亞臨床甲狀腺功能減退癥與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的關(guān)系

陳水龍，陳炳煌，周法光，陳偉斌

(福建省廈門市心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科，福建 廈門，361004)

亞臨床甲狀腺功能減退癥(SCH)是指血清促甲狀腺激素(TSH)水平升高，血清游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲腺原氨酸(FT3)水平正常，患者沒有或幾乎沒有甲狀腺功能減退的相應(yīng)臨床癥狀和體征［1］。SCH 的潛在危害性包括臨床甲狀腺功能減退癥、血脂代謝異常、心血管事件等。尤其在老年患者中，可能與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的發(fā)病相關(guān)［2］。本研究旨在進(jìn)一步明確SCH 與冠心病的關(guān)系，為SCH 患者早期心血管危險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)后判斷及是否需要篩查和干預(yù)提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月—2013年5月在廈門市心血管病醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)的患者231例，并符合《2012ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS 穩(wěn)定型缺血性心臟病的診斷:臨床實(shí)踐指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中冠心病患者162例設(shè)為冠心病組，無冠心病者69例設(shè)為對(duì)照組。冠心病患者根據(jù)冠脈病變支數(shù)分為單支病變者74例(單支組)和多支病變者88例(多支組)。排除:①甲狀腺功能亢進(jìn)者、臨床甲狀腺功能減退癥者;②近3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)用對(duì)甲狀腺功能產(chǎn)生影響的藥物，包括碘劑、苯妥英鈉、胺碘酮、苯妥英鈉等;③垂體功能障礙、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、除冠心病以外的其他心臟疾病;④伴有血液系統(tǒng)疾病、感染及其他嚴(yán)重合并癥者。所有受試者均詳細(xì)詢問病史及生活狀況。

1.2 方法

①一般情況調(diào)查:包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病史、家族史及實(shí)驗(yàn)室檢查;②甲狀腺功能檢查:受試者清晨空腹抽取靜脈血3 mL。采用羅氏全自動(dòng)電化學(xué)免疫發(fā)光儀檢測(cè)FT3、FT4、s-TSH 水平，試劑盒購(gòu)自羅氏公司。參考范圍:FT3為3.10～6.80 pmol/ L，F(xiàn)T4為12.0～22.0 pmol/L，s-TSH 為0.27～4.20 mU/L;③血脂相關(guān)指標(biāo)檢測(cè):采用OLYMPUS AU2700 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平，試劑盒均購(gòu)自O(shè)LYMPUS 公司。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同組別甲狀腺功能各指標(biāo)水平。SCH診斷參考美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)關(guān)于SCH 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:血清TSH＞4.5 mIU/L，F(xiàn)T4在正常參考范圍內(nèi)，并除外以下原因引起的TSH 升高:①左旋甲狀腺素在治療過程中的劑量調(diào)整;②腎上腺功能不全;③處在嚴(yán)重疾病或破壞性甲狀腺炎的痊愈期;④有抗鼠蛋白的嗜異性抗體存在;⑤正接受人類重組TSH 注射;⑥中樞性甲狀腺功能減退等。

2 結(jié)果

2.1 受試者一般資料比較

各組受試者性別、年齡、BMI、吸煙率、高血壓患病率、糖尿病患病率等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各組受試者一般資料比較

2.2 各組受試者SCH 發(fā)生率比較

冠心病組SCH 患病率為38.27%(62/162)，高于對(duì)照組的18.84%(13/69)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。其中多支組SCH發(fā)生率為48.86% (43/88)，高于單支組的25.68% (19/74)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.3 各組甲狀腺功能指標(biāo)比較

冠心病組s-TSH 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，多支組s-TSH 水平高于單支組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 各組別受試者血脂指標(biāo)水平比較

按有無SCH 分層，對(duì)照組血脂各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而冠心病組中SCH 患者TC、LDL-C 水平高于無SCH 者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表2 各組甲狀腺功能指標(biāo)比較()

