臍部切口腹腔鏡與下腹橫紋小切口手術治療小兒腹股溝斜疝對比研究

尉遲今新， 劉 暢， 張國志

(1.河北聯合大學研究生學院， 河北 唐山 063000 2.承德醫學院附屬醫院ICU， 河北 承德 067000)

筆者運用腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝發現其在許多方面有著傳統手術所不具備的優點，值得總結，報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例選取承德醫學院附屬醫院小兒外科自2012年6月至2014年6月間行手術治療的共150例兒童腹股溝斜疝病人，其中男142例，女8例，年齡1～8歲。其中雙側腹股溝斜疝43例，單側腹股溝斜疝107例，雙側腹股溝斜疝中有14例為術中發現對側內環口未閉合，存在隱性疝，而術前診斷為單側斜疝。術前向患兒家長詳細介紹病情及手術方式，由患兒家長自愿選取手術方式，最終選擇下腹橫紋小切口手術80例，腹腔鏡手術70例。

1.2 手術方法

1.2.1 下腹橫紋小切口手術組:采用靜脈復合加腹股溝阻滯麻醉，麻醉成功后，患兒取平臥位，腰部墊薄枕，使腰部抬高約5cm，碘伏消毒鋪無菌巾。取患側下腹橫紋切口長約3cm，逐層切開皮膚、淺、深筋膜，顯露腹外斜肌腱膜，以外環口為起點順腹股溝方向向近端剪開腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，用血管鉗鈍性分離提睪肌，顯露灰白色的疝囊，提起疝囊前壁，用電刀打開疝囊前壁，顯露疝內容物，探查疝內容物無缺血壞死表現，將疝內容物輕柔還納回腹腔，充分游離精索和輸精管后，橫斷疝囊后壁，向上游離至內環口處，用7號絲線雙重貫穿縫扎，遠端殘余疝囊給予電凝止血，用4號絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，使外環口僅容納術者小指尖端通過，用4～0可吸收線間斷縫合深、淺筋膜，用4～0可吸收線皮內縫合皮膚。手術完成。

1.2.2 腹腔鏡手術組:采用靜脈復合氣管插管全身麻醉，采用頭低腳高位向健側傾10度，并根據病變情況及時更換體位。術區碘伏消毒后鋪無菌單。于臍下作弧形切口長度約0.5cm，氣腹針穿入腹腔，連接氣腹，充入CO2氣體，腹腔內壓力設定為9mmHg，拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內芯，置入直徑5mm腹腔鏡。探查盆腔雙側內環口，明確是否存在隱性疝。于患側內環口皮膚投影點穿刺套管針，于腹膜外穿行內環外側半圈，終點處穿透腹膜進入腹腔，拔出針芯后將一根7號絲線導入腹腔，再用鉤針穿行內環內側半圈，穿行過程中注意保護精索及輸精管，于終點處穿透腹膜進入腹腔，用鉤針夾住絲線拉出腹壁外，囑手術助手擠壓患側陰囊，排出氣體，術者將絲線在皮下打結，封閉內環。探查腹腔及腹膜外無出血和意外損傷，內環口完全閉死，拔出腹腔鏡，放盡腹腔內氣體，用4～0可吸收線縫合臍下切口，手術完成。

1.3 觀察指標:手術操作時間，術中出血量，住院時間，術后近期并發癥，遠期并發癥，患兒家長滿意程度，術后復發率，住院費用。患兒家長滿意程度評分標準:非常不滿意:0分，不滿意:40分，一般:60分，滿意:80分，非常滿意:100分。

1.4 統計學分析:采用 SPSSl3.0 統計軟件，P＜0.05 為差異有統計學意義，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組效果比較:兩組患者在患兒家長滿意度，雙側手術時間，住院時間，單、雙側住院費用比較差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組病人在單側手術時間，單、雙側術中出血量，單、雙側術后復發率比較差異沒有統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較±s)

表1 兩組療效比較±s)

