乳管鏡在乳管內病變診斷與治療中的應用價值

趙亞婷，張景華，王 鹿

(河北省唐山市人民醫院 乳腺外科，河北 唐山，063000)

乳頭溢液是乳腺疾病最常見的臨床癥狀之一，多為乳管內病變的早期表現。乳腺導管擴張、炎癥、乳房囊性增生、乳管內乳頭狀瘤及乳腺癌等病變都可能引起乳頭溢液［1］。目前，乳頭溢液常見檢測方法主要為脫落細胞學檢測、B 型超聲檢查、乳腺鉬靶X 線攝片及乳腺導管造影等［2］，其結果均為間接征象，陽性率通常較低［3］。乳管鏡(FDS)可通過直接觀察乳管內病變，直視下放置定位針以準確判斷乳管內病變位置，明確乳頭溢液病因及導管內占位性病變的性質。提高早期乳腺癌的檢出率，并可指導乳管擴張及乳腺炎性病變的乳管內介入治療［4－5］。本研究對行FDS 檢查的147例乳頭溢液患者的臨床資料進行回顧性分析，以評價FDS 在乳頭溢液診治中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月—2014年9月就診的行FDS 檢查的乳頭溢液患者147例，入選標準:①臨床體檢時未觸及腫瘤;②乳腺鉬靶、B 超檢查未發現明顯陽性征象，但需排除乳管內占位性病變;③非哺乳期女性，年齡19～74歲，平均(37.7±2.9)歲;病程4 d～7年。其中，淡黃色性溢液69例(46.9%)，血性溢液18例(12.2%)，白色乳汁樣26例(17.7%)，無色清水樣溢液34例(23.1%);單側溢液129例(87.8%)，雙側乳頭溢液18例(12.2);單孔溢液114例(77.6%)，多孔溢液33例(22.4%)。

1.2 方法

1.2.1 FDS 診斷:患者取平臥位，患側乳房常規消毒鋪巾、采用4～5 號擴張器依次擴張找到乳孔后由溢液乳管管口注入2%利多卡因約0.5 mL，6～8 號Bowmann 淚囊探針由細到粗逐步擴張乳管，同時注入少量生理鹽水沖洗乳管，沿擴張的乳管緩慢插入FDS。檢查過程中選擇異常開口，尋腔進鏡，不斷調節乳頭和FDS 位置，逐級觀察乳管走向、結構、光滑度，獲得最佳圖像并保存。根據管腔內容物的性質、位置及與管腔關系，作出初步診斷［6］。

1.2.2 FDS 定位及手術處理:經初次FDS 診斷乳管內有新生物，或擬行瘤體及所在區段乳管切除手術者，術前1 d 再次利用FDS 行乳管內病變體表定位以指引手術操作。首先Bowmam 探針逐級擴張溢液乳管開口，FDS 探查，明確腫物位置，由側孔插入定位導絲于腫物旁并跨越腫物0.3 cm，尾端導絲支撐固定，標示腫物部位，依據FDS 進入的長度確定病變離乳頭的距離，乳房皮膚根據所透出的光線標記病變部位［7］。對乳管擴張期無急性炎癥活動表現者，依據FDS 診斷潴留物的量鏡下注入糜蛋白酶4000～40000 U +慶大霉 素4 萬～12 萬U 或0.5% 甲硝唑10～50 mL 及生理鹽水，溶解、稀釋后，擠壓排出管腔潴留物，進行灌洗治療，直至排出液清亮［8］;對已有脂肪壞死或肉芽腫纖維化及膿腫形成者，單發占位性病變采取選擇性病變乳管切除術;多發占位則采取病變乳管及其所屬小葉切除術;如報告為乳腺癌，按乳腺癌治療規范治療。處理結束后，乳頭局部給予紅霉素軟膏，防擠壓，24 h 內禁浴。

