糖尿病相關眼病的術后護理

馬小青

首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科

糖尿病相關眼病的術后護理

馬小青

首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科

Nursing Care of Diabetic Ophthalmopathy

馬小青 本科，副主任護師，首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科護士長；研究方向：眼科護理；在《護理研究雜志》、《中華現代護理雜志》等雜志發表多篇文章，作為編委參編書籍《同仁眼科疾病護理健康教育指南》和《眼科臨床護理手冊》。

糖尿病相關眼病有糖尿病性視網膜病變、糖尿病性白內障、新生血管性青光眼、眼肌麻痹、虹膜睫狀體炎等。糖尿病發病年齡越早、病程越長、血糖波動越大，眼部并發癥的發病率越高，病情也就越重，發展到一定階段就需要手術治療。目前糖尿病性眼病常見的手術有視網膜光凝術、玻璃體切除術、白內障摘除術、玻璃體切除聯合白內障摘除、玻璃體切除聯合硅油或惰性氣體填充視網膜復位術等。術后，護士要給予患者耐心細致、全方位的整體護理。

1.術后急性期要囑咐患者安靜休息，少用眼甚至不用眼，盡量減少眼球運動，不要用力咳嗽、打噴嚏、過分低頭，避免引起眼部充血及牽拉痛。

2.注意觀察患者傷口敷料有無滲血滲液，有無眼痛、眼脹、惡心嘔吐等不適，如出現上述癥狀，護士要立即通知醫生并遵醫囑及時處理，按時給患者術后用藥。

3.對于術后眼壓波動的病人,護士要給予經常、主動的病情觀察，主動詢問患者術后感受，告訴患者如出現眼痛、眼脹、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀要及時通知醫護人員。護士要對患者進行日常生活起居的指導,如房間照明要好，光線不能太暗，枕頭要高些，飲水要分少量多次進行,每次不能超過300ml,服用異山梨醇后兩小時內不要飲水，忌煙酒、濃茶、咖啡等刺激性食品。眼壓升高一般波動在25～49mmHg之間,90%的患者通過單一或聯合用藥控制眼壓至正常。眼壓在25～30mmHg之間,眼部滴用鹽酸卡替洛爾和酒石酸溴莫尼定目水,當眼壓高于30mmHg加用易思清口服,經以上用藥不理想者眼壓繼續升至40mmHg時加用20%甘露醇靜脈滴注, 經藥物治療眼壓不能控制繼續升高者，可行虹膜周切術,使眼壓降至正常。

4.根據糖尿病患者血糖變化的特點,及時準確地為患者進行血糖的監測，密切觀察血糖的變化,同時加強心理、飲食、運動指導，使血糖控制平穩，這樣才能很好地鞏固手術效果。血糖控制的標準，空腹血糖不得高于8.0mmol/L,餐后2小時快速血糖在11mmol/L以內，波動范圍在1～2mmol/L最為理想。告訴患者，只有長期堅持飲食治療，堅持適量的體育活動，同時輔以藥物治療，使血糖長期穩定在一定范圍之內，才能使手術治療取得滿意效果。

5. 糖尿病患者多有便秘的發生，囑患者不要用力解便，已避免引起眼部充血等術眼的變化。要適當食用纖維素含量高的綠葉蔬菜，少食過硬、辛辣及產氣食品，進食易消化軟食，以免過分使用咀嚼肌牽動傷口，引起疼痛。病人出現便秘時，遵醫囑服用潤腸藥，并囑咐患者適當活動，增加腸蠕動，保持大便通暢。

6.教會患者用藥方法并按時用藥，點眼藥時，患者取坐位或平臥位。將下眼瞼向下拉開，眼睛向上看，然后將眼藥水滴到下眼瞼穹窿部，一次1～2滴。注意眼藥瓶不能觸及眼睛的任何部位，距離眼睛大約2～3cm，滴藥時避開角膜。先滴眼藥水，再滴眼藥膏。滴藥后輕輕閉合眼瞼3～5分鐘。點多種藥物時，兩種眼藥間隔5～10分鐘。滴藥后將眼周的分泌物及藥漬擦干凈。眼藥使用后擰緊瓶蓋，一經開啟，宜放于陰涼避光處保存，有效期為一個月。

