缺氧缺血性腦病新生兒后遺癥發生情況及其影響因素

董 焱

(上海交通大學醫學院附屬第三人民醫院 兒科，上海，201999)

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)為圍產期新生兒由于缺氧或窒息導致的缺氧缺血性腦損傷，是圍產期中樞神經系統危害較為嚴重的疾病之一，大多見于足月新生兒，嚴重者可導致兒童腦癱、癲癇和智力、聽力障礙甚至死亡等后遺癥的發生［1－2］。HIE 嚴重威脅了患兒生命安全，現隨著圍產醫學的不斷發展，在發達國家HIE 的發病率逐漸下降，但我國尚未得到有效控制［3－4］。本研究旨在探究缺氧缺血性腦病新生兒后遺癥的發生情況，并對其影響因素進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年3月－2013年4月本新生兒科確診為缺氧缺血性腦病的56例患兒作為本研究對象，收集其住院基本資料及可影響預后的危險因素進行統計分析。入選標準［5］:嚴格按照2005年中華醫學會兒科分會新生兒學組長沙會議［2］制定的標準診斷進行診斷，并進行臨床分度。危險因素資料包括:母親基本情況、分娩前產檢情況，患兒一般情況、出生情況、影像學檢查、臨床癥狀及治療情況等。

1.2 治療方法［6－7］

HIE 治療應基于阻斷缺氧缺血(HI)原發事件的發生并且避免或減輕繼發性腦損傷。現臨床采用治療措施包括高壓氧、亞低溫療法及神經節苷脂治療。需在傳統“三支持，三對癥”基礎上，加以促進神經生長、控制神經細胞凋亡等輔助治療。其中“三支持”治療為:①保障良好通氣與氧合，防止發生低氧血癥與高碳酸血癥;②保障臟器血流灌注良好，防止發生低血壓、高血壓及血液高凝;③保持血糖水平處于正常高值狀態，防止發生低血糖。“三對癥”處理包括:①控制驚厥:苯巴比妥為控制驚厥的一線用藥，但不建議其作為HIE 驚厥發生的預防用藥;②治療腦水腫:保障適宜液體注入量，避免腦水腫;③消除腦干癥狀:臨床推薦盡早采用納洛酮治療。而國外，未將納洛酮納入新生兒HIE 的治療方案中，建議將其用于母親分娩前4 h 內使用過麻醉劑所致呼吸窘迫的新生兒。治療的同時注意給患兒保暖，保持呼吸道通暢，監測體溫，脈搏，血壓心律等生命體征，防止顱內高壓等事件的發生。

1.3 應變量、自變量及回歸模型因素

將HIE 是否發生后遺癥作為應變量Y，以產婦有無妊高征、有無心臟病、有無貧血，有無其他基礎疾病等情況、胎位是否異常、有無胎頭吸引、胎兒有無生長遲緩、胎盤有無早剝、有無臍帶繞頸、有無宮內感染、羊水有無污染、5 min Apgar 評分情況、出生時有無其他異常疾病、MRI 檢查情況、顱內出血情況、治療1 周癥狀改善情況等為自變量Xi;回歸模型的因素為產婦伴有妊高征、心臟病、貧血，胎兒宮內感染、生長遲緩、顱內出血及5 min Apger 評分異常。

1.4 評價標準

新生兒行為神經評分(NBNA)標準［2］:分別于治療后第1 周、第2 周進行評估:①正常:≥35分;②輕度異常:治療1 周＜35 分;③重度異常:治療2 周后＜35 分。研究結果按照患兒恢復情況分為:①顯效:患兒呼吸順暢，哭聲洪亮，吮吸有力，心率＞100 次/min，臨床癥狀完全消失;②有效:患兒呼吸平穩，肌張力提高，原始反射部分引出，臨床癥狀基本消失;③無效:治療2 周后臨床癥狀無明顯好轉甚至惡化。

2 結果

2.1 治療情況

本組HIE 患兒治療情況為顯效31例，占55.36%，有效22例，占39.29%，無效3例，占5.35%。治療第1 周、第2 周的NBNA 評分平均分別為(29.15±3.46)分、(33.28±4.15)分，其中顯效患兒的NBNA 評分要明顯高于有效與無效患兒。見表1。

