宮頸陰道分泌物非磷酸化胰島素樣生長因子結合蛋白-1與殘余羊水指數監測在疑似未足月胎膜早破中的價值

季澤葉

(山東省東營市利津縣中心醫院，山東 東營，257400)

臨產前的胎膜破裂稱為胎膜早破(PROM)，孕齡＜37 孕周的PROM 稱為未足月胎膜早破(PPROM)，可并發宮腔感染，導致早產、圍生兒死亡等不良結局，是母兒患病和死亡的重要原因之一［1］。預見PPROM 的危害，重視其高危因素，積極采取臨床干預措施可有效降低其引發的并發癥［2］。PPROM 發生后處理不當可危及母兒生命，給予假陽性病例不必要的干預，可導致早產;讓假陰性者盲目等待，可引起嚴重感染。準確及時診斷PPROM 至關重要，宮頸陰道分泌物非磷酸化胰島素樣生長因子結合蛋白-1(IGFBP-1)的檢測可快速診斷PROM，且可檢測微小破膜［3］。B 超監測的殘余羊水指數(AFI)可評估胎兒殘余羊水量，AFI 值高則羊水多，準確率為93.5%～94.6%［4］。本研究 擬通過 對疑似PPROM 孕婦進行宮頸陰道分泌物IGFBP-1 與AFI 監測，探討快速診斷PPROM 以及殘余羊水對母兒預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3 月—2015年2月，選擇本院疑似PPROM 孕婦96例，妊娠28～36 孕周，年齡21～37歲。臨床疑似PPROM 但無明顯癥狀，均不符合PROM 確診標準。根據宮頸陰道分泌物IGFBP-1 檢測結果及臨床觀察，符合PROM 診斷標準后確診。確診的PPROM 孕婦，再據AFI 值分為AFI≤40 mm組和AFI＞40 mm組。所有研究對象均知情同意并簽字，且符合醫學倫理學標準。

1.2 PROM 的診斷標準

診斷標準包括［2］:①陰道窺器檢查可見少量液體自宮頸口流出或孕婦感覺陰道流液;②采用pH 試紙檢測宮頸陰道分泌物pH≥6.5;③直接鏡檢宮頸陰道分泌物見到羊齒狀結晶;④超聲檢查羊水量減少。以上4 項中，2 項以上陽性者診斷為PROM。

1.3 PPROM 的快速診斷與AFI 監測

①快速診斷方法:檢測方法參照文獻［3］，IGFBP-1 檢測采用快速層析法，出現2 條藍色帶即為陽性，1 條藍色線為陰性，顏色的深淺與含量呈正比;②AFI 監測:腹部B 超監測AFI 值。

1.4 PPROM 的臨床干預

PPROM 一經確診，應讓孕婦取左側臥位臀高位，避免羊水過多流出及臍帶脫垂的發生。確定孕周后制定處理方案，排除感染征象及產兆，可行期待療法，嚴密觀察以爭取適當延長孕齡，給予地塞米松促進胎肺成熟及運用宮縮抑制劑保胎治療。掌握分娩時機及分娩方式，對于第一產程進展緩慢造成潛伏期延長、活躍期延長或活躍期阻滯者酌情給予催產素加強宮縮;第二產程延長或胎兒窘迫者及時行陰道助產。試產過程中發現有頭盆不稱或胎兒宮內窘迫不能糾正者，應果斷行剖宮產結束分娩。合理應用抗生素，多數學者認為破膜6 h 后常規預防性應用抗生素，已經發生感染者，則應該終止妊娠，分娩結束后應給予抗生素控制感染。一般選用青霉素類，或頭孢類等對胎兒毒性小的藥物，必要時應用高效抗生素以降低產褥感染率。PPROM 的分娩方式，密切觀察產程進展情況，選擇最佳分娩方式。

1.5 統計學方法

計量資料以均數±標準差表示，均數資料的組間比較采用t檢驗，計數資料(陽性率)比較采用配對χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PPROM 快速診斷結果

96例疑似PPROM 孕婦中92例宮頸陰道分泌物IGFBP-1 陽性，經住院觀察均符合PROM 診斷標準，確診為PPROM。余4例IGFBP-1 陰性者，經臨床與實驗室檢查均不符合PROM 診斷標準，排除PPROM。確診的92例PPROM 孕婦，據AFI 值分為AFI≤40 mm組(44例)和AFI＞40 mm組(48例)。

