中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血患者的臨床療效

李學(xué)良，王力偉，郝 曉，何永海，郭小明，蔡連鎖

(河北省樂亭縣醫(yī)院，河北 樂亭，063600)

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，高血壓腦出血的發(fā)生已經(jīng)成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病和多發(fā)病。該病起病危急，病情嚴(yán)重，病死率、病殘率均較高［1］，其基本病理變化主要是出血形成的血腫或出血后局部血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放導(dǎo)致腦疝和腦血管及周圍的腦組織缺血、變性、壞死［2］。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)與內(nèi)科保守治療未能較好地改善預(yù)后。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展、改善和應(yīng)用，手術(shù)治療HICH 的臨床療效得到提高，從而有效降低了患者的病死率和致殘率［3］。由于該技術(shù)具有快速、安全、簡便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已受到越來越多臨床醫(yī)生和患者的青睞，其治療急性腦血管病的療效已被國內(nèi)外所認(rèn)可［4］。但血腫清除不徹底、反復(fù)抽吸、沖洗和易導(dǎo)致顱內(nèi)感染及顱內(nèi)再出血問題，使其臨床應(yīng)用受到限制。隨著中醫(yī)藥臨床應(yīng)用研究的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血顯示出一定的療效，病死率及致殘率明顯降低。本院對2008年7月—2011年12月收治的高血壓腦出血患者采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)聯(lián)合中藥保留灌腸，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2008年7月—2011年12月收治的120例高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，入選標(biāo)準(zhǔn):符合第四屆全國腦血管病會(huì)議修訂的“高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)”，能以文字或語言溝通，自愿參與并簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重心、肝、腎功能性損害;②住院24 h 死亡者;③肛周及腸道器質(zhì)性病變;④凝血機(jī)制障礙者。其中男68例，女52例，年齡42～84歲，平均年齡(51.2±7.4)歲。發(fā)病前有飲酒、勞累、用力排便、情緒激動(dòng)等誘發(fā)因素，均有不同程度意識障礙及神經(jīng)功能障礙，并進(jìn)行CT 掃描具有典型的高血壓腦出血影像表現(xiàn)。其中基底節(jié)區(qū)出血81例，丘腦出血25例;大腦半球皮質(zhì)出血25例;單純腦室出血3例;高血壓病程5～12年，平均(7.8±3.5)年;出血量20～54 mL，平均(38.5±3.4)mL。隨機(jī)分為觀察組與對照組各60例，2組患者年齡、出血量、出血部位、病情等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

對照組在局部浸潤麻醉下，根據(jù)頭顱CT 簡易立體定向后避開重要的神經(jīng)功能區(qū)及血管，以血腫最大層面為靶點(diǎn)，常規(guī)消毒，選擇合適的YL－1 型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針刺破膜直達(dá)血腫中心，有暗紅色血液流出，拔出針心，緩慢抽吸，首次抽吸血腫量的70%左右，然后注入尿激酶2 萬單位+2 mL 等滲鹽水，夾閉引流管2～4 h 后接無菌引流袋，用無菌生理鹽水沖洗并注入尿激酶5 萬單位，2 次/d，至血腫基本清除干凈。以后每天用無菌生理鹽水沖洗并注入尿激酶5 萬單位，2 次/d;術(shù)后第3、5 天復(fù)查CT，了解殘余血腫及穿刺針的位置。血腫基本消失，可拔管引流管。術(shù)后給予控制血壓、亞低溫治療、預(yù)防并發(fā)癥及全身支持療法。觀察組在此基礎(chǔ)上采用配合中藥保留灌腸，主方為枳實(shí)10 g，厚樸10 g，大黃6 g，川芎10 g，赤芍15 g，地龍15 g，桃仁10 g，黃岑15 g，菖蒲10 g，石決明30 g，膽星15 g。浸泡煎 煮2 次，取藥汁300 mL，溫 度39 ℃～41 ℃，1 次/d。均治療3 周。

1.3 觀察方法

所有病例治療前后均行神經(jīng)功能缺損程度評分，治療前后均做腦CT 檢查。顱內(nèi)血腫大小按田氏公式計(jì)算:血腫量(mL)π/6 ×長徑(cm)×寬徑(cm)×血腫層面數(shù)。治療3 個(gè)月后進(jìn)行日常生活能力(ADL)分級評定。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［5－6］

