胸前外側(cè)腋靜脈穿刺新法和導(dǎo)絲架①的改進(jìn)在臨床中的應(yīng)用

夏焱志，李玉珍，祁 娟，邱 玲，孫紅艷

(江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院，江蘇 阜寧，224400)

深靜脈置管術(shù)［1］由于保留時間長、操作簡便、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好等優(yōu)點，深受患者和家屬的歡迎，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。本院深靜脈置管術(shù)的插管途徑有6 種:鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈，股靜脈，胸前外側(cè)腋靜脈，PICC，鎖骨上鎖骨下靜脈［2－3］。由于胸前外側(cè)腋靜脈穿刺缺乏公認(rèn)的技術(shù)方法和可靠的體表標(biāo)志，在臨床中暫未得到廣泛應(yīng)用。作者以胸鎖乳突肌、鎖骨和環(huán)狀軟骨為體表標(biāo)志，經(jīng)胸前外側(cè)腋靜脈入路［5］和深靜脈穿刺包中導(dǎo)絲架的改進(jìn)進(jìn)行深靜脈穿刺，在臨床應(yīng)用中得到更快、更方便和更安全的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機對照單盲研究，選擇本院2012年1月—2014年10月收治的需要深靜脈置管的病例160例。納入標(biāo)準(zhǔn):需要手術(shù)或化療、胃腸外營養(yǎng)、長期輸液的各科患者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜16歲、哮喘發(fā)作、頻繁咳嗽、心律失常、重度高血壓未經(jīng)控制、上腔靜脈阻塞綜合征、血氣胸、鎖骨肋骨骨折、胸廓嚴(yán)重畸形、凝血功能嚴(yán)重障礙、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、清醒狀態(tài)下機械通氣治療，精神病發(fā)作、躁動及不能配合者。剔除標(biāo)準(zhǔn):穿刺置管過程中發(fā)生嚴(yán)重心律失常、血流動力學(xué)紊亂、嚴(yán)重低氧血癥、巨大血腫、呼吸和心搏驟停，無法配合及空氣栓塞者。其中男76例 女84例;年齡16～82歲，原發(fā)病為胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、胰腺癌、肺癌、直腸癌、乳腺癌、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷等病例，按隨機平分為頸內(nèi)靜脈組、鎖骨下靜脈組、胸前外側(cè)腋靜脈組和胸前外側(cè)腋靜脈導(dǎo)絲架改進(jìn)組(以下簡稱“改進(jìn)組”)，每組40例。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明基線資料均衡，具有可比性［4］。

1.2 術(shù)前談話準(zhǔn)備

由于患者疾病纏身，家屬對深靜脈置管術(shù)缺乏了解，較難取得配合［6］。因此，醫(yī)護(hù)人員必須熱情、主動，耐心細(xì)致地進(jìn)行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除患者和家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護(hù)人員完成操作過程。同時說明穿刺過程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術(shù)的基礎(chǔ)上，請他們在《深靜脈穿刺置管術(shù)協(xié)議書》上簽字，使工作做到有據(jù)可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據(jù)。

1.3 物品準(zhǔn)備

一次性深靜脈穿刺包1 只、2%利多卡因、肝素稀釋液(濃度為10 U/mL)，生理鹽水，無菌手套，無菌敷料包，無菌紗布，消毒用碘附，記號筆，透明敷貼，肝素帽，5 mL 和20 mL 注射器等。

1.4 操作方法

協(xié)助患者按穿刺要求取正確臥位，是保證穿刺成功的重要因素。熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，外科洗手戴無菌手套，生理鹽水沖洗手套上的滑石粉，穿刺部位用碘附消毒三遍以上，消毒鋪巾，避免在同一部位反復(fù)多次穿刺，操作要輕柔，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導(dǎo)管輸液，導(dǎo)管固定穩(wěn)妥后，并要標(biāo)上置管刻度。