2.2 發生PPROM 的因素

由表1 可見，發生PPROM 的因素依次為:生殖道感染，流產、引產史，原因不明(包括無證據的感染、胎膜發育不良或其他不明確因素)，雙胎、多胎、巨大兒，臀位或頭盆不稱，妊娠期高血壓疾病，子宮肌瘤或畸形，營養不良及羊水過多。提示發生PPROM 的主要致病因素為生殖道感染、流產或引產及原因不明。

表1 92例發生PPROM 的因素構成比

2.3 殘余羊水對妊娠結局和新生兒的影響

由表2、3 可見，92例PPROM 孕婦破膜至分娩的時間為(105.7± 13.9)h，剖宮產率為51.1%，孕婦發熱率為7.6%，胎盤早剝率為4.3%。胎兒宮內窘迫發生率為14.1%，圍產期感染率為21.7%，新生兒窒息率為7.6%，新生兒死亡率為7.6%。

AFI≤40 mm組與AFI＞40 mm組比較，剖宮產率、孕婦發熱率及胎盤早剝率均無顯著差異(P＞0.05)，破膜至分娩的時間顯著縮短(P＜0.01);胎兒宮內窘迫發生率、圍產期感染率及新生兒窒息率均無顯著差異(P＞0.05)，新生兒死亡率顯著升高(P＜0.01)。

表2 2組孕婦妊娠結局比較［n(%)］

3 討論

臨床上診斷PPROM 大多通過病史、陰道分泌物pH 值、羊水結晶等檢查而得出診斷，準確度和靈敏度均較低。IGFBP-1 是妊娠3 個月后直到分娩前羊水中最主要的蛋白質之一，已成為PROM 的檢測標志，且宮頸黏液、血液、精液、尿液及陰道感染等對實驗均無影響。IGFBP-1 陰性者發生PROM 可能性很小，增強了IGFBP-1 診斷PROM 的安全性［3］。對于高度懷疑PPROM 患者，可進行相關性生化標志物(如IGFBP-1)檢查，以明確診斷［5］。本文中92例宮頸陰道分泌物IGFBP-1 陽性者均確診為PPROM。本文檢測宮頸陰道分泌物IGFBP-1 的方法為快速免疫層析法，且能檢測出臨床尚未發覺的微小破膜。檢測孕婦陰道分泌物IGFBP-1 診斷PPROM，其操作簡單、快速(5 min 即可得到結果)和準確，能夠在病室床旁進行。

表3 2組孕婦新生兒預后情況［n(%)］

PPROM 病因分析的臨床價值。孕婦中發生PPROM 的病因通常認為與感染、胎膜結構異常、胎位異常及宮腔壓力異常等相關。本文發生PPROM 的危險因素依次為:生殖道感染，流產、引產史，原因不明(包括無證據的感染、胎膜發育不良或其他不明確因素)，雙胎、多胎、巨大兒，臀位或頭盆不稱，妊娠期高血壓疾病，子宮肌瘤或畸形，營養不良及羊水過多。提示發生PPROM 的主要致病因素為生殖道感染、流產或引產及原因不明。鑒于上述因素，為使PPROM 發生的可能性降至最低，在計劃妊娠前應行婦科檢查，產檢中若發現可能導致PPROM 的高危因素時應予糾正。

AFI 監測PPROM 的臨床價值。羊水是維持胎兒生命和營養健康必不可少的重要成分。PPROM 發生后，羊水外泄導致AFI 值減少，即殘存羊水量減少，羊水對胎兒的緩沖保護作用就減弱，也可影響孕婦的正常分娩。PPROM 發生后，AFI 值與多項母嬰不良結局密切相關［6］，AFI 值可在一定程度上反映胎兒的健康狀況［7］，AFI 值也可為孕婦妊娠結局和新生兒預后情況提供客觀性依據［8］。超聲動態觀察AFI 值也有利于可疑PPROM 的診斷［5］。本文AFI≤40 mm組與AFI＞40 mm組比較，剖宮產率、孕婦發熱率及胎盤早剝率差異均無統計學意義(P＞0.05)，破膜至分娩的時間顯著縮短(P＜0.01);胎兒宮內窘迫發生率、圍產期感染率及新生兒窒息率差異均無統計學意義(P＞0.05)，新生兒死亡率顯著升高(P＜0.01)。表明PPROM 發生后，AFI 值對孕婦妊娠結局和新生兒預后具有一定的評估價值。

［1］龔美琴，高浩成，高雪梅.未足月胎膜早破期待療法的研究現狀［J/CD］.中華婦幼臨床醫學雜志:電子版，2014，10(5):692.

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