糖尿病合并其他眼病

楊光燃

首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科

糖尿病合并其他眼病

楊光燃

首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科

Other Ocular Complications in Diabetes

楊光燃 醫學博士，首都醫科大學附屬北京同仁醫院內分泌科副主任醫師、副教授，碩士生導師；北京醫學會內分泌學分會青年委員；《中國全科醫學》、《微循環學雜志》編委；參與多項科研課題，作為項目負責人主持國家自然科學基金項目及首都醫科大學基礎臨床合作課題。

糖尿病所致的眼病是主要致盲眼病之一。由于房水、晶體、玻璃體和視網膜血管等解剖生理的特殊性，它們易受到體液理化性質異常的影響。糖尿病患者常合并多種眼部并發癥，其程度和癥狀各不相同。除視網膜病變外，眼的其他部分包括結膜、角膜、虹膜、晶體、視神經、眼外肌，都可能受到糖尿病的影響而出現病變，從而影響患者的視力。

糖尿病性白內障

白內障是糖尿病的一個重要眼病，在2型糖尿病患者所有眼部并發癥中白內障患病率最高[1]。據統計糖尿病患者中發生糖尿病性白內障的概率為63%，且發病率隨糖尿病病程延長而顯著增加［2］。白內障有三種類型：代謝性或雪片性白內障，老年性白內障和繼發性白內障或白內障(繼發性)。

1.代謝性白內障

代謝性白內障主要見于年輕的控制不良的糖尿病患者。由于呈絨毛狀表現故稱為雪片，這種表現先出現于晶體的囊下,進展很快，少數患者數天出現晶體完全混濁，出現成熟性白內障。如果在病變的初期進行良好的糖尿病控制能夠阻止或逆轉晶體的混濁。大多數實驗性糖尿病動物出現白內障為代謝性白內障。

研究發現山梨醇途徑參與這種白內障的發生。應用醛糖還原酶抑制劑抑制山梨醇的產生可抑制實驗性糖尿病或半乳糖血癥動物的白內障的發生。但醛糖還原酶抑制劑臨床有效性尚不確定。糖醇積聚可能是其他糖尿病并發癥如神經病變、視網膜病變的潛在因素已受到重視。高脂血癥可能參與代謝性白內障的發生[3]。

2.老年性白內障

老年性白內障是糖尿病患者最常見的白內障，然而糖尿病患者老年性白內障的核硬化和皮質、囊下混濁較非糖尿病者出現的早：成人發病的年齡35～54歲的糖尿病患者59%有上述改變，而年齡相當的非糖尿病者僅有12%。這種白內障進展到影響視力的速度較快，需行晶體摘除。

3.繼發性白內障

繼發性白內障與其他眼部疾病如虹膜睫狀體炎、脈絡膜視網膜炎、高度近視或網脫有關，6%糖尿病患者有這種白內障。這種白內障的發生率與非糖尿病人群無顯著性差異。

白內障手術和晶體植入手術的指征一直在變化。最初，糖尿病患者不推薦進行晶體植入，特別是合并視網膜病變而未行激光治療者。隨著后房鏡和YAG激光晶體囊切開術的出現，這些問題部分被解決，糖尿病患者即便有明顯的視網膜病變行白內障手術后視力可有一定的恢復。然而其視力的恢復比非糖尿病人群差，主要是由于手術后特別是YAG激光晶體囊切開術后，黃斑病變的加重，盡管手術后視力常改善，糖尿病患者的手術指征要比非糖尿病者更嚴格, 如果可能，手術前必須行激光治療黃斑或黃斑附近的滲出性微血管瘤。或行全視網膜光凝以減少手術后發生虹膜紅變和新生血管性青光眼的機會[4]。

糖尿病性眼肌麻痹

糖尿病性眼肌麻痹為糖尿病合并顱神經病變所致。顱神經麻痹所致的眼球運動癱瘓在糖尿病患者不常見（約0.4%）。第Ⅲ顱神經最常受累，其次是第Ⅵ顱神經。第Ⅳ顱神經單獨或伴有其他顱神經受累不常見。常見的主訴是復視，可合并有同側的頭痛或眼痛，這些癥狀可先于復視。雙側神經麻痹少見。可出現多發的顱神經病變[5]。