1.4.1 頸內(nèi)靜脈入路方法:頸內(nèi)靜脈入路的有多種途徑［7］。自Seldinger 經(jīng)皮穿刺技術(shù)首次用于深靜脈置管術(shù)以來，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管已成為很多醫(yī)護(hù)人員的首選。右頸內(nèi)靜脈進(jìn)入上腔靜脈的行程短而直，也便于行右心腔內(nèi)的置管術(shù)，無穿破胸導(dǎo)管致胸導(dǎo)管淋巴液漏的危險。患者仰臥，頭頸后仰(20°～30°，又稱為肩枕過伸位)。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈)。頸內(nèi)靜脈穿刺有多條路徑，理論上頸內(nèi)靜脈各段均可以進(jìn)行穿刺，但頸內(nèi)靜脈上段與頸總動脈、頸內(nèi)動脈較近，周圍的腦神經(jīng)(舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、交感神經(jīng))較多。頸動脈竇也位于此段。在高位穿刺危險較大。頸內(nèi)靜脈下段位置較深，不易作為穿刺位置。盡管有高位后路(胸鎖乳突肌后緣中點)和低位后路頸內(nèi)靜脈穿刺的報告，但頸內(nèi)靜脈中段的位置表淺，重要的相鄰器官可在穿刺時規(guī)避，是頸內(nèi)靜脈穿刺的最佳部位。除此以外，選擇頸內(nèi)靜脈中段穿刺入路也非常重要常見的入路有3 種:中段前路，胸鎖乳突肌前緣下;中段中路:胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成一個三角區(qū)(稱鎖骨上窩，或胸鎖乳突肌下三角)，該區(qū)的頂部即為穿刺點;中段后路:胸鎖乳突肌后緣的下1/3 向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)方向的下后方穿刺。多數(shù)情況下選擇中路，主要是不易誤入頸內(nèi)動脈或胸膜腔。

1.4.2 鎖骨下靜脈入路方法:在病人安靜配合下進(jìn)行穿刺置管，取平臥位，頭正中位或稍偏向?qū)?cè)，肩關(guān)節(jié)下墊一小枕，均選擇右側(cè)進(jìn)路。按傳統(tǒng)入路法，以鎖骨中點下方1～2 cm 處作為穿刺進(jìn)針點，針尖指向胸骨上凹。一般進(jìn)針深度4～7 cm 左右即可進(jìn)入右鎖骨下靜脈，回抽確認(rèn)為靜脈血后，將穿刺針順時針轉(zhuǎn)，以防止導(dǎo)絲進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈。

1.4.3 胸前外側(cè)腋靜脈入路方法:鎖骨下靜脈末端連著腋靜脈，腋靜脈的全程均經(jīng)過鎖骨下方，腋靜脈與鎖骨相交處距鎖骨內(nèi)側(cè)端間距為(65.7 +6.2)mm，腋靜脈起始于鎖骨內(nèi)側(cè)2/5 與外側(cè)3/5 交點，皮膚進(jìn)針點為鎖骨內(nèi)2/3 與外1/3 交點下方4～5 cm 處，指向胸鎖乳突肌下端外側(cè)緣和環(huán)狀軟骨方向，與皮膚成角30°～45°任意角度可穿入腋靜脈，穿刺針斜口與額狀面平等，保持負(fù)壓緩慢進(jìn)針3～6 cm，見暗紅色回血提示穿刺成功。

1.4.4 胸前外側(cè)腋靜脈入路導(dǎo)絲架改進(jìn)組:穿刺方法同.胸前外側(cè)腋靜脈入路，有部分病例，用普通導(dǎo)絲架置入導(dǎo)絲時，遇到阻力使導(dǎo)絲前端某部位折彎，往前再置入時阻力更大，以致無法順利置入。作者只有把導(dǎo)絲和穿刺針一同退出，把導(dǎo)絲從導(dǎo)絲架上抽出，把沒有打折導(dǎo)絲的一端從導(dǎo)絲架出口引出，再次穿刺，再次置入導(dǎo)絲，就避免再浪費一個穿刺包，但要重新穿刺，增加了穿刺風(fēng)險，又浪費了時間。當(dāng)一端導(dǎo)絲打折后無法再置入時，雙向?qū)Ыz架可以從另一端順利置入。這樣避免部分二次穿刺，又快又安全。“雙向置管導(dǎo)絲架”(專利號:ZL2014304533909)。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄穿刺次數(shù)、穿刺置管成功率、穿刺操作時間(從消毒到貼好無菌敷貼時間)及導(dǎo)絲和導(dǎo)管置入情況，觀察誤入動脈、局部血腫、神經(jīng)刺激、心律失常、氣胸、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥［8］。

2 結(jié)果

胸前外側(cè)腋靜脈組和改進(jìn)組一針成功率比頸內(nèi)靜脈組和鎖骨下靜脈組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);改進(jìn)組平均穿刺時間跟其他3組比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。4組穿刺并發(fā)癥比較:胸前外側(cè)腋靜脈組和改進(jìn)組誤入動脈和局部血腫比頸內(nèi)靜脈組和鎖骨下靜脈組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1、2。

