內鏡止血技術在上消化道出血中的臨床實踐

李建周，仲盛年

(1.青海省西寧市第二人民醫院 消化科，青海 西寧，810003;2.青海大學附屬醫院 急診科，青海 西寧，810001)

上消化道出血是消化內科常見急癥之一，包括非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血。非靜脈曲張性出血是指血管畸形、上消化道黏膜炎癥、消化性潰瘍、上消化道腫瘤等消化道非靜脈曲張破裂引起的出血，主要出血部位包括胰膽管、胃十二指腸、食管等;靜脈曲張性出血是指由于肝門靜脈高壓導致胃底靜脈、食管靜脈從等曲張，血壓上升或進食致靜脈破裂而引發出血［1－2］。臨床中，上消化道出血常采取止血、擴容及抑制胃酸、保護胃黏膜等內科綜合治療，隨著內鏡技術的發展，內鏡治療因其能夠提高止血效果、降低二次手術率而引起廣泛重視［3－4］。本文觀察了內鏡止血治療上消化道出血的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月—2015年2月西寧市第二人民醫院收治的上消化道出血患者106例為研究對象，均有相應的臨床癥狀并經胃鏡及便隱血試驗等實驗室檢查確診;經醫院倫理委員會批準，所有患者及(或)家屬知情同意。其中男72例，女34例;年齡32～76歲，中位年齡51歲;出血原因包括食管靜脈曲張17例，消化性潰瘍54例，急性胃黏膜病變20例，胃惡性腫瘤9例，應激性潰瘍出血3例，胃息肉1例，原因不明2例。所有患者分為觀察組和對照組，每組53例，2組患者的性別、年齡、出血原因等一般資料無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

觀察組采用內鏡下止血治療，具體如下:治療前行常規體檢，建立靜脈液路，有心血管疾病或心電圖異常者，進行密切心電監護。根據患者具體情況選擇止血方式:①急性胃黏膜病變和消化性潰瘍引起的靜脈性滲血采用噴灑藥物止血。以導管前端對準出血灶，在內鏡直視下噴灑8%去甲腎上腺素冰鹽水，直至停止出血;②根據出血情況及患者意愿給予注射藥物止血。在出血血管周圍選擇3～4 個注射點，在內鏡直視下使用內鏡注射針經活檢孔道注入1%腎上腺素1～2 mL，總注射量為6～8 mL，觀察數分鐘無出血后退針;③根據出血情況及患者意愿采用金屬鈦夾止血。根據創面大小及病灶長度選擇鈦夾規格和數量，內鏡直視下進行結扎后，生理鹽水沖去血液，觀察數分鐘，無活動出血后退鏡。治療后常規禁食，保留胃管，48 h 內間斷抽吸胃液觀察是否再次出血，同時進行對癥治療，包括給予抑酸和胃黏膜保護藥物等。根據療效判定標準，治療無效者進行手術治療。

對照組采用內科綜合治療，包括補充血容量、給予奧美拉唑等質子泵抑制劑、給予血凝酶、6－氨基己酸等止血藥物。根據療效判定標準，治療無效者進行內鏡止血或手術治療。

1.3 觀察指標

觀察2組患者的止血有效率和手術率;記錄患者并發癥發生情況。

1.4 療效判定

有效:內窺鏡下出血停止，患者生命體征平穩，24 h 內未再出現嘔血黑便，復查便隱血陰性;無效:24 h 內嘔血黑便未停止，或發生再出血，或患者治療無效死亡。

再出血判斷依據:新出現嘔血、黑便癥狀;胃管引流液澄清后復引出新鮮血液，并伴有血壓下降、血紅蛋白、紅細胞計數下降;內鏡下證實再出血。

2 結果

2.1 2組有效率、手術率及并發癥發生情況比較

觀察組止血有效率為92.45%(49/53)。其中采用噴灑藥物止血的止血有效率為81.82%(9/11)，1例患者于3 d 內再次噴灑藥物成功止血，1例患者改注射藥物止血后成功止血;采用注射藥物止血的止血有效率為96.67%(29/30)，1例患者于3 d 內再次注射藥物成功止血;采用鈦夾止血的止血有效率為91.67%(11/12)，1例治療無效者轉外科手術治療;對照組止血有效率為64.15%(34/53)，顯著低于觀察組(P＜0.01)。對照組19例止血無效的患者中，84.21%(16/19)行內鏡止血成功，15.79%(3/19)轉外科手術治療。2組均未出現穿孔、休克、吸入性肺炎等并發癥。

2.2 各因素對不同內鏡治療有效率的影響

Forrest Ⅱ級病變采用內鏡止血技術整體效果優于Ⅰ級病變，且Ⅱ級病變采用內鏡下噴灑藥物治療有效率高于Ⅰ級病變，差異有統計學意義(P＜0.05);不同Rockall 評分及不同病灶大小內鏡止血效果無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各因素對不同內鏡治療有效率的影響［n(%)］

3 討論

目前，內鏡下常見的止血方式包括機械止血、熱凝治療、噴灑藥物止血、注射止血、聯合止血等［5］。噴灑藥物治療簡單易行、效果確切，適用于急性胃黏膜病變、消化性潰瘍等導致的靜脈性滲血［6］。常用的噴灑藥物包括凝血酶、生物蛋白膠、8% 去甲腎上腺素、5% 精氨酸鈉溶液等［7］。注射止血的機制包括局部壓迫填塞、血管收縮、血小板聚集等［8］，臨床上通常采用1∶ 10000 濃度稀釋的腎上腺素為注射劑，四點注射，每點注射量為0.5～2 mL［9］。此外，凝血酶、組織干燥劑、纖維蛋白膠、硬化劑、卡絡磺鈉、氰丙烯酸等也是常用的注射藥物［10－11］。有學者［12］對比了噴灑藥物和注射止血治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效，結果顯示，注射止血組和噴灑藥物組總有效率分別為88%、78%，治療期間不良反應發生率分別為9%、32%，差異有統計學意義。許超貴［13］分別應用內鏡下藥物噴灑和藥物注射治療非靜脈曲張性上消化道出血，并觀察患者止血情況、不良反應、血紅蛋白水平，認為經急診胃鏡下行藥物注射治療的止血效果比藥物噴灑治療效果更佳，且不良反應發生率更低，2 種治療方法在血紅蛋白水平改善中均效果明顯，但經急診胃鏡下行藥物注射治療的改善效果更佳。機械止血包括止血夾、結扎止血、圈套、局部壓迫，其中止血夾因其適用于有血管殘端的病變和活動性出血而被廣泛應用。據報道［14］，內鏡下金屬鈦夾和藥物注射治療非靜脈曲張性上消化道出血均安全有效，但鈦夾治療的即時止血率為100%，有效止血率為96.25%，72 h再出血率為3.3%，手術率為2.2%，優于內鏡下藥物注射治療。沈永祥等［15］得出了相似的結論，經鈦夾止血治療患者癥狀消失時間、住院時間均顯著短于藥物注射治療，而總有效率顯著高于藥物注射治療。

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