功能的完全恢復常需1～9個月。病變可反復，但沒有異常神經再生。糖尿病引起的第Ⅲ顱神經麻痹中重要的是避開了瞳孔神經纖維，與顱內血管瘤和腫瘤所致的神經麻痹不同，后者常影響80%～90%患者的瞳孔。眼肌麻痹的糖尿病患者需立即進行充分的內科和神經科檢查，因為系列研究發現糖尿病患者的42%的眼肌麻痹是由于非糖尿病因素。需要考慮的其他病因有重癥肌無力、Graves病、帶狀皰疹、脫髓鞘疾病、原發性或轉移性腦腫瘤和低血糖[4]。

治療眼肌麻痹是對癥，目的是減輕復視。通常包括暫時遮蓋患眼。全身治療可應用改善血液循環藥物和神經營養藥等，可合并針灸治療。

青光眼

原發性開角性青光眼在糖尿病患者（4.0%）比非糖尿病者(1.8%)多見，而且青光眼患者中糖尿病更多見（4%～18%）。關于糖尿病患者非對稱性青光眼的研究認為青光眼的出現能夠保護患者不出現嚴重的視網膜病變，但是尚有爭議[6]。眼壓是眼部組織壓力的主要部分，視網膜靜脈壓常常略超過眼壓，眼壓調節的改變與其與血管阻力的關系在糖尿病視網膜病變的發病中起一定的作用。

治療糖尿病患者的開角性青光眼受患者身體狀況影響。局部應用β受體阻斷劑應慎重，因為常掩蓋低血糖癥狀或影響常合并存在的心血管疾病。必要時可用乙酰唑胺或其他的碳酸酐酶抑制劑，但由于它們可引起代謝性酸中毒，需經常監測電解質。腎疾病常影響這些藥和其他的降眼壓藥的選擇，眼科醫生和內科醫生密切合作是重要的。

新生血管性青光眼是晚期并發癥。眼內嚴重缺血缺氧后，房角和虹膜上產生新生血管，使眼內液不能正常外排，眼內循環受阻，致眼內壓升高，這種由糖尿病視網膜病變所引起的青光眼較難用藥物或手術控制，患眼不但完全失明，而且疼痛難忍，是并發癥中最令人頭痛的問題。早期的虹膜新生血管或新生血管性青光眼, 如視功能好，有條件行激光或/和手術治療, 有獲得成功的機會。

角膜病變

臨床常見的糖尿病性角膜異常包括:角膜增厚；內眼手術后角膜內皮失代償，出現角膜水腫，后彈力層皺褶及角膜大泡；神經營養性角膜潰瘍、角膜知覺異常及角膜上皮病變。

長期的高血糖造成房水成分改變，角膜內皮細胞代謝受影響，角膜內皮細胞面積變異系數明顯增高，具有高多形細胞及細胞異形性，而平均細胞面積不變，這是糖尿病患者內眼手術后易出現角膜內皮失代償的病理基礎。

糖尿病性角膜上皮病變一般多為暫時性，臨床所見同細菌性角結膜炎相似，眼磨痛、異物感及角膜點狀染色，多位于角膜下l/3。給予廣譜抗生素滴眼，防止繼發感染。

1 徐楓,朱劍峰,董曉維,傅人姣,沈斌,馮曉帆,季暉,費凱,趙洪仁. 上海市某社區338例糖尿病患者眼部并發癥篩查結果分析.中華疾病控制雜志,2011,15(5):401-404.

2 袁媛,邱霞. 糖尿病性白內障發病機制及治療研究進展.轉化醫學雜志,2014,3(4):244-245.

3 Tsutsumi K, Inoue Y, Yeshida C. Acceleration of development of diabetic cataract by hyperlipidemia and low high-density lipoprotein in rats. Biol Pharm Bull,1999,22:37.

4 陳家倫主編.臨床內分泌學.上海科學技術出版社.

5 Eshbaugh CG, Siatkowski RM, Smith JL, et al. Simultaneous, multiple cranial neuropathies in diabetes mellitus. J Neuroophthalmol, 1995, 15:219.

6 M c K a y R, M c C a r t y C A, T a y l o r H R, e t a l. D i a b e t i c retinopathy in Victoria, Australia: the Visual Impairment Project. Br J Opthalmol, 2000, 84:865.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.04.012