應用品管圈降低PICC非預期性拔管率的效果

焦品蓮 王俊 張瑜 卓琴琴 王愛琴王麗娟 吳利婷

730000甘肅省蘭州大學第一醫院放療科

應用品管圈降低PICC非預期性拔管率的效果

焦品蓮 王俊 張瑜 卓琴琴 王愛琴王麗娟 吳利婷

730000甘肅省蘭州大學第一醫院放療科

目的：探索品管圈活動在降低致PICC非預期性拔管不良事件率中的應用效果。方法：開展QCC活動對PICC非預期性拔管不良事件進行要因分析、設定目標、制訂對策并實施，比較QCC活動前后致PICC非預期性拔管不良事件率的差異。結果：QCC活動后致PICC非預期性拔管率2.44％，QCC活動前7.94％。結論：QCC活動可降低PICC非預期性拔管的不良事件發生率，有效提高了護理工作質量和患者滿意度，提高護士護理管理的參與意識和工作積極性。

品管圈；PICC；非預期性拔管

品管圈（QCC，也稱為品質管理圈）已被廣泛應用于醫療領域及護理質量管理[1]。非預期性拔管，即非計劃性拔管，指導管意外脫落或未經醫護人員同意，患者將導管拔除，也包括醫護人員操作不當所導致的導管脫落等現象[2]。目前，經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）技術因具有操作簡捷、維護簡單、安全性高、易推廣等優勢而被廣泛應用于腫瘤化療患者的治療。隨著QCC近年來被推向護理管理中，本科室2013年7月-2014年4月開展的以“降低PICC非預期性拔管不良事件率”為主題的QCC活動取得良好的效果，現報告如下。

資料與方法

收治行PICC置管全程化療患者104例，宮頸癌71例，乳腺癌8例，肺癌11例，惡性淋巴瘤4例，霍奇金淋巴瘤2例，食管癌5例，鼻咽癌3例，將這些患者分為兩組，QCC活動前63例，女58例，男5例；年齡36～72歲，中位年齡56歲。QCC活動后41例，女30例，男11例；年齡28～71歲，中位年齡54歲。

方法：Ⅰ成立QCC：由放療科10名護士組成，形式自愿組織，年齡24～33歲，其中護師8名，護士2名，護齡3～10年，平均6年。選出圈長1名，護士長擔任輔導員。以“陽光圈”為圈名，寓意為讓我們用年輕、積極的心態，無微不至的精神，用心呵護病患，發揮其身上的正能量、大智慧，給予患者無限的關愛與溫暖。Ⅱ選定活動主題：利用頭腦風暴法由圈員提出多個可實行的主題，以結合需要改進的護理問題為依據，根據上級政策、迫切性、圈能力、可行性等進行評價、打分，以最高分最終確定“降低PICC非預期性拔管不良事件率”為活動主題。Ⅲ制定活動計劃：按照品管圈活動步驟，確定各步驟的時間，各圈員分工明確、到位，繪制甘特圖。擬定活動實施日期：2013年7月1日-2014年4月1日。Ⅳ把握現狀：①數據收集：針對主題，根據2013年7-12月PICC置管患者情況進行分析：6個月置管人數共計63人，因靜脈炎拔管2人、維護不當脫管1人、堵管拔管1人、固定不當導致斷管拔管1人，共計：5人。意外拔管的不良事件率=意外拔管人數/置管總人數×100％=5/63×100≈7.94％。②數據收集原因分析。③改善前柏拉圖分析。Ⅴ原因分析：從現狀調查的數據分析得出，PICC導管移位、固定貼膜松脫、健康教育重視程度欠佳、PICC貼膜方法錯誤、粘貼方式錯誤、未按時維護、交接班不嚴謹占PICC不良事件中的84.13％，根據80/20原則，將上述問題作為本次活動解決的關鍵問題。通過圈員的頭腦風暴法，繪制出魚骨圖，對各原因進行打分，評價出護士未經過系統培訓、未按時維護、床頭交接班不嚴謹、穿刺點滲血、滲液而未及時更換敷料、消毒液未充分待干急于貼膜5個主要原因。致PICC非預期性拔管。Ⅵ目標設定目標值計算公式：目標值=現況值-現況值×改善重點×圈能力= 7.94-7.94×0.841 3×0.74=2.30％進步率=（現況值-目標值）/現況值=（7.94-2.30）/7.94=71％。故本次活動的目標為致PICC意外拔管不良事件率從原來的7.94％降低到2.30％，改善幅度71％。Ⅶ對策擬定：全體圈員先通過頭腦風暴法提出多個備選對策，之后依上述特性等指標進行對策選定；評價方式：5分（最好，優）、3分（可接受，可）、1分（不予采納、差），共10人參加評分，計算總分；根據80/20原則選定實施對策，并按對策共性合并歸類5項。