1.3 觀察指標

比較FDS 檢察與病理診斷符合情況;統計乳管內占位性病變與溢液性狀的關系;對占位性病變患者行FDS 下手術治療或介入治療，觀察治療效果。

2 結果

2.1 FDS 下診斷與病理診斷符合情況

FDS 診斷為導管內癌患者，造影顯示導管斷端不整齊，近側導管輕度擴張，扭曲，排列紊亂，充盈缺損或完全性阻塞，導管僵硬(圖1)。FDS 診斷為乳頭狀瘤者，造影顯示導管斷端呈光滑杯口狀，近側導管顯示明顯擴張，出現圓形或卵圓形充盈缺損，導管柔軟、光整(圖2)。導管內癌患者病理組織HE 染色見導管內實體性生長，乳頭狀結構形成假菊形團，腫瘤細胞形態較溫和，細胞內外均見黏液分泌(圖3)。乳腺導管乳頭狀瘤圖片見球形分支或乳頭狀上皮細胞團少見，而以邊緣不規則的小團狀上皮細胞為主(圖4)。

圖1 FDS 顯示導管內癌、浸潤性癌患者造影

圖2 FDS 顯示乳頭狀次瘤患者造影

圖3 導管內癌、浸潤性導管癌組織 HE 染色 100 倍

圖4 導管內乳頭狀瘤組織 HE 染色 100 倍

FDS 檢查診斷為乳管導管擴張或炎癥病變16例(10.9%);乳管內 占位性病變74例(50.3%):其中乳頭狀瘤52例(70.3%)，乳頭狀瘤病18(24.3%)，乳腺浸潤性導管癌4例。術后經病理證實乳管占位病變78例(53.1%)，其中乳頭狀瘤52例(66.7%)，乳頭狀瘤病21例(26.9%)，乳腺導管癌5例(6.4%)。

術前FDS 誤診4例:1例鏡下擬診乳頭狀瘤病，術后證實為乳腺導管癌;3例鏡下擬診乳頭狀瘤，術后證實為乳頭狀瘤病。漏診4例:2例鏡下擬診慢性乳管炎，1例鏡下擬診乳管導管擴張癥，1例鏡下擬診積乳癥，術后均證實為乳頭狀瘤。FDS 乳管內占位性病變診斷靈敏度為94.9%(74/78)，特異度94.5%(69/73)，尤登指數89.4%。

2.2 乳管內占位性病變與溢液性狀的關系

乳頭黃色漿液性溢液69例，其中占位性病變54例(78.3%)，乳腺浸潤性導管癌2例;血性溢液18例，占位性病變16例(88.9%)，乳腺浸潤性導管癌2例;白色乳汁樣溢液26例，乳管內占位性病變6例(23.1%);無色清水樣溢液34例，2例FDS 診斷乳管內占位性病變(5.9%)，1例術后經病理證實為乳管浸潤性導管癌。黃色漿液性、血性溢液占位性病變概率顯著高于乳汁樣溢液和水樣溢液(P＜0.01);黃色漿液性和血性溢液之間，乳汁樣溢液和水樣溢液之間無差異(P＞0.05)。

2.3 治療情況

手術治療乳管內占位性病變患者78例，采用FDS 于體表定位，行病變乳管切除或乳腺象限、區段切除，1例乳腺導管癌行乳房單純切除。另9例乳管內乳頭狀瘤行FDS 下介入沖洗治療。術后，共3例(3.8%)患者再次手術，2例乳管內乳頭狀瘤病患者分別于術后4 個月、5 個月，再次發生乳頭溢液，FDS 檢查見乳管內占位，行病變乳管切除;1例乳腺浸潤性導管癌患者行乳腺癌根治術，其余隨訪至2015年4月未見明顯復發或可疑惡性改變。

3 討論

乳頭溢液是乳腺病變中最常見的臨床癥狀之一，既往對乳頭溢液的患者多行溢液脫落細胞學檢查，流行病學數據顯示該法檢出率較低，且對乳管內病灶的變化情況無法直接觀察［9］;而直接行手術切除進行病理活檢，會對病人造成過多的損傷。絕大部分乳腺疾病起源于乳腺導管，FDS 可通過直接觀察導管內的病變，根據圖像做出診斷，并以此來指導外科手術切除部位及范圍［10］，本研究對147例伴有乳頭溢液的患者行FDS 檢查，結果與病理診斷比較，FDS 診斷靈敏度為95.1%，特異度94.7%，尤登指數89.8%。表明FDS 作為一種可直視觀察病變乳管的新方法，能夠發現乳腺X 線檢查及乳腺彩超等不能發現的廣泛癌前病變和導管內癌成分，提高乳腺疾病診斷率。