注:與下腹橫紋小切口組比較，*P＜0.05

組別 手術時間(min)單側 雙側術中出血量(mL)住院時間(d)家長滿意度(分)術后復發率(%)住院費用(千元)單側 雙側腹腔鏡組 70 25±4.5 38±3.0* 4.2±0.7 5.4±0.3* 95±3* 0 6.5±0.3* 7.0±0.3*小切口組 80 27±2.5 49±3.5 5.0±0.8 9.2±0.5 75±5 0 5.0±0.8 6.0±0.5

2.2 手術隨訪及近、遠期并發癥:兩組手術均獲成功，術后安返病房。自術后2d開始下腹橫紋小切口手術的男性患兒均出現不同程度陰囊水腫，女性患兒出現腹股溝區軟組織水腫，術后5～7d水腫逐漸消退。臍部切口腹腔鏡組病人術后無陰囊水腫或腹股溝區軟組織水腫。兩組病人均未出現切口感染。術后隨訪3～30個月兩組病人均未出現隱睪、腹股溝區軟組織水腫、陰囊血腫、水腫、睪丸萎縮、切口瘢痕增生、斜疝復發等。

3 討論

腹股溝疝是外科常見的疾病之一，全世界每年約2000萬例病例，在我國約200～400萬例。人們對腹股溝疝的診治已有近500年歷史，然而關于其發生和修補后復發的確切原因仍未完全明了。疝成因的傳統學說主要有人類進化站立學說、鞘狀突未閉學說、腹膜后脂肪下移假說等［1］。小兒腹股溝斜疝更是小兒外科最常見疾病之一，其發病機制一般認為是胚胎期睪丸下降過程中腹膜鞘狀突未能閉塞所致。發病危險因素一般認為是腹股溝疝家族史、母親孕前1月和孕期頭3個月貧血、被動吸煙、飲茶習慣和腌制品攝入等［2］。一般發病率為1～4%，男性發病率是女性的12倍，右側多見，早產兒則更高，且可能發生于雙側。新生兒期即可發病，臨床表現是腹股溝區出現可還納性的柔軟包塊，不伴有疼痛等不適，當患兒咳嗽、哭鬧、便秘劇烈活動或其他原因致使腹內壓增高時，包塊可以增大，在平臥、安靜或睡眠時包塊可減小或消失，一般情況下不影響小兒發育，不影響行走，不妨礙日常生活。年齡較大患兒可自述有墜脹不適感。臨床查體時可見患兒腹股溝區有橢圓形包塊，透光試驗為陰性，包塊較大者可進入陰囊，觸診時睪丸位于包塊下方，睪丸無明顯腫脹和壓痛，包塊和腹腔相通，可以行手法還納入腹腔，還納時可聞及氣過水聲，壓迫內環后包塊不復現，患兒咳嗽或哭鬧時可察覺到內環口處有沖擊感。腹股溝斜疝的部分患兒，當腹腔內壓力因各種因素突然急劇升高時，疝內容物可強行擴張疝囊頸而擠入疝囊，隨后疝囊頸彈性回縮卡住疝內容物使之不能還納腹腔，此情況稱為腹股溝嵌頓疝，是小兒腹股溝斜疝最為嚴重的一種情況，也是小兒外科最為多見的急癥之一。男性患兒嵌頓內容物多為小腸，此時患兒會出現厭食、哭鬧、煩躁不安、惡心、嘔吐、腹痛、發熱、腹股溝包塊疼痛、拒按、不能還納等;女性患兒嵌頓內容物多為卵巢，其癥狀與男性患兒大致相同，上述狀癥逐漸加重，如不能及時診斷、治療，可出現疝內容物缺血、壞死，嚴重者可危及患兒生命。需要指出隨著患兒家長醫療衛生知識的增加和醫療水平的提高，嵌頓疝患兒現絕大多數均能早期就診，早期行手法還納或手術，因嵌頓疝而導致內容物缺血、壞死的病歷已較為少見。