圖1 柏拉圖分析

圖2 魚骨圖分析

規范維護操作流程并對護士定期培訓、考核：科室制定的《PICC導管維護標準化流程》參照2011年輸液護理學會修訂的《輸液護理操作指南》并使用統一中心靜脈換藥包（3 M公司）進行導管維護。要求科室靜療專科護士對本科室護士采取理論授課和PICC維護操作示范相結合的培訓方式。培訓結束后進行考核，針對考核未通過者，采取“一對一”培訓，最終要求每個護士均能掌握維護標準流程并規范操作。

將“貼-扶-壓”和“高舉平抬法”有效應用于貼膜和導管固定：導管維護過程中待穿刺點周圍徹底消毒并自然待干（禁止人為擦干），將透明敷貼以穿刺點為中心，無張力地放置于皮膚上，先行導管塑形，再用指腹平壓貼膜，使其于皮膚無縫隙粘貼；導管接頭處采用“高舉平臺”法固定：用無紡布膠布相對粘貼約0.5 cm后，再貼于皮膚，增加固定效果的同時也可預防接頭處受壓部位皮膚壓傷。

嚴格床頭交接班，明確導管交接內容：①責任護士每班進行交接班。交班的內容包括：導管是否通暢、穿刺點有無滲血、滲液、紅腫、熱、痛，局部皮膚有無異常、導管有無移位、肝素帽有無松動和缺失、維護時間是否延期，臂圍有無變化。②護士長和靜療專科護士不定期地進行臨床跟班檢查并做好記錄，發現維護相關的問題及時指出并討論解決方案。③患者檢查或外出返回病房時應認真、全面地評估，確保導管通暢在位，功能良好。④根據不同并發癥及時給予針對性護理措施，為預防導管相關性感染等并發癥，延長導管留置時間；應密切觀察導管穿刺局部情況，當出現穿刺局部紅腫、濕疹、出血、滲液時，應及時在嚴格無菌技術和手衛生規范下進行每日換藥的同時，局部可給予地塞米松5 mg濕敷；對靜脈炎每日可在穿刺點上方約5 cm處給予“喜療妥軟膏”貼敷，可疑導管相關血行感染，行導管內和外周靜脈血培養確診后，給予抗生素封管，在觀察治療效果的同時嚴密監測患者的體溫。當導管相關感染癥狀超過72 h未見好轉時，可考慮拔出導管。⑤將“一對一宣教”和“健康教育公開課”有效結合，強化患者對導管維護知識的掌握，住院期間加強口頭宣教、責任護士每天有針對性地進行提問，了解患者導管維護掌握情況并強化導管維護知識。同時，每月采取健康教育公開課的形式進行培訓，發放PICC維護手冊、觀看帶管期間常見并發癥的觀察和鑒別。讓患者及家屬掌握維護時機、PICC導管留置期間的注意事項和如何做好導管自我管理。

固定維護時間，專人維護，專人質控：沒有固定維護時間，無人監督，維護時間延長是導致意外拔管重要原因，為此給予相應措施：①規定每周三下午為固定維護時間，使患者在固定時間內有專人維護。②隨時發現穿刺部位及貼膜異常，及時維護。③由靜療?？谱o士檢查臨床導管維護規范情況，及時發現缺陷并做好討論、分析及改進措施。

效果評價：2014年1-3月收治PICC置管患者41人，由于患者出現心慌氣短、頸部疼痛拔管1人。非預期性拔管的不良事件率=非預期性拔管人數/置管總人數×100％=1/41×100％≈2.44％。

結果

有形成果：從QCC前致PICC非預期性拔管不良事件率的7.94％降低到現在的2.44％。目標達標率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100％=（2.44-7.94）/（2.3-7.94）× 100％=5.5/5.64× 100％= 97.5％；進步率=（改善前-改善后）/改善前× 100％=（7.94-2.44）/7.94×100％=69.26％。

無形成果：團隊精神、溝通協調能力責任心、解決問題能力有一定提高，全體圈員對QCC認識和運用能力、制度執行力有明顯提升。

討論

QCC活動降低了PICC非預期性拔管不良事件率：PICC維護不當將會產生系列并發癥，會增加非預期性拔管率，并增加了患者的痛苦及經濟負擔。因此，PICC維護尤為重要，臨床護理工作中降低致PICC非預期性拔管不良事件率，提升護理質量，為患者提供優質護理是需要解決的問題。開展QCC活動，通過協同作用，分析問題原因、設定目標、制訂對策并實施和效果評價等，可促進護理質量的持續改進[3]。本次QCC活動中，我們將致PICC非預期性拔管不良事件率從改善前的7.94％降低到2.44％，目標達標率97.5％，進步率69.72％。

QCC活動明顯提升了護士綜合素質和管理能力：通過本次QCC活動，圈員們通過自學QCC手法并應用到實踐活動中，并開展自下而上的管理，工作效率明顯提高，分析和解決問題的能力得到充分的發揮；制定出細化的PICC導管置管流程和維護流程并應用于全院各病區，使護士有章可循。

開展QQC活動提高了護士集體凝聚力：QQC活動是團體在自我啟發、相互啟發下，采用各種質量控制手法，全員參加，可以對工作場所進行維持、改善。頭腦風暴法可以提高員工主動性和積極性，使問題得到改善。經過QCC，圈成員的積極性、責任感、快樂感、和諧程度、凝聚力都有進步，提高了集體凝聚力[5]。

[1]劉庭芳，劉勇.中國醫院品管圈操作手冊[M].北京：人民衛生出版社，2012：1.

