類風濕關節炎患者冠心病一級預防中阿司匹林使用的臨床調查

唐其柱，胡宗華，劉文衛

(1.武漢大學人民醫院 心內科，湖北 武漢，430060;2.湖北文理學院襄陽醫院，湖北 襄陽，441021)

類風濕關節炎(RA)又稱為類風濕，是一種病因尚未明確的慢性全身性炎癥性疾病，其基本病理改變是關節滑膜炎癥。有研究［1－2］表明，RA 患者患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的危險顯著增高，其可能與長期慢性炎癥反應加速動脈粥樣硬化的進展相關。而臨床多中心、隨機對照研究［3］表明，阿司匹林在冠心病一級預防中至關重要。Framingham 風險評分來自于Framingham 心臟病研究中心，是根據膽固醇水平和非膽固醇因素10年冠心病患病概率。盡管RA 患者患有冠心病的風險高度存在，但是對于RA 患者使用阿司匹林預防冠心病仍缺少重視，這在很大程度來源于RA 患者的主管醫生的判斷。本研究評估Framingham 風險評分≥10%的RA 患者服用小劑量阿司匹林情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010—2012 年共計176例住院RA 患者納入本研究，均符合2010年美國風濕病協會RA 分類診斷標準［4］，且Framingham 風險評分≥10%，排除已經患有冠心病、糖尿病、長期服用抗血小板及抗凝治療，或合并有其他彌漫性結締組織病。

1.2 方法

記錄患者的一般情況，包括年齡、性別、身高、體質量、種族、教育程度、吸煙、飲酒、高血壓家族史、糖尿病或高膽固醇，及每天是否服用阿司匹林的情況。臨床指標包括:類風濕關節炎病程、關節外表現，吸煙、血壓、血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白、類風濕因子(RF)陽性、抗環瓜氨酸肽抗體(ccp)陽性、皮質類固醇、非類固醇消炎藥(NSAID)、降脂藥及降壓藥的使用。對于未服用阿司匹林的患者，提供一份問卷調查，評估他們未服用阿司匹林的原因。問卷調查包括:①自身是否意識到自己是患冠心病的高危人群;②是否知道低劑量的阿司匹林服用使冠心病一級預防獲益;③不服用阿司匹林的主觀原因:不能堅持、擔心副作用、遺忘、病情好轉停藥、未達期望值停藥;客觀原因包括:醫師未推薦、多重用藥、消化道癥狀、皮膚出血、阿司匹林過敏等。收集所有記錄資料，統計其主客觀因素比例，并分析阿司匹林的使用情況與患者受教育程度及醫師推薦的關系。

所有患者均接受為期1年的隨訪，記錄新診斷為冠心病的例數。冠心病的診斷根據冠脈造影結果判定，以狹窄50%以上為陽性標準。

1.3 統計學分析

應用SPSS 17.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料用率表示，率的比較采用Pearson 卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般臨床資料

186例中有10例拒絕參加研究或因資料不全被剔除，176例患者的資料無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 患者未使用阿司匹林的主觀原因分析

患者未服用阿司匹林的主觀原因中，最主要的原因為患者不知道使用，約占42.9%，其次是患者不能堅持，約占28.6%。擔心副作用、遺忘、未達期望值分別占11.4%、8.6%、8.6%。這說明在阿司匹林的使用上，患者的認知不足占有很大比例。

2.3 患者未使用阿司匹林的客觀原因分析

未服用阿司匹林的客觀原因包括醫師未推薦、多重用藥(14.3%)、消化道癥狀(11.3%)、皮膚出血(2.9%)、阿司匹林過敏(2.9%)、其他原因(2.9%)等。其中醫師未推薦所占比例最大，約65.7%，說明患者使用阿司匹林受醫師建議的影響程度較大。

表1 RA 患者的資料

2.4 患者阿司匹林服用情況與醫師推薦的關系

服用阿司匹林的患者中受醫師推薦的影響較大，有28例，約77.8%。醫師未推薦有8例。而在未服用阿司匹林組中，僅為48例，所占比例為34.3%。醫師未推薦有92例。2組比較有顯著差異(P＜0.001)。

2.5 患者阿司匹林服用情況與教育程度的關系

阿司匹林的使用率與教育程度亦明顯相關。在服用阿司匹林的患者中，高中以上文化者占到了24例，約66.7%。高中以下文化者12例。而在未服用阿司匹林組中，僅為40例，所占比例為28.6%。高中以下文化者100例。2組比較有顯著差異(P＜0.001)。

2.6 患者阿司匹林服用情況與新診斷冠心病的關系

阿司匹林的使用率與新診斷冠心病密切相關。在服用阿司匹林的患者中，新診斷冠心病僅3例，約8.3%。非冠心病33例。而在未服用阿司匹林組中，新診斷冠心病達到33例，所占比例為30.8%。非冠心病107例。2組比較有顯著差異(P=0.043)。

3 討論

本研究表明Framingham 冠心病風險評分≥10%的RA 患者阿司匹林使用率較低，大部分患者符合EULAR 心血管風險管理標準。本研究9例患者服用阿司匹林，未服用阿司匹林的主觀原因是自身認知程度不足，包括不清楚是否使用。其客觀原因為醫生未推薦服用。這可能是由于一方面患者文化程度較低，另一方面由于RA 患者的主管醫生僅僅治療類風濕性關節炎，而對于RA 患者冠心病的預防認知不足。因此，主管醫生應該更加重視RA 患者合并癥的預防，尤其是冠心病的預防。這就需要醫生充分認識到RA 可以增加冠心病的患病風險。

目前還沒有研究探討RA 患者中使用阿司匹林預防冠心病的情況，與本研究一致的是，Romero 等［5］研究也表明阿司匹林在預防冠心病中利用不足。目前并沒有RA 患者使用阿司匹林預防冠心病的具體準則。2002年和2007年美國心臟協會指南中，對患冠心病風險≥10%的人群推薦使用阿司匹林進行冠心病的一級預防［6］。2012年美國大學胸科醫師建議年齡大于50歲，有或無心血管疾病人群推薦使用低劑量阿司匹林(75～100 mg/d)。2009 美國心血管疾病預防工作組，權衡心血管獲益及胃腸道出血的風險后，推薦心血管高危人群服用阿司匹林［7］。由于RA 患者較普通人群患冠心病的風險增高，所以可以根據上述原則來指導RA 患者給予阿司匹林預防冠心病。然而，類風濕性關節炎也增高消化道出血的風險［8－9］，可能與其使用NSAIDs 和糖皮質激素有關。此外，NSAIDs 如布洛芬和萘普生，可干擾阿司匹林的抗血小板作用［10］。本研究還發現，消化道出血及NSAIDs 和/或皮質類固醇激素的使用并不是RA 患者未服用阿司匹林的主要原因。事實上，只有16例RA 患有消化道癥狀，而其中僅有4例因消化道出血未能服用阿司匹林。作者同時隨訪了2組患者在1年時間內新診斷冠心病數量的比較，結果顯示阿司匹林服用組冠心病的新診斷率低于阿司匹林未服用阿司匹林組。阿司匹林本身不能延緩斑塊進展，但可能由于其能減少心絞痛發作，繼而進一步就醫可能性降低。因此未服用阿司匹林組發生新診斷冠心病例數就顯示出明顯的增多趨勢。這再次證實了阿司匹林在冠心病一級預防中的地位。

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