液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列在覺醒型缺血性腦卒中靜脈溶栓中的價(jià)值

符雪濤　周龍江　張新江　侯紅玲

【摘要】 目的 探討磁共振液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（FLAIR）序列指導(dǎo)下的覺醒型缺血性腦卒中（WUIS）患者靜脈溶栓治療的安全性及預(yù)后。方法 46例WUIS患者， 經(jīng)頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血后， 行急診頭顱磁共振檢查， 篩選出符合超急性期缺血性腦卒中， 即彌散加權(quán)成像（DWI）出現(xiàn)高信號(hào)缺血病灶， 而FLAIR序列無相應(yīng)部位高信號(hào)的患者20例， 列為WUIS組。同時(shí)選取發(fā)病時(shí)間<4.5 h， 無靜脈溶栓禁忌證的急性腦梗死患者60例， 列為標(biāo)準(zhǔn)治療組。分別給予兩組患者重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療。在溶栓后24 h對(duì)所有患者進(jìn)行頭顱CT復(fù)查， 明確有無出血轉(zhuǎn)化；在靜脈溶栓后3個(gè)月對(duì)所有患者用改良Rankin量表（mRS）進(jìn)行臨床神經(jīng)功能評(píng)估。結(jié)果 兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組溶栓后24 h、7 d美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。WUIS組1例（5.0%）患者在溶栓后24 h復(fù)查頭顱CT時(shí)發(fā)現(xiàn)有出血轉(zhuǎn)化征象[1例出血性梗死（HI）-1， 無HI-2及腦實(shí)質(zhì)出血（PH）-1、PH-2]。標(biāo)準(zhǔn)治療組有4例（6.7%）出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化（2例HI-1， 1例HI-2， 無PH-1， 1例PH-2）， 其中1例（1.7%）出現(xiàn)了癥狀性出血轉(zhuǎn)化。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.958>0.05）。靜脈溶栓后3個(gè)月時(shí)， WUIS組有9例（45.0%）臨床神經(jīng)功能恢復(fù)良好（mRS 0～2分）， 而標(biāo)準(zhǔn)治療組有20例（33.3%）神經(jīng)功能恢復(fù)良好， 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.365>0.05）。結(jié)論 磁共振FLAIR序列指導(dǎo)下的WUIS靜脈溶栓治療是安全的， 有效的。

【關(guān)鍵詞】 缺血性腦卒中；磁共振；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)；溶栓；臨床轉(zhuǎn)歸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.33.001

Value of fluid attenuated inversion recovery sequence in intravenous thrombolysis for wake-up ischemic stroke FU Xue-tao， ZHOU Long-jiang， ZHANG Xin-jiang， et al. Department of Neurology， Yangzhou City First Peoples Hospital， Yangzhou 225000， China

【Abstract】 Objective To investigate safety and prognosis by fluid attenuated inversion recovery （FLAIR） sequence-guided intravenous thrombolysis for wake-up ischemic stroke （WUIS） patients. Methods A total of 46 WUIS patients received emergent head magnetic resonance imaging after elimination of intracranial hemorrhage by head CT. There were 20 patients as WUIS group with super acute stage of ischemic stroke， high signal ischemic lesions in diffusion-weighted imaging （DWI） and no corresponding high signal in FLAIR sequence. Another 60 patients were taken as standard treatment group with onset time <4.5 h and no contraindication of intravenous thrombolysis. The two groups received reconstructive tissue plasminogen activator （rt-PA） for intravenous thrombolysis. CT examination was made in 24 h after intravenous thrombolysis to show hemorrhagic transformation. All patients received clinical neurological function evaluation by modified Rankin scale （mRS） in 3 months after intravenous thrombolysis. Results There was no statistically significant difference of baseline data between the two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference of national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores in 24 h and 7 d after intravenous thrombolysis between the two groups （P>0.05）. There was 1 case （5.0%） with hemorrhagic transformation in CT examination in 24 h after intravenous thrombolysis in WUIS group [1 case with hemorrhagic infarct （HI）-1， without HI-2， parenchyma hemorrhage （PH）-1， PH-2]. There were 4 cases （6.7%） in the standard treatment group with hemorrhagic transformation （2 cases with HI-1， 1 case with HI-2， no PH-1， 1 case with PH-2）， and 1 case （1.7%） among them had symptomatic hemorrhagic transformation. There was no statistically significant difference between the two groups （P=0.958>0.05）. In 3 months after intravenous thrombolysis， WUIS group had 9 cases （45.0%） with good clinical neurological function recovery （mRS 0～2 points）， and the standard treatment group had 20 cases （33.3%） with good clinical neurological function recovery. The difference between the two groups had no statistical significance （P=0.365>0.05）. Conclusion Magnetic resonance FLAIR sequence-guided intravenous thrombolysis for WUIS is safe and effective.