7.告訴患者出院后要注意定期復查。一般為出院后一周到醫院復診，以后遵醫囑定期來醫院復查。眼部復查時應注意視力、眼壓、眼底的情況。如有特殊情況及時來院就診。

8.出院后半年之內避免重體力勞動，不能做劇烈運動，安靜休養。注意不要對手術眼施加壓力，如：壓迫術眼，用手揉眼等；不要抬舉重物。定期進行血糖的監測，使血糖長期穩定在一定范圍之內，血糖控制不理想者，及時到內分泌科調整血糖。

視網膜病變光凝手術通常在門診進行。激光前，病人需攜帶病歷、激光簽字單和眼底熒光血管造影結果；并保持血糖、血壓平穩。護士需對患者充分散瞳，同時對患者進行充分心理護理，降低病人術前心理壓力。激光時，患者應盡量配合醫生，避免突然轉動眼球、用力閉眼或移動頭部。激光術中會有較強閃光感，部分患者眼部有脹痛或刺痛感，屬正?，F象。無防護時激光對眼會有損傷，因此家屬盡量不要陪護；如必須在場則需避免直視激光束。激光后，兩小時內不要揉眼，可能出現一過性視力下降，患者如需分次進行激光，應按時接受下一次治療，激光完成兩周至一個月內應及時到門診復查，觀察光凝反應及效果。

糖尿病性視網膜病變通常要進行全視網膜光凝治療，為減少光凝術后反應，全視網膜光凝一般需要分3～4次進行，每次間隔一周。因此需要患者耐心配合，完成所需的光凝次數后，才能奏效。要向患者講明術后會有視功能減退的副作用，其中包括夜間視力、顏色視力和周邊視力的減退；并常有中央視力輕度下降，患者還可能發生感覺眼前閃光的癥狀。光凝治療術前已有黃斑水腫者，光凝術后有可能加重。若術前已有嚴重的纖維血管增殖，術后偶可發生收縮、牽拉而導致出血和視網膜脫離。雖然激光破壞了部分眼內組織，會使看東西的范圍（視野）有輕度縮小，但是激光光凝可改善中心部視網膜血供，抑制新生血管因子的產生，使眼內病變處于穩定狀態。

玻璃體切除聯合硅油或惰性氣體填充視網膜復位術的患者術后體位護理非常重要。護士根據患者網膜脫離的部位及手術方式指導患者采取正確臥位。膨脹氣體充填者，應將視網膜裂孔置于最高位。如裂孔在后極部，采取面向下俯臥位或頭低位。裂孔在上方者，采取半臥位。硅油充填者應采取面向下俯臥位。方法為：病人俯臥，頭與地面水平，在其前額下方墊一“∩”字型海棉墊，使患者口、鼻、眼部與床墊之間有一定空隙，這樣可使患者保持正常的呼吸。亦可采取坐位，頭低下，使下頜緊貼胸骨、面部與地面水平，或將前額貼放于床邊或小桌邊緣。面向下俯臥位的時間為術后一個月內，每天不得少于20小時，術后2～3個月每天不得少于16～18小時。每天定時督促、指導、幫助患者正確臥位及更換體位，對年老體弱或伴有心、腎疾患及高血壓的患者，注意全身變化。特別是心率、血壓、腎功能的變化。本組有三位病人為糖尿病合并腎病、高血壓，伴有心律不齊和腰肌勞損，責任護士在患者手術后加強病房的巡視，主動關心病人，協助其更換體位，觀察血壓、心律的變化。