乳頭溢液的性狀可分漿液性、血性、水樣、乳汁樣及膿性等。有研究者認為臨床對血性及漿液性溢液的病例應引起高度重視，尤其是50歲以上婦女，血性溢液惡變率高［11－12］。本研究結果黃色漿液性溢液69例，乳管內占位性病變率為78.3%;血性溢液18例，16例診斷為乳管內占位性病變，分別有2例診斷為乳腺導管癌。因此，臨床上對黃色漿液性、血性溢液的患者需引起高度重視。

FDS 技術在乳頭溢液的診斷方面已得到廣泛的臨床應用，而其在臨床治療上的應用，是近期臨床研究的活躍領域［13］。由于FDS 具有精確定位的特點，有研究認為［14］FDS 直視下放置定位針有利于精確判斷乳管內占位性病變位置，明確乳腺惡性疾病在乳管內的累及范圍，提高病檢的陽性率，避免誤切或漏切，做到早診早治。本研究中在FDS 下，對78例乳頭溢液可疑乳管內占位性病變患者行手術切除或介入沖洗治療，隨訪至今僅3例發生復發，有效率為96.2%(75/78)，高于文獻報道的傳統手術有效率［15］，表明FDS 下定位切除手術、介入治療較傳統手術具有優勢，值得推廣。

［1］Yang L，Wu D，Fan Z M.Retrospective analysis of pathologic nipple discharge［J］.Genet Mol Res，2015，14(1):1443.

［2］胡濱，應學翔，等.超聲和MRI 對于病理性乳頭溢液診斷的臨床研究［J］.同濟大學學報:醫學版，2012，33(3)，94.

［3］Shao Z M，Liu Y，Nguyen M.The role of the breast ductal system in the diagnosis of cancer［J］.Oncol Rep，2001，8(1):153.

［4］苑著，屈翔，張忠濤，等.乳管鏡放置定位針在未捫及腫塊乳管內腫物手術中的應用［J］.中國實用外科雜志，2008，28(10):883.

［5］王虎霞，陳楠，宋張駿，等.纖維乳管鏡對乳腺導管內腫瘤的診斷價值［J］.現代腫瘤醫學，2014，22(4):847.

［6］吳唯，錢立元，丁波泥，等.1368例FDS 治療乳管內病變的臨床應用經驗［J］.中國腫瘤臨床，2014，41(4):254.

［7］Hunerbein M，Raubach M，Gebauer B，et al.Intraoperative ductoscopy in women undergoing surgery for breast cancer［J］.Surgery，2006，139(6):833.

［8］Kamali S，Bender O，Kamali G H，et al.Diagnostic and therapeutic value of ductoscopy in nipple discharge and intraductal proliferations compared with standard methods［J］.Breast Cancer，2014，21(2):154.

［9］Lian Z Q，Wang Q，Zhang A Q，et al.A nomogram based on mammary ductoscopic indicators for evaluating the risk of breast cancer in intraductal neoplasms with nipple discharge［J］.Breast Cancer Res Treat，2015，150(2):373.

［10］吳紅麗，余建軍，鮑山林，等.996例纖維乳管鏡診治分析［J］.中國微創外科雜志，2012，12(11):1000.

［11］任毅，韓學東，甄林林.不同性狀乳頭溢液與乳管內病變的相關性探討［J］.中國現代醫藥雜志，2014，16(7):48.

［12］邵穩喜，章佳新，祝玉祥，等.乳頭溢液306例病因分析及治療策略［J］.臨床誤診誤治，2010，23(1)，61.

［13］Tekin E，Akin M，Kurukahvecioglu O，et al.The value of breast ductoscopy in radiologically negative spontaneous/persistent nipple discharge［J］.Breast J，2009，15(4):329.

［14］Patel B K，Falcon S，Drukteinis J.Management of Nipple Discharge and the Associated Imaging Findings［J］.Am J Med，2015，128(4):353.

［15］Kamali S，Bender O，Aydin M T，et al.Ductoscopy in the evaluation and management of nipple discharge［J］.Ann Surg Oncol，2010，17(3):778.