經(jīng)縮小額外側(cè)入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的臨床分析

趙庚水，黃 楹

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院顱底外科，天津300060）

論著

經(jīng)縮小額外側(cè)入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的臨床分析

趙庚水1，黃 楹2

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津300070；2.天津市環(huán)湖醫(yī)院顱底外科，天津300060）

目的：探討經(jīng)縮小額外側(cè)手術(shù)入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的臨床效果。方法：回顧性分析經(jīng)縮小額外側(cè)入路治療45例前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料。結(jié)果：45例共61個(gè)動(dòng)脈瘤均成功顯微手術(shù)夾閉。1例患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)科繼續(xù)治療。其余患者出院時(shí)恢復(fù)良好40例，輕殘4例，無1例死亡。結(jié)論：經(jīng)充分的術(shù)前評(píng)估，運(yùn)用熟練的顯微手術(shù)操作技術(shù)，縮小額外側(cè)入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤療效可靠。

顯微外科手術(shù)；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；鎖孔

Willis環(huán)前循環(huán)是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位,占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤90%以上，夾閉此部位動(dòng)脈瘤最常用翼點(diǎn)入路[1-2]。而縮小額外側(cè)入路是傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路的改良[3]。由于其切口小、出血少、開顱手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，被越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師所接受。本文收集我科自2012年1月-2014年5月經(jīng)縮小額外側(cè)入路治療的45例前循環(huán)動(dòng)脈瘤患者臨床資料，探究此入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 45例患者中，男19例，女26例；年齡25～81歲，平均52.3歲。血管檢查意外發(fā)現(xiàn)4例，其余均以蛛網(wǎng)膜下腔出血收治入院。臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛31例，惡心嘔吐24例，出現(xiàn)一過性意識(shí)障礙18例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹11例。未破裂動(dòng)脈瘤4例，術(shù)前Hunt-HessⅠ級(jí)10例，Hunt-HessⅡ級(jí)22例，Hunt-HessⅢ級(jí)9例；FisherⅠ級(jí)13例，F(xiàn)isherⅡ級(jí)21例，F(xiàn)isherⅢ級(jí)7例。出血1次者35例，出血2次者6例。

1.2 影像學(xué)檢查 41例急性起病患者經(jīng)頭顱CT證實(shí)均為蛛網(wǎng)膜下腔出血，1例患者頻繁短暫腦缺血發(fā)作，擬行顱內(nèi)支架植入術(shù)，術(shù)前腦血管數(shù)字減影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）意外發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，3例患者查頭CT血管成像（C Tangiography，CT A）意外發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。所有患者術(shù)前經(jīng)股動(dòng)脈全腦血管造影DSA或CTA證實(shí)，均為前循環(huán)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤最大徑3～12mm。其中前交通動(dòng)脈瘤30例，大腦中動(dòng)脈瘤11例，頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤18例，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤2例。

1.3 手術(shù)方法 上述所有患者均行縮小額外側(cè)開顱術(shù)。發(fā)際低者沿發(fā)際緣標(biāo)記額顳弧形切口約7 cm；發(fā)際高者或頭發(fā)稀疏者可沿額紋標(biāo)記切口，在額骨顴突后上側(cè)鉆孔,骨窗前緣須平前顱底,裁下約2.5～3 cm橢圓形骨瓣并弧形剪開硬膜。鏡下牽開額葉，按順序解剖腦池，循序漸進(jìn)，顯微鏡下夾閉動(dòng)脈瘤。溫生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，縫合硬膜，不留置引流管。額紋切口采用可吸收線皮內(nèi)縫合，術(shù)后無需拆線。術(shù)后2周常規(guī)復(fù)查頭CT及CTA。

2 結(jié)果

45例患者61個(gè)動(dòng)脈瘤均手術(shù)夾閉，術(shù)中無重要神經(jīng)血管損傷，術(shù)后全部患者無需輸血，未發(fā)生顱內(nèi)感染。1例患者由于高齡，既往肺部病史，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)科繼續(xù)治療。其余患者出院時(shí)恢復(fù)良好(無明顯神經(jīng)功能障礙，能完全恢復(fù)正常生活和工作)40例，輕度殘疾(輕偏癱和腦神經(jīng)功能障礙，日常生活能自理)4例，無死亡病例。復(fù)查頭CTA均顯示動(dòng)脈瘤夾閉滿意，未見動(dòng)脈瘤殘余，載瘤動(dòng)脈通暢。