高眼壓的觀察與防治更應重視。玻璃體視網膜手術后并發癥中高眼壓的發病率為25%～52%, 其發病原因及機制比較復雜,與原發病的病情及手術方式等有關。護理中要注重病情的觀察，惰性氣體填充致高眼壓的因素為氣體膨脹導致的眼內容積增大及虹膜睫狀體膈前移引起的房角關閉有關。硅油填充致高眼壓的因素主要有硅油引起的瞳孔阻滯、虹膜晶狀體膈前移引起的房角關閉,硅油入前房有關。眼壓升高一般于術后2～3天發生，經降眼壓藥治療及生活起居的指導,一般于術后一周左右眼壓恢復至正常。玻璃體切除硅油、惰性氣體填充后的部分患者，術后會出現眼壓的波動等病情變化, 出院后要密切觀察,如出現眼痛、眼脹、眼前固定片狀黑影、閃光感、視力急劇下降等情況,應及時就診。出院后要堅持按照體位要求去做，惰性氣體填充者一般于10天左右吸收；硅油注入者，一般于術后3～6個月行硅油取出術。如果硅油在眼內性質穩定，可延長取出時間，具體情況由醫生復查后決定。但硅油在眼內一旦發生乳化變性必須及時取出，以免對眼睛產生毒性反應,如出現繼發青光眼、并發白內障、角膜白斑等。

糖尿病視網膜病變一般為雙眼發病，一側已發生牽拉性視網膜脫離的患者，必須注意對側眼的視力變化，定期到醫院檢查眼底情況，盡可能控制這一嚴重并發癥的發生。對于初始出現的視力模糊、視力下降也不能忽視,在堅持糖尿病治療的同時，早期的眼科干預是非常必要的,這樣可以延緩糖尿病性視網膜病變發展,預防嚴重并發癥的發生。

糖尿病性白內障發病率高，是非糖尿病患者的3～10倍，包括真性糖尿病白內障和伴發糖尿病性白內障。該病發病早，持續高血糖可加速進展。癥狀包括：視物不清，總感覺陽光、燈光光線特別刺眼，視力下降，總感覺眼前云霧感，揉眼不能去除。高齡的糖尿病患者除糖尿病因素外還混雜著老年性白內障因素。術后并發癥主要包括：角膜水腫、虹膜炎、后囊混濁等。單純角膜水腫無需特殊治療，可自行恢復，也可用營養角膜的藥物幫助恢復。虹膜炎炎癥反應臨床上主要表現為房水混濁、纖維蛋白滲出，形成虹膜后粘連。術后應堅持遵醫囑用藥，預防炎癥的發生。后囊混濁是白內障摘除術后常見并發癥，多發在術后數月或數年后，可通過YAG激光治療，效果良好。偶有患者發生眼底出血、術后感染者，根據病情給予藥物或手術積極治療。

總之，糖尿病眼病術后視力的恢復取決于患者本身的眼部情況，如視網膜功能的情況，它與糖尿病的病程、血糖控制情況、視網膜黃斑部有無改變密切相關。如果患者伴有黃斑水腫長期不能消退者，術后視力很難提高。如果是駕駛員患者，一定要待視力完全恢復后從事工作。西方發達國家曾有調查顯示：約1/3的交通事故就發生在糖尿病駕駛員身上?；颊叱３１г挂曃锊磺?，這與血糖的波動密切相關。如血糖升高，晶狀體會幾分鐘內吸水膨脹，同時患者感覺到看東西模糊，如血糖升高正好發生在開車期間，突然的視物模糊是很危險的。因此血糖波動大的糖尿病患者不要駕駛，尤其經常發生低血糖者，就不要開車了。眼睛病變導致的視力低下對開車安全威脅很大，對于視網膜病變在早中期的糖尿病患者，可以通過藥物或激光治療來保護視力，安全開車；糖尿病眼病患者保護視力、預防失明、安全駕駛的關鍵是血糖平穩控制基礎上的定期眼科隨訪和及時的治療以恢復或保持良好的視功能。在長途駕駛途中規則的測血糖（2小時一次）以監測血糖防止低血糖或高血糖?；颊邞谲噧扰鋫溲菣z測儀和快速升血糖用的糖果或食物，感覺有低血糖癥狀時立即靠邊停車檢測血糖，測出低血糖時立即攝入含糖汽水或餅干或硬水果糖，休息15分鐘后再測血糖確保血糖在治療目標范圍內。只有低血糖癥狀緩解，才能繼續駕駛，否則應停止駕駛。每半年隨診眼科醫生，評價糖尿病眼部病變情況，控制糖尿病相關眼病造成的低視力。應告知患者只要遵守這些注意事項，就能很好地控制血糖，開車也是沒有問題的。

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.007