不同手術方法治療分化型甲狀腺癌178例分析

呂一峰

(上海市浦東新區周浦醫院，上海，201300)

甲狀腺癌是當前常見的內分泌系統惡性腫瘤，根據統計［1－2］顯示，近年來甲狀腺癌的發病率呈增高的趨勢，患者年齡趨于年輕化。其中分化型甲狀腺癌占所有甲狀腺癌的90%以上［3］，手術治療為其主要的治療手段。分化型甲狀腺癌的治療應遵循個體化原則，根據患者不同的臨床表現選擇不同的手術治療方法。現將本院收治的178例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料進行分析總結，討論三種不同手術方式對分化型甲狀腺癌患者的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組178例分化型甲狀腺癌患者中男42例，女136例，男女比例為1∶ 3.24。年齡25～67歲，平均年齡37歲。初次手術117例，再次手術19例。單側癌126例，雙側癌52例。淋巴結未轉移者151例，已轉移者27例。

1.2 臨床表現及輔助檢查

以頸部無痛性腫塊起病者109例，以頸部淋巴結腫大起病者51例，以聲音嘶啞就診者，頸部腫塊并伴有淋巴結腫大者18例。進行B 超檢查125例。進行頸部CT 掃描107例，提示惡性腫塊者57例。

1.3 治療方法

將本組178例分化型甲狀腺癌患者隨機分為3組，分別采用三種手術方式?；颊弑救思捌浼覍俦怀浞指嬷颊卟∏椋⑦x擇手術方法。A組57例，行甲狀腺同側全切除術+雙側中央區頸淋巴結清掃手術;B組59例，行單側甲狀腺次全切除術+雙側中央區頸淋巴結清掃手術;C組62例，行甲狀腺同側全切除術+對側甲狀腺次全切除術+雙側中央區頸淋巴結清掃手術。3組患者的性別構成、年齡分布和UICC 分型標準等一般資料均無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 并發癥評價標準

1.4.1 喉返神經損傷評價:術后出現聲音嘶啞狀態，術后6月經喉鏡檢查顯示聲帶活動受限，不能恢復其原有的音色。

1.4.2 低鈣血癥評價:術后1～3 d 出現口周麻木和四肢麻木，或出現手足抽搐，或出現有面部、唇部或手足部的針刺樣麻木感和強直感，血清學血鈣濃度低于正常值。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計處理各個數據終值，全部數據終值以均值±標準差表示，對組間差異進行方差分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分化型甲狀腺癌的分類與分期

根據2002年國際抗癌聯盟(UICC)制定的國際臨床分類及分期標準［4］，將本組178例分化型甲狀腺癌患者的腫瘤類型分類如表1 所示。根據TNM 分期結果如下:Ⅰ期患者47例(26.40%)，Ⅱ期患者66例(37.08%)，Ⅲ期患者65例(36.52%)。乳頭狀腺癌患者101例(56.74%)，濾泡狀腺癌患者59例(33.15%)。

表1 本組分化型甲狀腺癌的分類與分期

2.2 復發率和術后并發癥的發生率

本組178例分化型甲狀腺癌中，行甲狀腺同側全切除術+雙側中央區頸淋巴結清掃手術57例，局部復發28例，頸淋巴結轉移14例，術后復發42例，總復發率73.68%。術后并發喉返神經損傷24例，并發低鈣血癥13例，術后并發癥的總發生率為64.91%。行單側甲狀腺次全切除術+雙側中央區頸淋巴結清掃手術59例，術后復發24例，總復發率40.68%。術后并發喉返神經損傷2例，并發低鈣血癥5例，術后并發癥的總發生率為11.86%。行甲狀腺同側全切除術+對側甲狀腺次全切除術+雙側中央區頸淋巴結清掃手術62例，術后復發7例，總復發率11.29%。術后并發喉返神經損傷17例，并發低鈣血癥19例，術后并發癥的總發生率為54.83%。C組的總復發率為11.29%，低于A組(73.68%)和B組(40.68%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。B組的術后并發癥的總發生率為11.86%，低于A組(64.91%)和C組(54.83%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2－3。

表2 3組分化型甲狀腺癌患者的復發率對比［n(%)］

表3 3組分化型甲狀腺癌患者的術后并發癥對比［n(%)］

3 討論

全球范圍內甲狀腺癌(尤其是甲狀腺乳頭狀癌)的發病率在逐年上升［5－6］，甲狀腺癌主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌和未分化癌，其中分化程度較好的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌被稱為分化型甲狀腺癌，約占甲狀腺癌的98% 左右［7－8］。當前臨床上對分化型甲狀腺癌的基本治療方法仍是手術治療，但據統計約20%的患者術后出現局部復發或頸淋巴結轉移，預后較差［9］。影響分化型甲狀腺癌術后復發和轉移的因素有很多，而且往往是由多種因素而致，因此對于分化型甲狀腺癌的手術治療方法的合理選擇極為重要。

甲狀腺全切除術是參照美國NCCN 制定的甲狀腺癌指南中推薦的主要手術方法，適應于腫瘤直徑大于1 cm，腫瘤對側存在甲狀腺結節的分化型甲狀腺癌患者［10－11］。根據研究［12］顯示，甲狀腺全切除術能明顯改善腫瘤直徑大于1 cm 患者的治愈率及復發率，缺點是容易造成喉返神經傷害和甲狀旁腺的血供不足，從而發生甲狀旁腺功能低下。

分化型甲狀腺癌很容易發生頸部淋巴結轉移，臨床常因其伴有頸淋巴結轉移而影響患者的預后［13－14］。Mazzaferri EL 等［15］研究發現在成人患者中乳頭狀甲狀腺癌的轉移約為36%，濾泡狀甲狀腺癌的轉移約為20%。其中中央區是淋巴結 轉移的首要部位，當根除原發病灶時，同一切口可以同時清掃中央區淋巴結，對外觀和功能的影響較小。

手術治療分化型甲狀腺癌，切除手術范圍較大，風險度高，而且手術操作復雜，其常見的主要并發癥是喉返神經損傷和術后低鈣血癥［16］。在手術中聯合應用中央區淋巴結的清掃，也會增加甲狀旁腺功能低下、聲音嘶啞的發生率［17］。近年來多采用手術過程中先解剖分離出喉返神經，然后切除甲狀腺病灶，在手術中應盡量減少或避免對喉返神經及甲狀旁腺的損傷。從結果中可以看出，行單側甲狀腺次全切除術+雙側中央區頸淋巴結清掃手術對喉返神經的損傷發生率最低為3.39%，低鈣血癥的術后并發率為8.47%，且與另2組手術切除方式的損傷發生率的差異有統計學意義。

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