典型病例：患者女性，63歲，主因“突發(fā)頭痛5 h”入院，入院時(shí)Hunt-HessⅡ級(jí)，急診行DSA檢查示：前交通動(dòng)脈處可見囊狀造影劑充盈影，邊界清晰，瘤頸顯示清晰（圖1）。后行縮小額外側(cè)開顱前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，阻斷雙側(cè)A1末端，于前交通動(dòng)脈、左側(cè)A2之間可見一囊性突起。瘤體呈現(xiàn)葫蘆狀，瘤壁凸起呈一寬頸小阜，表面光滑，透過薄瘤壁，可見血液渦流。應(yīng)用一枚普通永久動(dòng)脈瘤夾和一枚微型動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤。手術(shù)進(jìn)行順利，動(dòng)脈瘤夾閉滿意（圖2）。術(shù)后復(fù)查頭CTA,未見動(dòng)脈瘤殘余，載瘤動(dòng)脈通暢（圖3）。出院時(shí)，切口愈合良好，不影響術(shù)后美觀（圖4）。

圖1 DSA示前交通動(dòng)脈瘤Fig 1 DSA demonstrating a anterior communicating artery aneurysm

圖2 順利夾閉動(dòng)脈瘤Fig 2 Theaneurysm was clipped successfully

圖3 術(shù)后CTA示動(dòng)脈瘤夾閉完全，載瘤動(dòng)脈通暢Fig 3 A postoperative CTA show ing the aneurysm was clipped com pletely and theparentartery keptpatency

圖4 術(shù)后1周，切口愈合滿意Fig 4 Photograph taken 1week after thesurgery

3 討論

翼點(diǎn)入路和縮小額外側(cè)入路均是利用額骨顴突前后各1 cm左右的顱底與額葉前外側(cè)的底面間的自然解剖間隙進(jìn)入顱內(nèi)深部的平顱底手術(shù)入路。兩者對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部、大腦中動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)暴露效果并無區(qū)別[4]。我科經(jīng)縮小額外側(cè)入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤，取得滿意效果，其夾閉效果并不比傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路差，這與國外文獻(xiàn)相似[4-5]。

3.1 患者的選擇 動(dòng)脈瘤手術(shù)術(shù)中可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂、栓子脫落堵塞遠(yuǎn)端血管等一系列并發(fā)癥，即使是未破裂動(dòng)脈瘤，外科夾閉的致殘率仍高達(dá)10.9%，死亡率為2.6%[6]。而且前循環(huán)動(dòng)脈瘤位置常較深，周圍有視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等重要的解剖結(jié)構(gòu)，所以縮小額外側(cè)開顱術(shù)前一定要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)征，詳細(xì)制定方案。（1）開顱動(dòng)脈瘤夾閉需在全麻下進(jìn)行，患者的全身狀況需能耐受全麻手術(shù)，尤其是患者心肺功能直接影響術(shù)后恢復(fù)。（2）縮小額外側(cè)入路夾閉動(dòng)脈瘤較適合Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以下患者，Ⅳ級(jí)和Ⅴ級(jí)患者常合并顱內(nèi)血腫，甚至出現(xiàn)腦疝前期，此時(shí)常需要迅速清除血腫，去骨瓣減壓，不適合縮小額外側(cè)微創(chuàng)夾閉動(dòng)脈瘤[7]。（3）復(fù)雜動(dòng)脈瘤或位置較低動(dòng)脈瘤，需要細(xì)致地分離，有時(shí)甚至需要磨除前床突等骨性結(jié)構(gòu)[8]，加之術(shù)前患者高顱壓及腦水腫嚴(yán)重，需要術(shù)者良好的顯微操作技術(shù)，不應(yīng)強(qiáng)求行縮小額外側(cè)微創(chuàng)夾閉動(dòng)脈瘤。