基本痊愈:神經(jīng)功能缺損程度評分減少91%～100%;顯著進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損程度評分減少46%～90%;進(jìn)步:神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%;無變化:神經(jīng)功能缺損程度評分減少或增加18%以內(nèi);惡化:功能缺損評分增加在18%以上。根據(jù)臨床療效計(jì)算有效率和顯效率，總有效率=(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%，顯效率=(基本痊愈+顯著進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

對照組中基本痊愈9例，顯著進(jìn)步12例，進(jìn)步15例，無變化18例，死亡6例，顯效率為35%，總有效率為60%;觀察組中基本痊愈18例，顯著進(jìn)步22例，進(jìn)步6例，無變化9例，死亡5例，顯效率為66.7%，總有效率為76.7%。觀察組顯效率及總有效率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組和對照組治療前的血腫容積分別為(52.38±8.97)mL 和(50.97±12.27)mL，治療后分別為(11.05±3.93)mL 和(19.05±6.81)mL，2組治療后血腫容積與同組治療前比較有顯著差異(P＜0.01)，且觀察組治療后血腫容積顯著小于對照組(P＜0.05);觀察組血容吸收率為(78.79±14.08)%，顯著高于對照組的(62.57±9.95)%。治療3 個(gè)月后，2組患者ADL 評分比較見表1。

表1 2組治療3 個(gè)月后ADL 評分比較

3 討論

HICH 是一個(gè)不斷進(jìn)展的病理生理過程。近年來的研究［7］認(rèn)為，高血壓腦出血后血腫分解產(chǎn)物和腦組織直接損傷釋放出的血管活性物質(zhì)所致的腦水腫，局部腦血流降低，凝血纖溶系統(tǒng)變化及顱內(nèi)壓升高都能嚴(yán)重影響腦出血的病程發(fā)展及預(yù)后。嚴(yán)重的HICH 病程進(jìn)展迅速，可在短時(shí)間內(nèi)形成顱內(nèi)高壓、腦疝，導(dǎo)致患者死亡，所以能否及時(shí)有效地清除血腫是搶救生命、恢復(fù)神經(jīng)功能缺損的關(guān)鍵。以最快的速度縮小血腫體積、緩解占位效應(yīng)、減輕腦組織水腫、挽救受損的腦組織，能降低病死率和致殘率，這一理論早已達(dá)成共識［8］。血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血，手術(shù)操作簡單，定位準(zhǔn)確，在局部麻醉?xiàng)l件下便可實(shí)施手術(shù)，且手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)口小，易于消毒處理，不容易產(chǎn)生感染等情況，且對其他腦部組織影響較小;在清除血腫時(shí)安全迅速，特別適用于年老體弱患者，對于處理位于腦部位置較深的血腫較開顱手術(shù)優(yōu)勢更加明顯［9－10］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦出血由腦絡(luò)破損，血溢脈外，瘀血上腦導(dǎo)致。多由飲食不節(jié)，復(fù)遇惱怒、傷脾生痰，致使體虛氣弱，蒙蔽清竅、肝陽上亢、氣血失衡，氣血逆行而病發(fā)。故急性腦出血屬血瘀范疇。所以在治療本病時(shí)，當(dāng)以活血化瘀、通絡(luò)熄風(fēng)、滌痰開竅、清熱溫陽、滋養(yǎng)肝腎為主要手段，已達(dá)到通常血管、收束經(jīng)脈，改善神經(jīng)功能受損的效果［11］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［12］已證實(shí)，高血壓腦出血血腫形成6 h 后周圍腦組織即發(fā)生變性、出血和壞死，造成不可逆性腦組織損害，同時(shí)隨著血腫不斷增大，血腫周圍腦組織水腫，急性腦水腫又是造成患者病情進(jìn)一步惡化的主要原因。目前對于老年人群中的HICH，采取內(nèi)科或外科治療尚存在爭議［13］。但當(dāng)手術(shù)指征明確時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療［14］。對腦出血采取微創(chuàng)血腫抽吸引流治療可有效消除出血，減輕腦水腫程度，改善局部血流，減少血腫周圍神經(jīng)元損傷程度，降低病死率和致殘率。高血壓腦出血患者在鉆孔引流術(shù)加尿激酶溶解術(shù)后72 h 內(nèi)，仍存在顱內(nèi)壓明顯偏高［15］。且原有的血腫對周圍腦組織造成缺血、缺氧等不可逆性損害，到目前為止，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還沒有很好的辦法來解決。因此尋求一種早期有效的治療方法阻斷腦出血后一系列的病理生理惡性循環(huán)顯得尤為重要。現(xiàn)代研究［16］表明活血化瘀藥對凝血機(jī)制和血液流變學(xué)指標(biāo)具有雙向調(diào)節(jié)作用，在吸納前人治療中風(fēng)的豐富經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，作者聯(lián)合行氣活血方保留灌腸治療高血壓腦出血，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為采用中藥保留灌腸，使藥物很快被腸道黏膜所吸收進(jìn)入脈絡(luò)，藥物吸收完全，生物利用度高，吸收快，顯效速，明顯降低并發(fā)癥，副作用小，避免了不能口服藥物而帶來的麻煩。方中大黃具有瀉熱通便，引氣血下行，有研究［17］明大黃的主要成分大黃酚可改善毛細(xì)血管脆性，具有良好的止血作用，還有改善微循環(huán)、減輕腦水腫、減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷的作用。枳實(shí)、厚樸通腑泄熱，破氣消積，祛痰除痞，行氣導(dǎo)滯;川芎、桃仁、赤芍等活血養(yǎng)血、逐瘀通竅，其中川芎含川芎嗪，它具有擴(kuò)張小血管、降低血壓和小血管阻力，改善微循環(huán)和抗血小板凝集、抗自由基，且能保護(hù)受損的血腦屏障［18］。川芎、赤芍活血行氣，清熱涼血;桃仁活血祛瘀，潤腸通便;黃芩擴(kuò)張血管、降低血壓;黃蒲開心利竅;地龍、石決明、膽星具有清熱、平肝、熄風(fēng)止痙、清熱滌痰之功效，諸藥合用有很強(qiáng)的穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和清除自由基作用、促進(jìn)血腫吸收及神經(jīng)功能恢復(fù)，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)，改善腦功能、有效降低顱內(nèi)壓和消除腦水腫，共奏瀉下通便、活血通絡(luò)、平肝熄風(fēng)之功效。

