鹽酸腎上腺素稀釋溶液用于顱骨修補術中的臨床效果分析

武 弋，曹富裕，劉玉飛，田立莊，高寶明，夏 明，李宗正

針對于顱骨修補患者術后容易出現術區積血、積液、感染等情況，回顧性分析蘭州軍區蘭州總醫院2012年1月～2013年12月86例行顱骨修補的患者在后期顱骨修補手術過程中，根據是否采用生理鹽水稀釋的鹽酸腎上腺素溶液對切口皮緣及皮瓣下注射進行腫脹注射止血，探討分析兩者差異，并總結相關經驗報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組86例，根據術中是否用鹽酸腎上腺素將患者分為兩組:注射組47例，男性39例，女性8例;年齡16～64歲，平均(39.95±14.56)歲。顱骨缺損面積直徑(12.47±2.75)cm，外傷后顱骨缺損33例，高血壓腦出血術后13例，開顱動脈瘤夾閉術后1例。未注射組39例，男性33例，女性6例;年齡18～71歲，平均(37.74±15.75)歲。顱骨缺損面積直徑(11.33±2.34)cm，外傷后顱骨缺損26例，高血壓腦出血術后9例，開顱動脈瘤夾閉術后4例。兩組患者的年齡、性別、骨窗的面積差異均無統計學意義(P＞0.05)。

2 手術方法及術中鹽酸腎上腺素的使用技巧 修補術采用原手術切口入路，在回抽無血的情況下，用生理鹽水稀釋后的鹽酸腎上腺素沿切口皮緣進行腫脹注射［1］，濃度為2～5μg/ml，用量為10～30ml(根據注射效果適當調整注射用量)，直至注射成白色皮丘，同時將液體散在注射入要分離的皮瓣帽狀腱膜下。皮刀沿原切口切開，皮緣頭皮夾止血，分離皮肌瓣，充分暴露顱骨缺損部位，骨膜剝離子鈍性分離出骨窗邊緣，將無菌三維CT重建鈦網與骨窗對合，鈦網數枚固定。懸吊硬膜，觀察無活動性出血后依次縫合皮緣各層，術區包扎。未注射組除未行鹽酸腎上腺素稀釋溶液注射外，余操作過程同上。

3 結果 兩組患者相比，皮瓣破損例數(P=0.45)、術區近期感染例數(P=0.45)無統計學差異;術中出血量(P=0.00)、手術持續時間(P=0.04)及術后術區出現積血、積液例數(P=0.02)有顯著的統計學差異(表1)。

表1 與手術相關的并發癥情況比較

討 論

鹽酸腎上腺素兼有α受體和β受體激動作用，α受體激動引起皮膚、黏膜、內臟血管收縮。由于頭皮上血管α受體相對較多，故注射鹽酸腎上腺素溶液時可引起帽狀腱膜下小動脈網廣泛收縮，起到術中止血作用。由于其收縮動脈的作用較強，為防止出現注射部位動脈持續收縮致缺血壞死，臨床上配制注射液用于局部注射時一般比例控制在1∶20000～1∶1000;該稀釋溶液的鹽酸腎上腺素濃度低，且術中用藥劑量少，容易代謝，一般不產生全身不良反應［2］。但注射時應注意回抽，以防止過多的液體注入血管發生意外;且術前務必注意進行心肺功能評估，以防誤入血管后，引起血壓突然上升而導致腦出血。

稀釋鹽酸腎上腺素注射液進行腫脹注射法在臨床各科都取得了較好的止血效果。應用稀釋鹽酸腎上腺素溶液進行腫脹注射，注射液壓迫血管和腎上腺素收縮血管的共同作用，術中可減少滲血150～200ml，減少了臨床輸血的次數及輸血相應并發癥的概率。

顱骨修補過程中，由于手術切口較長、術區剝離面積大、創面廣、術中出血多，有該類手術術中失血1 600ml的文獻報告［3］。實驗組由于術中用了鹽酸腎上腺素稀釋溶液進行腫脹注射，較對照組相比，二者的術中出血量、術后術區積血的發生率及手術的持續時間都有顯著的統計學差異。雖然兩組顱骨修補術中出現皮瓣分離破損的概率及術后近期發生感染的差異性無統計學意義，但該結果的出現也并非偶然，其原因可從以下幾個方面進行分析:(1)術中術區進行腫脹注射后，組織間隙增寬、層次清晰，使分離的過程更為簡單，便于手術操作［4］，尤其是對頭皮較薄的患者，減少了分離帽狀腱膜過程中頭皮破損的概率;(2)鹽酸腎上腺素減少了術區出血，清潔了術區視野，致使操作發生失誤的概率降低，縮短了手術持續時間，故也降低了術中漂浮細菌降落感染的概率;(3)有資料顯示，較長的手術操作時間及術后術區積血、積液都是修補術后繼發感染的危險因素［5］，而這1例術后術區感染者恰發生在術后術區積液組，不排除該例感染與術區積液有一定的相關性;再者，降低了術中雙極的使用頻率，最大程度地減少了術區組織的破壞，維持生理功能，促進了術后術區的愈合，進一步降低術區感染的風險。

綜上所述，應用鹽酸腎上腺素稀釋溶液進行術區腫脹注射后再進行皮瓣分離，明顯控制了術區廣泛滲血現象，干凈了術區，方便了手術操作，減少了皮瓣分離過程中硬膜及皮瓣破損的概率，便于皮瓣分離，縮短手術操作時間，降低了術后術區積液、積血的概率，同時也間接地降低了遠期感染的風險。因此，我們可以認為，顱骨修補時采用鹽酸腎上腺素稀釋鹽水進行術區腫脹注射較未注射相比有明顯優勢。

［1］楊炳湖，荊國志，楊魁元，等.顱骨缺損修補208例臨床分析［J］.實用醫學雜志，2002，18(2):173 －174.

［2］余有豫.藥理學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:71－75.

［3］郝淑煜，趙衛良，劉佰運，等.顱骨修補術后死亡一例［J］.中華神經外科雜志，2012，28(2):214 －216.

［4］鄒忠桃，都超，徐昌政，等.注液腫脹技術在頭部取皮術中的應用［J］.南京醫科大學學報(自然科學版)，2007，27(8):879 －880.

［5］Huang YH，Yang TM，Lee TC，et al.Acute autologous bone flap infection after cranioplasty for postinjury decompressive craniectomy［J］.Injury，2013，44(1):44 －47.