【Key words】 Ischemic stroke； Magnetic resonance； Fluid attenuated inversion recovery； Thrombolysis； Clinical outcome

急性腦梗死是威脅人類健康與生命的常見病、多發(fā)病。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)， 發(fā)病4.5 h內(nèi)采用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue-type plasminogen activator， rt-PA）靜脈溶栓是急性腦梗死的首選治療， 它能有效促進(jìn)缺血腦組織的早期再灌注， 從而改善神經(jīng)功能[1， 2]。然而， 部分患者在睡眠中發(fā)病， 稱為覺醒型缺血性腦卒中（wake-up ischemic stroke， WUIS）， 其在入睡時(shí)無新發(fā)卒中癥狀， 醒后發(fā)現(xiàn)存在新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀而就診。國(guó)外研究報(bào)道， WUIS占所有急性缺血性腦卒中的14.0%～29.6%[3， 4]。由于這部分患者發(fā)病時(shí)間不明確， 往往被排除于溶栓治療之外。本研究回顧性地分析了收住本科的WUIS患者的臨床資料， 以及在FLAIR指導(dǎo)下靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率和溶栓后3個(gè)月時(shí)的臨床神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸， 旨在探討FLAIR序列在指導(dǎo)WUIS靜脈溶栓中的價(jià)值， 以期為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2016年8月收住本科的WUIS患者46例， 其中男26例， 女20例， 平均年齡（57.38±12.17）歲。經(jīng)頭顱CT檢查排除顱內(nèi)出血后， 行急診頭顱磁共振檢查， 篩選出符合超急性期缺血性腦卒中， 即彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging， DWI）出現(xiàn)高信號(hào)缺血病灶， 而FLAIR無相應(yīng)部位高信號(hào)的患者20例， 其中男8例，

女12例， 中位年齡63歲， 將其列為WUIS組。同時(shí)選取發(fā)病時(shí)間<4.5 h， 無靜脈溶栓禁忌證的急性腦梗死患者60例， 其中男30例， 女30例， 中位年齡62歲， 將其列為標(biāo)準(zhǔn)治療組。所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 并依照2013 AHA/ASA急性腦梗死早期治療指南給予規(guī)范治療。

1. 2 方法

1. 2. 1 基本資料收集 詳細(xì)記錄患者年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、心房顫動(dòng)、既往腦梗死病史、短暫性腦缺血發(fā)作病史、冠心病史、入院時(shí)血壓、血清葡萄糖水平、血清低密度脂蛋白（LDL）水平、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、頭顱磁共振DWI缺血損害體積。

1. 2. 2 影像學(xué)檢查 采用Siemens 3.0T Magnetom Verio超導(dǎo)磁共振掃描儀（德國(guó)）， 多通道頭顱線圈。掃描序列包括常規(guī)磁共振平掃、DWI、FLAIR、磁共振血管造影（MRA）。CT檢查采用德國(guó)Siemens 公司Somatom Definition AS + 128 層螺旋CT， 掃描層厚6.0 mm， 層面與聽眥線平行。

1. 2. 3 治療方案 所有患者均使用德國(guó)勃林格英格翰公司生產(chǎn)的rt-PA， 溶栓劑量按照2014中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南規(guī)定的0.9 mg/kg， 首劑10%于1 min內(nèi)靜脈推注， 剩余劑量在60 min內(nèi)靜脈泵入。

1. 3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1. 3. 1 影像學(xué)結(jié)果判斷 由兩名主治以上職稱、經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師分別對(duì)溶栓前頭顱磁共振圖像及溶栓后24 h的頭顱CT圖像進(jìn)行盲法分析。以FLAIR序列上出現(xiàn)與DWI缺血損害區(qū)形態(tài)、位置相對(duì)應(yīng)的高信號(hào)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)兩名評(píng)估者一致認(rèn)為FLAIR上未出現(xiàn)與DWI缺血損害區(qū)域相一致的高信號(hào)， 其結(jié)果才被認(rèn)定為FLAIR陰性。當(dāng)兩者意見不一致時(shí)， 待會(huì)聚商討后取得一致結(jié)果。

1. 3. 2 溶栓后出血轉(zhuǎn)化評(píng)估 靜脈溶栓治療后24 h對(duì)所有入組患者行頭顱CT復(fù)查， 評(píng)估有無出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation ， HT）。出血性梗死（hemorrhagic infarction， HI）為無占位效應(yīng)的斑片狀出血， 其中HI-1為散在的小點(diǎn)狀出血， HI-2為融合性的斑片狀出血。腦實(shí)質(zhì)出血（parenchymal hemorrhage， PH）為有占位效應(yīng)的出血， 其中PH-1為≤30%梗死灶大小， 有輕微占位效應(yīng)的出血， PH-2為>30%梗死灶大小， 有明顯占位效應(yīng)的出血。癥狀性出血轉(zhuǎn)化被定義為有明顯占位效應(yīng)， 并因此導(dǎo)致患者意識(shí)水平評(píng)分增加一個(gè)等級(jí)， NIHSS評(píng)分增加≥4分的出血[5]。

