基礎-餐時胰島素方案轉預混胰島素方案的探討

病例提供：樂嶺 任虎君（廣州軍區武漢總醫院）

基礎-餐時胰島素方案轉預混胰島素方案的探討

病例提供：樂嶺 任虎君（廣州軍區武漢總醫院）

患者女性，73歲。

主訴

口干、多飲、多尿23年。

現病史

患者于1992年無明顯誘因出現口干、煩渴、多飲，體重減輕約10斤，于我院門診診斷為“2型糖尿病”，目前使用“門冬胰島素30 早20U晚22U，餐前皮下注射；拜糖蘋50mg，早中餐前口服；諾和龍2mg，中餐前口服”降糖治療，自訴近2月血糖控制差，空腹血糖10mmol/L左右。患者5年前出現左下肢麻木，淺感覺減退，左足趾末梢刺痛。門診以“2型糖尿病 糖尿病周圍神經病變”收入科。

既往史

原發性高血壓病病史23年，2011年診斷為高血壓性心臟病，口服蒙諾、絡活喜、倍他樂克，血壓控制在130～140/80～90mmHg；冠心病病史2年，口服立普妥、拜阿斯匹靈、復方丹參滴丸，未復查；腰椎病、上消化道出血病史。

體格檢查

體溫36.2℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓144/80mmHg，體重65kg，身高156cm，體質指數26.7kg/cm2；慢性病容，步行入院；心界向左下擴大，心率80次/分，心尖部可聞及Ⅲ/6收縮期吹風樣雜音；雙下肢淺感覺減退，足背動脈搏動減弱，雙側巴氏征（-）。

輔助檢查

腰椎CT示腰椎退行性變；下肢血管彩超示動脈粥樣硬化伴斑塊形成；頸部血管彩超示左側頸動脈內膜鈣化斑，右側鎖骨下動脈起始處粥樣硬化斑塊形成；心臟彩超示左房擴大，二尖瓣輕度返流；腹部彩超示輕度脂肪肝，左腎囊腫；頭顱CT示腦萎縮，大腦廣泛腦白質變性，右小腦半球小腔梗灶，廣泛腦動脈硬化；尿蛋白定量為0.08g/24h，尿肌酐為56μmol/24h；胰島素自身抗體：IA2 1.03IU/ml，GAD 1.81IU/ml；HbA1c 6.4%；尿常規示尿白細胞（+）；血常規示Hb 112g/L；空腹血糖 5.5mmol/L，餐后2小時血糖17.64mmol/L；空腹C肽 0.61nmol/L，餐后2hC肽2.74nmol/L；血脂正常。

表1 入院后血糖監測結果及胰島素治療方案調整

病例特點

● 老年患者，糖尿病病程長，合并心血管疾病。

● 患者糖化血紅蛋白接近達標，空腹血糖控制可，餐后血糖控制差。

診療經過

住院后首先給予患者胰島素泵降糖治療（門冬胰島素筆芯 基礎16U 三餐8U+格華止 850mg 2/日），余護心、調脂治療方案不變。后調整為預混胰島素方案，診療過程中患者多次隨意加餐，進食稀飯等食物，經嚴格糖尿病飲食教育后，患者依從性較前改觀。血糖監測結果及胰島素方案調整見表1。患者出院時，空腹及餐后血糖已基本達標，囑其密切監測血糖，1周后復診。復診查空腹血糖5.3mmol/L，餐后2小時血糖7.6mmol/L。

治療心得

該患者入院時血糖控制的主要問題是空腹血糖控制尚可，餐后血糖控制差，糖化血紅蛋白接近達標。研究顯示，餐后血糖比空腹血糖更能有效預測2型糖尿病患者的心血管事件，尤其是女性患者，因此我們需要積極改善該患者的餐后血糖控制。餐后血糖對整體血糖的相對貢獻隨HbA1c水平下降而增加，因此對于HbA1c ＜7%的患者，采取主要降低餐后血糖的方案不僅能更有效地改善HbA1c，而且低血糖風險較小。

對于該患者，我們首先使用胰島素泵治療，以便摸索胰島素的需求量和合適的分配比例。考慮到出院后的方案執行問題，住院后期將胰島素泵改為門冬胰島素50每日兩次的方案，一方面是因為患者以餐后高血糖為主，高比例的預混制劑能夠更好地控制餐后血糖，另一方面是因為相較于預混人胰島素，預混胰島素類似物的低血糖風險更低，尤其是重度低血糖和夜間低血糖風險小，更適合伴有心血管疾病的老年患者。