[2]趙林芳，王雅萍.上腔靜脈綜合征致PICC非預期性拔管的護理體會[J].中華護理雜志，2011，12（8）：234-235.

[3]陳燕，任廣麗，任星峰.品管圈活動提高慢性腎臟病患者治療依從性的成效[J[.現代臨床護理，2013，12（7）：75-76.

[4]劉悅新，張婷婷，劉美玲，等.品管圈活動在提高腫瘤出院患兒PICC維護合格率的應用[J].現代臨床護理，2013，12（9）：74.

[5]張月芳，劉曉君，張平.精神科危重患者護理風險與安全管理[J].中國民康醫學，2011（16）.

監測血糖不能“憑感覺”

血糖監測是糖尿病管理的重要組成部分，但患者普遍對血糖監測的重視程度不夠。內分泌代謝科專家包玉倩指出，糖尿病人要重視并學會自我監測血糖。

1.自我監測有啥好處：“多數糖尿病患者早期并沒有明顯的癥狀，所以一些高風險人群往往忽視自我血糖監測；一些老病患，又總是憑感覺來判斷自己血糖的高低，對他們來說，血糖值不是數字，而是一個饅頭、一碗面條；還有些患者，自以為病情穩定，兩三個月乃至半年才測一次血糖……”包玉倩指出，影響血糖的因素很多，如運動、情緒、家庭關系等，僅憑感覺來“毛估估”會產生較大的偏差。

其實，血糖的自我監測并不難，它的意義卻很重要。血糖監測不僅有助于患者了解自身血糖狀況與波動，而且可以更好地配合醫生制定個體化的治療方案，包括飲食與運動指導、藥物調整。對于使用胰島素治療的患者，血糖監測尤其重要，可以依據血糖變化，適時調整胰島素的劑型、劑量，優化治療方案。規律地進行自我監測血糖還能預防和發現低血糖，特別是無癥狀性低血糖。

2.血糖應該怎么測：在家自測血糖，指尖毛細血管監測是理想的辦法。測血糖的時間點也有講究。包玉倩介紹說，一般住院病人需1天測7次，因為此類病人大多血糖過高或不穩定，需在短時間內加以控制。但老年人總體以居家為主，生活比較有規律，平時在家測血糖，主要把握好以下幾個點：空腹、早飯后2小時、午飯后2小時、晚飯后2小時及睡前。當病情穩定或血糖控制達標時，可每天或隔天測1次血糖。出現低血糖癥狀、劇烈運動前后、情緒波動以及自我感覺不適時，均需進行自我血糖監測。

同時，包玉倩還強調，血糖監測的方法除了血糖測定外，還有動態血糖監測、糖化血紅蛋白、糖化白蛋白等。各種監測方法側重不同，不能互相替代。

3.你會用血糖儀嗎：包玉倩主任還在現場和大家分享了血糖儀的選擇和使用經驗。她說，購買血糖儀不必買貴的，有基本功能即可，患者可選擇比較知名公司的產品，因其儀器及配套的試紙質量和售后服務有保障。

“需強調的是，采血前要洗凈雙手；水腫或感染部位不能采血；刺皮后勿加力擠壓，以免組織液混入血樣；溫度過高或過低都會影響結果；血糖試紙必須保存在干燥環境，盡可能地選擇有獨立包裝的試紙……”包玉倩認為，盡管血糖儀測得的數據與標準的靜脈血糖測定值之間存在一定差異，但仍不失為糖尿病患者自我監測血糖的理想工具，只要正確掌握這方面的知識，一定能提高自我血糖監測的準確性，使自己的病情控制得更理想。

（據www.news.cn）

Effect of applications QCC reduce non-expected extubation rate of PICC

Jiao Pinlian，Wang Jun，Zhang Yu，Zhuo Qinqin，Wang Aiqin，Wang Lijuan，Wu Liting
Department of Radiotherapy，the First Hospital of Lanzhou University in Gansu Province 730000

Objective：To explore the application effect of QCC reduce non-expected extubation rate of PICC.Methods：To carry out QCC activities on the PICC non-expected extubation adverse events should be analyzed，set goals，formulate measures and implement，comparing the difference between the QCC and PICC non-expected rate of adverse events.Results：After QCC activities cause non-expected extubation PICC rate was 2.44％，7.94％before the QCC activities.Conclusion：QCC activity can reduce the incidence of adverse events of the PICC non-expected extubation，effectively improve the quality of care and patient satisfaction，improve the management of nursing care in the sense of participation and enthusiasm.

QCC，PICC，Non-expected extubation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.33.99