3.2 縮小額外側(cè)入路夾閉動(dòng)脈瘤需注意的問題（1）術(shù)前上頭架固定時(shí)，保證頭部后仰10°～20°使腦組織因重力下降，便于增大手術(shù)空間。（2）腦壓板牽拉額葉時(shí)，應(yīng)在腦壓板下墊一濕棉條，將腦壓板彎成與腦表面相符的弧形，同時(shí)注意腦壓板牽拉距離，避免為了擴(kuò)大手術(shù)間隙而引起腦組織挫傷。（3）大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤常在同側(cè)開顱，而前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤應(yīng)根據(jù)術(shù)前DSA明確哪側(cè)為優(yōu)勢供血側(cè)，從該側(cè)開顱方便臨時(shí)阻斷。大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤切口應(yīng)向顳側(cè)適度下移，前交通動(dòng)脈瘤則應(yīng)向額側(cè)上移。（4）銑刀裁骨瓣時(shí)，應(yīng)考慮避免額竇開放，減少感染機(jī)會(huì)。（5）對(duì)于前循環(huán)多發(fā)動(dòng)脈瘤，如位于雙側(cè)，可考慮雙側(cè)縮小額外側(cè)入路夾閉動(dòng)脈瘤。破裂動(dòng)脈瘤近期發(fā)生過破裂，其血流動(dòng)力學(xué)更不穩(wěn)定，在顱壓、血壓波動(dòng)及受牽拉時(shí)最容易發(fā)生破裂，應(yīng)先處理破裂側(cè)動(dòng)脈瘤。因此明確破裂動(dòng)脈瘤十分重要[9]。確定破裂動(dòng)脈瘤方法：（1）CTA和（或）DSA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，并且該動(dòng)脈瘤周圍蛛網(wǎng)膜下腔血量較多或者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫均提示該動(dòng)脈瘤為破裂動(dòng)脈瘤。（2）DSA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤不規(guī)則提示該動(dòng)脈瘤多為破裂動(dòng)脈瘤。（3）血管造影示破裂動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈血管痙攣較重。（4）患者的癥狀體征：如患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐后伴隨眼瞼上抬無力、瞳孔散大、眼球活動(dòng)障礙等動(dòng)眼神經(jīng)受損表現(xiàn)時(shí)，考慮動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交匯處，壓迫動(dòng)眼神經(jīng)所致。（5）如以上均不明顯，懷疑體積最大的動(dòng)脈瘤為破裂的動(dòng)脈瘤。

3.3 縮小額外側(cè)入路較常規(guī)翼點(diǎn)入路的優(yōu)點(diǎn)（1）翼點(diǎn)入路術(shù)中對(duì)顳肌破壞較大，有時(shí)甚至將顳肌完全游離，不僅出血多而且術(shù)后易出現(xiàn)顳肌萎縮、顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，影響術(shù)后美觀和咀嚼咬合功能；而經(jīng)縮小額外側(cè)開顱顳肌僅需切開約1～2 cm,術(shù)中出血明顯減少,術(shù)后未出現(xiàn)顳肌萎縮現(xiàn)象[10]。（2）傳統(tǒng)翼點(diǎn)入路后約19%患者需要輸血[11]，而縮小額外側(cè)開顱保留蝶骨嵴和外側(cè)裂投影線下的顳骨鱗部,避免了不必要的出血，術(shù)后無需輸血。（3）縮小額外側(cè)入路使開、關(guān)顱時(shí)間縮短，且手術(shù)切口僅約7 cm位于發(fā)際內(nèi)或額紋內(nèi)，降低了手術(shù)花費(fèi)，術(shù)后更加美觀。

3.4 縮小額外側(cè)入路夾閉動(dòng)脈瘤存在的問題 （1）縮小額外側(cè)入路操作空間較小，助手幫助困難，需要術(shù)者有良好的顯微操作技術(shù)[12]。（2）術(shù)前CTA及DSA檢查可能與術(shù)中所見并不一致，載瘤動(dòng)脈發(fā)出的很多穿支動(dòng)脈術(shù)前顯影效果不佳，而預(yù)后與術(shù)中能否避免損傷重要的穿支血管關(guān)系密切[13]，所以在術(shù)中需要認(rèn)真分離動(dòng)脈瘤頸，保護(hù)細(xì)小的穿支動(dòng)脈。在較小的空間內(nèi)順利夾閉動(dòng)脈瘤而又盡量減少副損傷，需要術(shù)者具備良好的解剖知識(shí)和手術(shù)應(yīng)變能力。（3）本組病例中未發(fā)生動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，可能與下列因素有關(guān)：①應(yīng)用此入路患者的選擇重要，Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以下及動(dòng)脈瘤直徑較小的患者更能保障手術(shù)的安全，本組病例中無巨大動(dòng)脈瘤患者；②充分釋放腦脊液，一般分離瘤頸時(shí)可適當(dāng)降低血壓；③術(shù)者良好的顯微操作技術(shù)和解剖基礎(chǔ)是保證手術(shù)順利的重要前提。

針對(duì)術(shù)中遇到腦組織張力高，一方面通過釋放腦脊液緩解，另一方面快速滴注甘露醇降低顱壓。因?yàn)閯?dòng)脈瘤絕大多數(shù)是瘤頂破裂，所以有時(shí)無需顯露其全貌，只需有效分離出瘤頸即可，因空間狹小，通常由手術(shù)者一人操作，但在必要時(shí)，仍由助手以一彎柄吸引器吸除術(shù)野中出血，而不影響手術(shù)視野。針對(duì)腦組織腫脹時(shí)腦壓板造成腦組織牽拉損傷，務(wù)必注意腦壓板牽拉距離，助手間斷多次的在腦表面沖水，也可降低腦損傷程度。此入路對(duì)患者的篩選及對(duì)術(shù)者的要求均較嚴(yán)格，并不適用于所有患者，所以要求醫(yī)生不能盲目追求微創(chuàng)而采用縮小額外側(cè)開顱。