表1 本組缺氧缺血性腦病患兒NBNA 評分情況() 分

表1 本組缺氧缺血性腦病患兒NBNA 評分情況() 分

2.2 后遺癥情況

本組缺氧缺血性腦病患兒，9例(16.07%)發生后遺癥。其中3例雙下肢肌張力增高或減弱，2例新生兒為左上肢不能持物，4例四肢癱。本組中，后遺癥發生率為16.07%(9/56)。

2.3 HIE 后遺癥患兒與無后遺癥HIE 患兒的及新生兒基本情況比較

HIE 后遺癥的臨床分度與無后遺癥HIE 患兒比較有統計學意義(χ2=12.368，P=0.036)，具體見表2。

表2 HIE 后遺癥患兒與無后遺癥HIE 患兒產婦及新生兒基本情況比較()

表2 HIE 后遺癥患兒與無后遺癥HIE 患兒產婦及新生兒基本情況比較()

2.4 HIE 后遺癥多因素Logistic 回歸分析

后遺癥發生率顯著增高的重要影響因素，見表3。

表3 HIE 后遺癥影響的非條件logistic 分析

3 討論

本研究中將HIE 是否發生后遺癥作為應變量Y，以產婦有無妊高征、有無心臟病、有無貧血，有無其他基礎疾病等情況、胎位是否異常、有無胎頭吸引、胎兒有無生長遲緩、胎盤有無早剝、有無臍帶繞頸、有無宮內感染、羊水有無污染、5 min Apgar 評分情況、出生時有無其他異常疾病、MRI檢查情況、顱內出血情況、治療1 周癥狀改善情況等為自變量Xi，進行二分類Logistic 逐步回歸分析，采用向前刪除法篩選自變量，篩選因子檢驗方法為似然比法，定義選進變量的顯著性水平為0.05，剔除變量的顯著性水平為0.1。回歸模型因素包括產婦妊高征、心臟病與貧血、胎兒宮內感染、生長遲緩、顱內出血及5 min Apger 評分異常，進入回歸模型的因素有產婦伴有妊高征、心臟病、貧血，胎兒宮內感染、生長遲緩、顱內出血，5 min Apger 評分異常;本研究結果顯示:①56例缺氧缺血性腦病新生兒中，有男嬰29例，占51.79%，女嬰27例，占48.21%，26例為剖宮產兒;出生日齡8 min～23 h，平均(18.3±4.6)h;嬰兒體質量為2605.5～2843.0 g，平均(2760±13.5)g;胎齡37 周12例，占21.43%，胎齡37～42 周26例，占46.43%，42 周以上18例，占32.14%;窒息或缺氧發生階段情況:子宮內窒息23例，占41.07%，分娩過程中窒息33例，占58.93%;臨床分度:輕度27例，占48.21%，中度24例，占42.86%，重度5例，占9.26%;②產婦患妊高征、心臟病、貧血、胎兒宮內感染、生長遲緩、顱內出血、5 min Apger 評分異常則為經臨床治療1 周后癥狀未消失等引起的后遺癥發生率明顯增高的重要影響因素，這與邱其培［9］等的研究結果類似。其原因為腦組織對缺氧缺血損害較為明愛，因此長期慢性缺氧會引發神經元、內皮細胞、膠質細胞變性、壞死，使得腦損害加重［10－11］。即便搶救后缺氧狀態已被控制，腦組織損害減輕，但腦組織損害的缺血缺氧不可逆，因此會導致神經異常后遺癥。

新生兒HIE 的防治及預后改善，關鍵還在于預防，預防圍產期窒息尤為重要［12］。要加強產前規范檢查和產程中胎兒監護，對于臍帶繞頸導致胎盤血液循環不暢進而出現宮內窘迫者應及時終止妊娠，減少HIE 的發生;出生時窒息需進行及時、正確的復蘇，復蘇后處理要注意保護重要臟器功能，特別是維持正常的心血管功能，以保證腦代謝與功能正常。當缺氧缺血癥狀顯著時，應及早治療。患兒窒息復蘇后未出現神經癥狀時也應給予治療。治療期間應選擇綜合治療方式，即在保障機體內環境穩定、臟器功能正常基礎上，恢復神經細胞能量代謝，對癥處理，促進受損神經元恢復。

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