表1 4組靜脈穿刺置管成功率比較

表2 4組靜脈穿刺置并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

自1987年Nichalls 首次報道腋靜脈穿刺以來，該技術(shù)得到了臨床應(yīng)用和改進(jìn)，但現(xiàn)有技術(shù)方法仍不成熟。深靜脈穿刺方法臨床上主要借助于體表標(biāo)志、X 線透視、導(dǎo)線標(biāo)記、超聲、靜脈造影等方法，采用的體表標(biāo)志主要有鎖骨、喙突、胸三角、胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸骨角、甲狀軟骨、胸骨上窩、胸鎖乳突肌、鎖肋夾角、第一肋骨、第二肋骨等，腋靜脈與鎖骨下靜脈穿刺置管頗為相似［2，4－9］，大多數(shù)醫(yī)院沒有特殊設(shè)備，多數(shù)依靠體表標(biāo)志和臨床經(jīng)驗，特別在救治急危重病例時更需要簡便易行的穿刺方法。鎖骨和環(huán)狀軟骨解剖標(biāo)志清楚，容易觸摸和準(zhǔn)確定位。鎖骨下靜脈穿刺成功的關(guān)鍵是正確選擇穿刺點與進(jìn)針方向，胸前外側(cè)腋靜脈穿刺亦如此。一般認(rèn)為，腋靜脈第三段是理想的穿刺點，根據(jù)解剖特點，本研究以鎖骨和環(huán)狀軟骨作為體表標(biāo)志，采用胸前區(qū)外側(cè)入路，將穿刺點定位于鎖骨中，外1/3 交點下方4～5 cm 外，穿刺針指向環(huán)狀軟骨，與胸壁皮膚呈30°～45°，朝向腋靜脈第三段進(jìn)行穿刺。結(jié)果顯示，胸前外側(cè)腋靜脈穿刺置管成功率高。為多數(shù)情況下穿刺1～2 針即可成功，未見嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)絲和導(dǎo)管置入通暢無阻，且術(shù)后胸片示中心靜脈導(dǎo)管曲線流暢。

在深靜脈穿刺包里有一個裝導(dǎo)絲的導(dǎo)絲架，導(dǎo)氣架一端是開放，另一端是密封的，如圖1。作者在大量的臨床操作中發(fā)現(xiàn)，用導(dǎo)絲架置入導(dǎo)絲時，遇到阻力使導(dǎo)絲前端某部位折彎，往前再置入時阻力更大，以致無法順利置入。作者只有把導(dǎo)絲和穿刺針一同退出，把導(dǎo)絲從導(dǎo)絲架上抽出，把沒有打折導(dǎo)絲的一端從導(dǎo)絲架出口引出，再次穿刺，再次置入導(dǎo)絲，這樣就避免再浪費一個穿刺包，但要重新穿刺，增加了穿刺風(fēng)險，又浪費了時間。為了更快更方便地完成深靜脈穿刺操作，作者把導(dǎo)絲架重新設(shè)置如圖2，在導(dǎo)絲架的兩端設(shè)置二個置入導(dǎo)向入口。新導(dǎo)絲架稱為“雙向置管導(dǎo)絲架”(專利號:ZL2014304533909)在使用時，當(dāng)一端導(dǎo)絲打折后無法再置入時，雙向?qū)Ыz架可以從另一端順利置入。在臨床應(yīng)用中已順利多次應(yīng)用雙向?qū)Ыz架。改進(jìn)組平均穿刺時間最短為5.6 min，一針成功率最高為80%。

由于鎖骨下靜脈后有方有肺尖，下方有胸腔，因此常易出現(xiàn)穿刺并發(fā)癥［9］，經(jīng)鎖骨上入路鎖骨下靜脈刺進(jìn)針深度較淺，較少出現(xiàn)血氣胸［10］;但仍有腋靜脈穿刺致氣胸的病例報道，誤穿動脈是鎖骨下靜脈穿刺最常見的并發(fā)癥，由于鎖骨遮擋不易止血，可導(dǎo)致頸部血腫壓迫，發(fā)生窒息。鑒于此，操作過程中應(yīng)注意穿刺針與皮膚角度切勿太大，進(jìn)針切勿太深，應(yīng)帶負(fù)壓緩慢進(jìn)針，始終保持穿刺針在第一肋骨外緣之外，同時囑患者切勿咳嗽和深呼吸。

作者體會，改進(jìn)組比其他3組有突出優(yōu)點:①改進(jìn)組平均穿刺時間最短，一針成功率最高;②腋靜脈解剖位置相對固定，尤其是第三段，穿刺針指向環(huán)狀軟骨方向時進(jìn)針路徑與鎖骨所成夾角，故穿刺容易，成功率高;③腋靜脈第三段仍然在胸廓外，遠(yuǎn)離胸膜頂，有肋骨屏障，故穿刺不易氣胸或血胸，誤穿胸腔、縱隔器官的可能性也很小;④該段腋動、靜脈間有前斜角肌隔開，故不易穿入動脈;⑤腋動脈位置比較表淺，僅有胸大肌及筋膜覆蓋，故損傷腋動脈后容易壓迫止血，特別適用于血管脆性大的老年人;⑥導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過鎖骨與第一肋骨的間隙時距離大，置入通暢無阻，不形成擠壓。

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