3.5 癥狀性動(dòng)脈狹窄合并前循環(huán)動(dòng)脈瘤時(shí)開顱夾閉需考慮的問題 合并動(dòng)脈瘤的癥狀性血管狹窄相對(duì)少見，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率0.5%～5%不等[14]。在本組患者中，有1例因頻繁發(fā)生TIA，以“缺血性腦血管病”入院，擬行相關(guān)治療。但在術(shù)前DSA檢查時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者由于需要進(jìn)行藥物或支架的二級(jí)預(yù)防治療，動(dòng)脈瘤的跨壁壓增大可能促使動(dòng)脈瘤破裂從而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，且國外已有相關(guān)病例報(bào)道[15]。當(dāng)然如果僅處理動(dòng)脈瘤，在全麻中血流動(dòng)力學(xué)的改變可能誘發(fā)低灌注造成的梗死。這類患者腦梗死和出血的雙重風(fēng)險(xiǎn)給進(jìn)一步的治療帶來了困難，使臨床醫(yī)師在制定治療方案時(shí)較困難。該患者DSA示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段管腔狹窄，左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。由于動(dòng)脈瘤位于大腦中動(dòng)脈分叉部，且瘤頸較寬，不適宜介入栓塞治療，所以選擇開顱夾閉。需注意的是：（1）患者術(shù)前就有缺血癥狀，且DSA示動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，所以術(shù)前手術(shù)醫(yī)生應(yīng)向麻醉醫(yī)師提醒避免術(shù)中血壓控制過低，更要避免血壓波動(dòng)較大。（2）夾閉動(dòng)脈瘤前，盡量避免臨時(shí)阻斷已狹窄的動(dòng)脈。如反復(fù)阻斷已狹窄的動(dòng)脈，可能使管腔內(nèi)粥樣斑塊脫落，引起術(shù)后腦栓塞。（3）對(duì)于這樣的患者，術(shù)前即出現(xiàn)腦供血不足，保護(hù)細(xì)小的穿支動(dòng)脈就更顯得尤為重要，在縮小額外側(cè)入路的較小空間內(nèi)順利夾閉動(dòng)脈瘤而又保留細(xì)小穿支動(dòng)脈，需要術(shù)者具備良好的手術(shù)技巧。（4）動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后，應(yīng)即刻開始“3H”治療，并盡早加用阿司匹林等藥物預(yù)防腦缺血發(fā)作，積極準(zhǔn)備血管內(nèi)支架治療。

綜上所述，盡管目前翼點(diǎn)入路仍是夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤的常規(guī)方法[2]，但是縮小額外側(cè)入路夾閉動(dòng)脈瘤仍表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。縮小額外側(cè)入路手術(shù)并非單純追求小骨窗，而是保留術(shù)區(qū)顯露的必要部分,減少對(duì)腦組織的“無效暴露”。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者具體病情、手術(shù)室客觀條件及自身經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格術(shù)前評(píng)估，不能盲目應(yīng)用縮小額外側(cè)入路。

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（2014-07-14收稿）

Treatm ent of anterior circulation aneurysm sby frontolateralkeyhole approach

ZHAOGeng-shui1，HUANGYing2
(1.Graduate School，Tianjin MedicalUniversity，Tianjin 300070，China；2.DepartmentofNeurosurgery,Tianjin Huanhu Hospital,Tianjin 300060,China)

Objective:Toexplore theclinicaleffectsand the techniquesofmicrosurgery foranteriorcirculationaneurysms.Methods:The clinicaldata of45 patientswith 61 aneurysmsunderwent frontolateral keyhole approach and were analyzed retrospectively.Results:All aneurysms in 45 patientswere successfully clipped.One case gotpostoperative pulmonary infection and was transferred to intensive care treatment.Forty caseswere recovered well,4 cases weremildly disabled and no one expired.Conclusion:The treatment of anterior circulationaneurysmsby frontolateralkeyholeapproach issafeand feasiblebased on fullpreoperativeassessment.

microsurgery;intracranialaneurysms;keyhole

R739.41

A

1006－8147（2015）01-0065-03

趙庚水（1988-），男，碩士在讀，研究方向：神經(jīng)外科；通信作者：黃楹，E-m ail：yinghuang00@a liyun.com。