表2 各組甲狀腺功能指標(biāo)比較()

與對(duì)照組比較，* P＜0.05;與單支組比較，#P＜0.05。

表3 各組別受試者血脂指標(biāo)水平比較()mmol/L

表3 各組別受試者血脂指標(biāo)水平比較()mmol/L

與無SCH 受試者比較，＊＊P＜0.01。

3 討論

SCH 是臨床常見的內(nèi)分泌代謝疾病，臨床癥狀缺乏或不典型，其診斷主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查。SCH 不僅能發(fā)展為臨床甲減，還能對(duì)血脂等多種心血管危險(xiǎn)因子產(chǎn)生影響，誘發(fā)或加重冠狀動(dòng)脈病變［5］。隨著冠心病的危險(xiǎn)因素的不斷增加，冠心病的患病率及死亡率也在逐年升高，對(duì)冠心病的高危因素進(jìn)行積極預(yù)防和控制，對(duì)其患病率和死亡率的降低有重要作用。傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素包括血脂異常、高血壓、吸煙、遺傳因素等。近年來的研究認(rèn)為，SCH 的發(fā)生與冠心病關(guān)系密切，其可能的是通過影響血脂代謝、凝血和纖溶系統(tǒng)異常、血管功能受損、炎癥因子浸潤(rùn)、胰島素抵抗等多種途徑增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)［6－9］。

SCH 患者發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性高于甲狀腺功能正常者。一項(xiàng)納入55287例患者的Meta 分析顯示，冠心病事件的發(fā)生率和死亡率隨TSH 水平的升高而增加，在校正了年齡和性別因素后，與甲狀腺功能正常者比較，當(dāng)TSH水平為7.0～9.9 mIU/L 時(shí)，冠心病事件發(fā)生及死亡的HR分別為1.17 和1.42，當(dāng)TSH 水平為10.0～19.9 mIU/L 時(shí)則上升為1.89 和1.58［10］。提示SCH 是冠心病發(fā)生及死亡的一種危險(xiǎn)因素。Walsh 等［11］通過隨訪2108例健康受試者發(fā)現(xiàn)，SCH 患者發(fā)生冠心病的可能高于甲狀腺功能正常的受試者(HR=1.8)，對(duì)101例SCH 患者的縱向分析發(fā)現(xiàn)，其心血管死亡(HR=1.5)或冠心病事件(HR=1.7)的危險(xiǎn)升高。本研究結(jié)果顯示，冠心病組SCH 患者比例高于對(duì)照組，其中多支組SCH 患者比例高于單支組。提示，SCH 是冠心病發(fā)生及病變程度加重的危險(xiǎn)因素。

脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說是已被公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的學(xué)說，血脂代謝異常是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的重要原因。Canaris［12］的研究顯示，血清中TSH 的濃度每增加1.0 mU/L，男性SCH 患者TC 上 升6.2 mg/ dl，而女性SCH 患者則上升3.5 mg/dl。多項(xiàng)研究［13－14］認(rèn)為，SCH 可能會(huì)引起動(dòng)脈粥樣硬化性脂質(zhì)的改變，主要改變?cè)贚DLC、TC 的增高和HDL-C 的降低。同時(shí)，F(xiàn)T3可促進(jìn)LDL 和羥甲基戊二酸單酰輔酶A 基因轉(zhuǎn)錄與表達(dá)，導(dǎo)致TC 水平上升，且發(fā)現(xiàn)TSH 水平與TC呈對(duì)數(shù)相關(guān)［15］。本研究按有無SCH 分層，結(jié)果顯示，冠心病組SCH 患者TC、LDL-C 水平高于甲狀腺功能正常者(P＜0.01)，提示SCH 可能是通過影響血脂代謝而誘發(fā)冠心病的發(fā)生。

綜上所述，SCH 是冠心病發(fā)生危險(xiǎn)因素，SCH 可能通過影響血脂代謝，導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。

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