對于明確診斷為小兒腹股溝斜疝的患兒目前均主張早期手術治療。小兒腹股溝疝的傳統手術入路為與腹股溝平行的斜行切口，平均長度可達4cm［3］，隨著手術技術的進步，現在多數醫生采用下腹橫紋小切口入路進行手術，但此種改進僅能使切口變得較為美觀，而手術仍然會影響腹股溝管的結構，造成局部粘連、瘢痕化，醫源性隱睪，嚴重者可能阻斷睪丸的血供導致睪丸發育障礙或睪丸萎縮，給患兒的術后恢復帶來極大損害。1982年Ger［4］報道了首例腹腔鏡疝囊高位結扎術，開創了腹腔鏡疝手術的先河。此后腹腔鏡疝手術不斷改進，特別是近年來，隨著腹股溝區腹膜前解剖的深入研究［5］，臍部切口腹腔鏡手術逐漸成為首選術式，其良好效果得到了多數學者認可。結合本次研究對比，相對于下腹橫紋小切口這一手術方式，臍部切口腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝不需切開腹股溝皮膚，皮下淺、深筋膜，不需要解剖腹股溝管和分離提睪肌，減少了手術出血和對正常組織的損傷，在腹腔鏡圖像直視、放大條件下，患兒內環口、精索血管及輸精管等重要器官的解剖結構和相互關系清晰可見，從而使損傷輸精管、精索等重要器官的風險降到了最低，更具優勢的是腹腔鏡手術可同時探查對側內環口是否閉合，從而對隱性腹股溝斜疝進行檢查和治療，這在極大程度上減輕了患兒因存在隱性斜疝而不得已進行二次手術的痛苦。腹腔鏡手術在腹腔內環口周圍縫針結扎疝囊，達到了真正意義上的“高位”，確保了疝囊結扎效果，符合外科手術原則，從根本上避免了傳統手術因結扎位置過低而可能出現的術后“大疝變小疝”的情況。經過正規培訓和實踐后腹腔鏡手術操作較為簡單，可縮短手術時間，雖然在本次對比研究中對于單側腹股溝斜疝，臍部切口腹腔鏡手術和下腹橫紋小切口手術時間對比無統計學差異，但對于雙側腹股溝斜疝手術患兒，腹腔鏡手術的確極大的縮短了手術時間。由于手術時間短、創傷小，所以術中基本無出血，麻醉完全清醒后即可進食，術后基本無疼痛或僅有輕微疼痛，無明顯陰囊血腫、水腫、腹股溝軟組織腫脹等近期并發癥出現。臍部切口經手術完成時的一次加壓包扎后，一般僅需隔日換藥一次，減少了患兒痛苦及哭鬧不合作情形，增加了患兒家長滿意度，減少了醫務人員工作量，節省了醫療資源。術后1d后即可正常活動，術后3d即可出院。對于兩種手術方式的復發率國內報道數據不一，但總體差異并不明顯，本次研究經30個月隨訪兩組病人均未出現復發。

腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝在患兒家長滿意度，雙側手術時間，住院時間，手術近期并發癥方面具有更多的優勢，本次研究也顯示腹腔鏡手術的住院費用高于下腹橫紋小切口手術，兩者差異有統計學意義(P＜0.05)，但實際費用僅高出500元左右，患兒家長是完全可以接受的。

［1］ 陳雙.談腹股溝疝成因學說的新認識［J］.外科理論與實踐，2005，10(2):115～116.

［2］ 吳心音，張琰.兒童腹股溝斜疝先天危險因素的病例對照研究［J］.廣東醫學，2008，29(8).

［3］ Riceabona M，Oswald J，Koen M，et al.0Ptimizillg the operativetreatment of boys with varicoeele:sequential comparison of 4 techniques［J］.Urol，2003，169(2):666～668.

［4］ Ger R.The management of certain abdominal hernia by intra-abdominal closure of the neck of sac Preliminart communicatio［J］.Am R Coll Surg Eng，1982，64(9):342～344.

［5］ 江浩，丁銳，姚琪遠，等.腹股溝區腹膜前解剖和疝修補術［J］.中國臨床解剖學雜志，2008，26(2):209.