［1］Malik A I，Nelson R L，Tou S.Incision and drainage of pedanal with or with out treatment ofanal fistula［J］.Cochrane Data base Syst Rev，2010，7(7):CD006827.

［2］吳學(xué)豪，錢曉明，陽世宇，等.老年高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后多臟器功能障礙的防治［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2004，17(6):511.

［3］劉增良，劉洋，高偉達(dá)，等.高血壓腦出血超早期 手術(shù)治療療效分析［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2009，9(5):123.

［4］Mori K，Miyazaki M，Lwase H，et al.Temporal profi le of changes inbrain tissue extracellular space and ext racellularion eoncent rations after cerebral ischemia and effect of mild cerebral hypothermia［J］.J Neuro trauma，2010，19 (10):1261.

［5］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:1654.

［6］鄭茂永，馮建利，劉振華，等.微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓性腦出血的隨機(jī)臨床研究［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33(26):64.

［7］纓立功.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32(5):599.

［8］劉毅，渠翔.超早期顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血臨床研究［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，30(2):187.

［9］沈永鋒.超早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(10):110.

［10］梁子聰，曾松，陳進(jìn)，等.不同術(shù)式對高血壓腦出血老年患者預(yù)后的影響［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15(6):372.

［11］黃建龍，李云輝，林中平.中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性腦出血51例療效觀察［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(11):1054.

［12］Flemming K D，Wijdicks E F，St Louis E K，et al.Predicting deterioration in patients with lobar hemorrhages［J］.J Neurosurg Psychiatry，1999，66(5):600.

［13］Mizen T.Acute treatment of hypertensive intra－ cerebral hemorrhage［J］.Curt Treatment Options Neurol，2010，12(6):504.

［14］李云輝，林中平，黃建龍，等.超早期鎖孔血腫清除術(shù)治療高血壓基底節(jié)出24例［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17(5):312.

［15］宋少軍，費(fèi)舟，章翔，等.傳統(tǒng)開顱與鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血后顱內(nèi)壓變化的對比研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(9):532.

［16］陳如興.應(yīng)加強(qiáng)腦血管疾病活血化瘀治療的研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，(7):131.

［17］朱冬勝，徐敏華，衛(wèi)洪昌，等.中風(fēng)系列制劑治療急性腦出血的臨床與實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，(7):133.

［18］王合森，趙習(xí)德.腦出血急性期活血化瘀治療研究概況［J］.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1990，(10):694.