%)，總有效率相比 P＜0.05。

2.2 兩組研究對象術前、術后大腦中動脈血流速度跟蹤對比:經過對兩組研究對象TCD檢測后，顯示前3d，對照組研究對象大腦中動脈血流速度明顯快于對照組，而第4d時，兩組無明顯差異，見表2。

2.3 兩組研究對象血壓對比:經過對兩組研究對象血壓監測后，結果顯示對照組血壓變化明顯、治療組無明顯變化，見表3。

2.4 兩組研究對象隨訪半年生活質量對比:經過對兩組研究對象生活質量隨訪半年后，結果顯示治療組研究對象心理狀況、軀體功能、社會價值、物質情況及總體生活質量相關因子評分較對照組明顯下降，P＜0.05，見表4。

表2 兩組研究對象術前、術后大腦中動脈血流速度跟蹤對比(cm/s)

表3 兩組研究對象血壓對比(mmHg)

表4 兩組研究對象隨訪半年生活質量對比(分)

3 討論

研究顯示腦血管痙攣的發生是由于腦動脈在一段時間內出現異常收縮致腦的血氧供應出現問題所致，痙攣部位主要集中于大腦基底動脈環上下，可累及顱底血管［6］;其發生原因多種多樣，例如①生物化學因素:血管破裂，血液進入蛛網膜下腔后作用于內皮細胞而引起內皮素、血管緊張素Ⅱ以及血栓素等收縮因子的產生，從而造成平滑肌的收縮;②物理因素:例如導絲等機械刺激、血管腔狹窄等;③炎性因素:白介素-1、白介素-6以及血小板活化因子、腫瘤壞死因子等［7］。在上述因素作用后，最終引起血管平滑肌細胞鈣離子內流以及細胞內鈣離子的釋放，進而造成胞漿內的游離鈣離子超載，一旦到達收縮臨界值時，便造成平滑肌的收縮，引起血管痙攣發生。

目前臨床對于腦血管痙攣的處理，常給予尼莫地平口服或是靜脈給藥，且此種方法被廣泛應用且療效頗佳。因為尼莫地平為二代雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑，脂溶性最高，該藥通過一系列作用產生對鈣離子-ATP酶活性的刺激，誘發胞漿內鈣的流出，并且具有對血管平滑肌細胞膜上的L型電壓門控性鈣離子通道產生阻斷的作用，從而達到干擾和抑制鈣離子內流的目的;另外研究還顯示，尼莫地平通過提高線粒體、內質網對鈣的攝取以及儲存作用，可保持細胞內鈣離子濃度與平衡;與此同時，尼莫地平能夠抑制血小板和白細胞的聚集性，從而對調控紅細胞剛性和血液粘稠度具有一定意義，進而，使得花生四烯酸等血管活性物質水平得以降低，預防了血管痙攣，綜合上述原因及機理，可認為尼莫地平是防治腦血管痙攣的有效藥物及特效藥物。但目前靜脈或鞘內應用尼莫地平防治蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的臨床研究在國內外均有研究報道，然而蛛網膜下腔出血患者在DSA造影過程中經造影導管注入血管內應用尼莫地平治療腦血管痙攣的臨床研究少見，且本市內未見類似臨床應用研究報告。

鑒于此種情況，筆者本次將尼莫地平直接經造影導管注入血管內以治療腦血管痙攣，以期探索一種有效的治療方法防治全腦數字減影血管造影(DSA)檢查或腦血管疾病介入栓塞治療所致的腦血管痙攣。從表2結果可知，本次經造影導管注入血管內應用尼莫地平能顯著改善腦血管痙攣、恢復腦血流灌注，總有效率達100.00%，且優于傳統的3H療法;同時表3中數據顯示傳統的3H療法在第4d時才起效，而經造影導管注入血管內應用尼莫地平后，患者腦血流速度無明顯變化且未再發生腦血管痙攣，由此，說明經造影導管注入血管內應用尼莫地平具有作用直接、起效快等優點;究其原因，筆者認為該方法使得尼莫地平可直接作用于痙攣的腦血管部位，且在局部形成高濃度，由此能有效擴張血管管徑、緩解血管痙攣。另外結合表4血壓監測來看，經造影導管注入血管內應用尼莫地平者血壓無明顯波動，提示該方法副作用較小，相對安全;且此類患者日后生活質量較為滿意(表5)，因此，也從側面印證了經造影導管注入血管內應用尼莫地平法在處理腦血管痙攣方面的有效性及可行性。

［1］ 楊萍，許倩，張曉軍.尼莫地平應用于DSA全腦血管造影術前對術中及術后并發癥的影響觀察［J］.臨床合理用藥，2014，7(7B):62～63.

［2］ 斯良楠，孫曉川，郭宗鐸.血管內治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的研究進展［J］.中國腦血管病雜志，2013，10(7):388～389.

［3］ 陳林.尼莫地平與硫酸鎂治療蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣隨機對照研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2014，17(16):22～23.

［4］ 賈建平.神經病學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2008.192.

［5］ Eypasch E，Williams JI，Wood-Dauphinee S，et a1.Gastrointestinal quality of life index:development validation and application of a new instrument［J］.Br Surg，2005，82:216 ～222.

［6］ 葉宇，賈軍，石小峰，等.經動脈局部灌注尼莫地平防治動脈瘤性蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣臨床研究［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15(8):11～13.

［7］ Ishiguro M，Murakami K，Link T，et al.Acute and chronic effects of oxyhemoglobin on voltage-dependention channels in cerebral arteries［J］.Acta Neurochir Suppl，2008，104(3):99～102.