1. 3. 3 臨床神經(jīng)功能評(píng)估 靜脈溶栓治療后3個(gè)月時(shí)對(duì)所有入組患者行改良Rankin量表（modified Rankin Scale， mRS）評(píng)分， 將mRS 0～2分定義為神經(jīng)功能恢復(fù)良好， mRS≥3分定義為神經(jīng)功能恢復(fù)不良。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)計(jì)量資料采用中位數(shù)四分位間距表示， 組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床基線資料比較 兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組溶栓后出血轉(zhuǎn)化結(jié)果及臨床神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸比較

兩組溶栓后24 h、7 d NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。WUIS組1例（5.0%）患者在溶栓后24 h復(fù)查頭顱CT時(shí)發(fā)現(xiàn)有出血轉(zhuǎn)化征象（1例HI-1， 無HI-2及PH-1、PH-2）。標(biāo)準(zhǔn)治療組有4例（6.7%）出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化（2例HI-1， 1例HI-2， 無PH-1， 1例PH-2）， 其中1例（1.7%）出現(xiàn)了癥狀性出血轉(zhuǎn)化。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.958>0.05）。靜脈溶栓后3個(gè)月時(shí)， WUIS組有9例（45.0%）臨床神經(jīng)功能恢復(fù)良好（mRS 0～2分）， 而標(biāo)準(zhǔn)治療組有20例（33.3%）神經(jīng)功能恢復(fù)良好， 兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.365>0.05）。

3 討論

腦血管病具有發(fā)病率高、致殘率高的特點(diǎn)， 是人類三大致死性疾病之一。國(guó)內(nèi)外許多研究均表明， 靜脈溶栓是超急性期腦梗死的首選治療方法， 對(duì)于改善腦梗死的臨床預(yù)后具有重要價(jià)值[6， 7]。然而， 部分患者在睡眠中發(fā)病， 因不知道確切發(fā)病時(shí)間而錯(cuò)失了溶栓治療的時(shí)機(jī)。有研究發(fā)現(xiàn)， 大部分WUIS患者發(fā)病時(shí)間在清晨臨近覺醒時(shí)， 如果這些患者能通過有效的檢查推斷發(fā)病時(shí)間， 有可能通過溶栓治療改善預(yù)后[8]。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷進(jìn)步， 越來越多的研究依據(jù)多模式影像界定梗死組織的病理、生理時(shí)間窗， 從而使影像指導(dǎo)個(gè)性化溶栓及預(yù)測(cè)溶栓后臨床轉(zhuǎn)歸成為可能[9]。磁共振FLAIR序列對(duì)于判斷急性腦梗死的發(fā)病時(shí)間具有十分重要的指導(dǎo)作用。當(dāng)DWI上出現(xiàn)明顯的缺血損害， 而FLAIR上未出現(xiàn)相應(yīng)高信號(hào)時(shí)， 患者很有可能在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)[10]。本研究中43.5%的WUIS患者經(jīng)快速磁共振掃描界定為超急性期缺血性腦卒中， 經(jīng)積極溶栓治療后大部分轉(zhuǎn)歸良好。

出血轉(zhuǎn)化是溶栓治療最常見的并發(fā)癥， 影響其安全性和有效性， 尤其是癥狀性顱內(nèi)出血。血腦屏障的損傷是溶栓后出血轉(zhuǎn)化的病理基礎(chǔ)[11]， 隨著發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)以及缺血程度的加重， 血腦屏障破壞加劇， 出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率增加[12-15]。本研究發(fā)現(xiàn)， WUIS組與標(biāo)準(zhǔn)治療組溶栓后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 且WUIS組無一例癥狀性出血。以上結(jié)果提示， FLAIR指導(dǎo)下對(duì)WUIS患者進(jìn)行靜脈溶栓治療是安全的。

綜上所述， FLAIR序列可以反映急性腦梗死超早期腦組織的缺血損害情況， 同時(shí)它也是評(píng)估WUIS患者發(fā)病時(shí)間， 以及是否適合接受靜脈內(nèi)rt-PA溶栓治療可靠、有效、簡(jiǎn)易的手段。由于樣本量較小， 本研究具有許多局限性。隨著研究的推進(jìn)及樣本量的加大， 相信其可成為靜脈溶栓治療前評(píng)估的有效補(bǔ)充。

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[收稿日期：2016-11-16]