改良根治術(shù)及保乳術(shù)治療早期乳腺癌的對比研究

王 斌，付肥郭，王學究，張培新

(1.安徽省第二人民醫(yī)院 普外科，安徽 合肥，200041;2.安徽省阜陽市人民醫(yī)院 普外科，安徽 阜陽，236000)

全球每年約有120 萬新發(fā)乳腺癌患者，約40萬死于該病。在中國，乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤首位，且發(fā)病率逐年升高，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢［1］。外科手術(shù)治療是乳腺癌綜合治療的重要內(nèi)容，也是早期患者的首選治療方案。乳腺癌手術(shù)方式經(jīng)歷Halsted 根治術(shù)、擴大根治術(shù)、改良根治術(shù)和保乳手術(shù)等多種方案的變遷［2－3］，其中保乳手術(shù)是近年來歐美等發(fā)達國家治療早期乳腺癌的首選術(shù)式［4］，但在中國該術(shù)式的開展尚不廣泛，大多數(shù)醫(yī)院仍以改良根治術(shù)為主。本研究對比了乳腺癌患者采用改良根治術(shù)和保乳手術(shù)治療的療效和安全性，以期為臨床術(shù)式的選擇提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2012年1月收治的早期乳腺癌患者67例，均為女性，符合中國抗癌協(xié)會的相關(guān)診斷標準［5］，排除腫瘤直徑＞3 cm 及有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。根據(jù)具體病情及個人意愿將其分為根治術(shù)組32例和保乳手術(shù)組35例。根治術(shù)組，年齡34～53歲，平均(38.45±3.16)歲;左乳18例，右乳14例;腫塊位于外上象限20例，內(nèi)上象限9例，外下象限2例，乳頭上方1例;TNM 分期Ⅰ期20例，Ⅱ12例。保乳手術(shù)組，年齡32～54歲，平均(39.05±4.87)歲;左乳19例，右乳16例;腫塊位于外上象限22例，內(nèi)上象限8例，外下象限3例，乳頭上方2例;TNM 分期Ⅰ期22例，Ⅱ13例。2組年齡、腫瘤部位、病理分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 改良根治術(shù)［6］:患者在全身麻醉下行乳房切除術(shù)后，進入腋窩，游離胸大肌、胸小肌，清除胸肌間脂肪組織，暴露腋下靜脈，在其前方切開腋下筋膜懸韌帶，于下方剝離脂肪和淋巴組織，繼續(xù)向下剝離脂肪囊，至肋間臂神經(jīng)，向兩端分離，完成腋窩淋巴結(jié)清掃。

1.2.2 保乳手術(shù)［7］:采用弧形或放射狀切口，原發(fā)病灶行局部廣泛切除，切除范圍至少距離腫瘤2 cm，在切緣的內(nèi)、外、上、下緣、基底部和乳頭方向分別縫線作標記，取組織送病理學檢查，必須達到陰性切緣。若切緣陽性，則擴大切除范圍至鏡下無浸潤為止。淋巴結(jié)清掃范圍:外側(cè)至背闊肌，內(nèi)側(cè)至胸小肌深面，上方至腋靜脈。

1.2.3 術(shù)后治療:保乳手術(shù)組術(shù)后4 周常規(guī)行適形放療，劑量45～50 Gy，并根據(jù)淋巴結(jié)病理情況調(diào)整劑量。術(shù)后化療藥物主要為:環(huán)磷酰胺、表阿霉素、紫杉醇、氟尿嘧啶等，1 次/3 周，療程為4～6 個周期。

1.3 觀察指標

觀察2組手術(shù)結(jié)局、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后6 個月生存質(zhì)量差異，生存質(zhì)量評價采用乳腺癌治療功能評價量表(FACT-B)，包括生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關(guān)注5 項，得分越高表明生活質(zhì)量越高;隨訪至2015年1月，觀察局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、總生存率，終點事件為腫瘤局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移或死亡。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)結(jié)局、術(shù)后并發(fā)癥及生存質(zhì)量比較

2組均順利完成手術(shù)，根治術(shù)組術(shù)后發(fā)生2例(6.25%)上肢腫脹，2例(6.25%)皮下積液;保 乳手術(shù)組發(fā)生2例(5.71%)上肢腫脹，1例(2.86%)皮下積液，經(jīng)對癥治療后癥狀均消失。2組均未發(fā)生皮瓣缺血、上肢功能障礙等并發(fā)癥。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。術(shù)后6 個月，保乳手術(shù)組FACT-B 量表各項評分均高于根治術(shù)組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05 或P＜0.01)，見表1。

表1 2組FACT-B 評分比較() 分

表1 2組FACT-B 評分比較() 分

與根治術(shù)組比較，* P＜0.05，＊＊P＜0.01。

2.2 2組局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率、總生存率比較

2組均隨訪至2015年1月，無失訪病例。根治術(shù)組局部復發(fā)2例(6.25%)，遠處轉(zhuǎn)移4例(12.50%)，3年總生存率93.75%(30/32)，5年總生存率87.50%(28/32)。保乳手術(shù)組局部復發(fā)3例(8.57%)，遠處轉(zhuǎn)移3例(8.57%)，3年總生存率94.29% (33/35)，5年總生存率85.71%(30/35)。2組比較，局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率和生存率差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

隨著人們對生活質(zhì)量要求的提高，乳腺癌患者對治療的要求已經(jīng)不僅僅限于腫瘤的切除，能否保留乳房，提高自信和自尊也成為其關(guān)注的熱點，保乳手術(shù)這一術(shù)式的出現(xiàn)滿足了部分患者保留乳房的要求［8］。國外研究［9］表明，保乳手術(shù)在保留女性乳房的基礎(chǔ)上，其遠期療效并不低于傳統(tǒng)根治術(shù)和改良根治術(shù)。中國抗癌協(xié)會指南［5］中指出，臨床I～Ⅱ期，腫瘤最大直徑≤3 cm，且無明顯腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者可行保乳手術(shù)治療，而腫瘤直徑＞3 cm 或Ⅲ期患者經(jīng)化療降期后也可謹慎考慮保乳手術(shù)方案。但改良根治術(shù)目前依然是中國患者采用最多的術(shù)式。一項回顧性分析［10］顯示，1999～2008年期間，中國乳腺癌手術(shù)以改良根治術(shù)為主，保乳手術(shù)比例呈逐步上升趨勢，在經(jīng)濟相對發(fā)達地區(qū)，乳房切除手術(shù)率的下降趨勢和保乳手術(shù)率的上升趨勢均較經(jīng)濟相對欠發(fā)達地區(qū)明顯，提示保乳手術(shù)將逐漸成為未來治療早期乳腺癌的主要術(shù)式。

王建逵等［11］報道，保乳手術(shù)的術(shù)中出血量少于改良根治術(shù)，住院時間短于改良根治術(shù)，術(shù)后復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率分別為6.6%和8.8%。郭雪等［12］對71例患者行保乳手術(shù)，觀察遠期療效，3年、5年無瘤生存率分別為94.4%和78.9%，與改良根治術(shù)患者無顯著差異，并認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是無瘤生存率的獨立影響因素。本研究所有患者TNM 分期均為I～Ⅱ期，無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2組術(shù)后并發(fā)癥、局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率無顯著差異，但略高于上述報道，可能與樣本量較小有關(guān);此外，術(shù)后6 個月評估2組患者生存質(zhì)量，結(jié)果表明保乳手術(shù)組生存質(zhì)量顯著優(yōu)于根治術(shù)組，與熊建中［13］、王常標［14］、孔雷［15］等報道一致。

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