泌尿外科患者圍術期發生心肌梗死的危險因素及其對預后的影響

沈瑞存，邵可可

(湖北省黃石市大冶有色金屬公司職工總醫院，湖北 黃石，435005)

圍術期發生心肌梗死是由于冠狀動脈血流急劇減少或中斷，致使心肌持續而又嚴重缺血，從而引發心肌缺血性壞死［1］，一般是因急性冠狀動脈栓塞導致的。無冠心病史患者行非心臟手術時，其圍術期嚴重心血管事件發生的概率是1.4%，而有冠心病危險因素的患者其圍術期嚴重心血管事件發生概率為2%～6%［2－4］。圍術期機體受到多種因素影響，如疼痛、手術創傷、麻醉等，會引發機體炎癥、低氧等病理生理反應，從而使得心肌梗死的發生率升高［5］，嚴重影響患者的手術效果與預后［6］。在泌尿外科患者圍術期同樣會有心肌梗死的發生，尤其是伴有血糖高的患者圍術期易發感染，并發癥多，容易誘發充血性心力衰竭和心肌梗死［7］。因每個醫學專科診治往往局限于本專業，常常忽視控制冠心病危險因素，導致心肌梗死，這樣勢必造成患者病情惡化，治療效果差。目前，關于泌尿外科患者圍術期發生心肌梗死的影響因素研究比較少，故本研究根據已往研究結果來判定可能引發心肌梗死的影響因素，探討泌尿外科患者圍術期心肌梗死發生的影響因素以及預后，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月—2013年1月回顧性選取作者醫院表現出冠心病危險因素的泌尿科患者186例，本研究對圍術期患者具備的冠心病危險因素的界定是術前患有高血壓病、糖尿病、血脂異常—高甘油三酯血癥/低高密度脂蛋白血癥、肥胖、吸煙、高齡，選取行手術治療的泌尿科患者一般具備至少2 個危險因素。其中，泌尿科患者圍術期發生心肌梗死62例。根據患者圍術期是否發生急性心肌梗死，將患者分為心梗組62例與非心梗組124例。186例泌尿外科疾病患者中，57例腎、輸尿管結石，43例膀胱腫瘤，33例前列腺增生癥，24例腎腫瘤，9例腎結核，9例膀胱結石，8例腎上腺髓性脂肪瘤，3例腎盂及輸尿管癌。

1.2 收集資料

泌尿外科患者選擇心肌梗死影響因素與標準:①心肌梗死的診斷標準符合非ST 段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南［8］與急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［9］的診斷標準;②高齡:年齡≥65歲;③術前2月內心絞痛發作，據加拿大心血管學會心絞痛分級標準分為Ⅰ～Ⅳ級;④有冠狀動脈搭橋術(CABG)或經皮冠狀動脈介入治療(PCI)史;⑤高血糖:糖化血紅蛋白(HbA1 c)≥7%，且空腹血糖(FBG)≥7.8mmol/L和(或)餐后2h血糖≥11.1mmol/L;⑥心臟功能不全:采用美國紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級標準分為Ⅰ～Ⅳ級，≥Ⅱ級是心功能不全;⑦腎功能:按慢性腎臟病(CKD)的5 個分期:≥90 mL/min ×1.73 m2為l 期;60～89 mL/min×1.73 m2為2 期;30～59 mL/min×1.73 m2為3 期;15～29 mL/min×1.73 m2為4期;＜15 mL/min ×1.73 m2為5 期;⑧感染:發病前或在入院時血白細胞水平＞10 ×109/L，檢測是否有感染(不包括術后吸收熱并血白細胞出現輕度升高);⑨炎癥反應:根據超敏C 反應蛋白(hs－CRP)測定值確定炎癥程度，無炎癥為hs－CRP＜2 mg/L;輕度炎癥為2 mg/L≤hs－CRP＜4 mg/L;重度炎癥為hs－CRP≥4 mg/L。并排除肝臟功能不全、急慢性腎炎、感染性休克、繼發高血壓、妊娠以及腦血管意外。記錄2組患者心血管死亡人數。

1.3 統計學處理

采用SPSS 16.0 進行統計分析。均數±標準差描述計量資料，百分比(%)表示計數資料，采用t 檢驗、χ2檢驗;對相關因素進行單因素分析、Logistic 回歸分析心肌梗死的危險因素;采用Kaplan－Meier 法比較兩組患者的心血管死亡發生率(Log－rank 檢驗)，并經逐步Cox 回歸分析心肌梗死的危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者圍術期的心血管死亡

圍術期心梗阻死亡12例，非心梗組3例，經Kaplan－ Meier 法比較，心梗組心血管死亡率(19.4%)顯著高于非心梗組(2.4%)，差異有統計學意義(χ2=13.266，P=0.000)。

2.2 圍術期心肌梗死發生的影響因素

圍術期心肌梗死發生的單因素分析顯示，圍術期62例發生心肌梗死，其中ST 段抬高心梗29例，非ST 段抬高心梗33例。由表1 可見，心梗組與非心梗組在高齡、總膽固醇、低密度脂蛋白、hs－CRP、高血糖、II 級以上心絞痛、是否血運重建、NYHA III～IV 級、重度炎癥、感染以及請心內科會診11 項上差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組圍術期心肌梗死發生的單因素分析

Logistic 回歸分析圍術期心肌梗死發生的預測因素，根據單因素分析的結果，與心肌梗死相關的因素高齡、總膽固醇、低密度脂蛋白、hs－CRP、高血糖、Ⅱ級以上心絞痛、是否血運重建、NYHAⅢ～Ⅳ級、重度炎癥、感染以及請心內科會診11項作為自變量，是否發生心肌梗死為因變量，進行多因素Logistic 回歸分析。由表2 可見，高齡、低密度脂蛋白、高血糖、感染、重度炎癥、Ⅱ級以上心絞痛是圍術期發生心肌梗死的危險因素相關(OR＞1，P＜0.05)，有心內科會診是減少圍術期心肌梗死發生的保護因素(OR＜1，P＜0.05)。

2.3 Cox 回歸分析心血管死亡事件的危險因素

采用逐步回歸法進行Cox 模型分析心肌梗死發生的預測因素對患者心血管死亡事件的影響，結果見表3，高齡(χ2=4.104，P=0.001)、感染(χ2=4.296，P=0.038)、未請心內科會診(χ2=7.436，P=0.006)是圍術期患者心血管死亡事件的危險因素。

表2 圍術期心肌梗死預測因素的Logistic 回歸分析(n=186)

表3 圍術期患者心血管死亡事件危險因素的Cox 回歸分析(n=186)

3 討論

本研究通過回顧性收集泌尿外科具備冠心病危險因素的患者圍術期的臨床資料，經單因素分析、多因素Logistic 回歸、Cox 回歸分析與圍術期發生心肌梗死相關的影響因素以及心血管死亡事件的危險因素，發現圍術期發生心肌梗死患者的心血管死亡事件要顯著多于未發生心梗者，高齡、低密度脂蛋白、高血糖、感染、重度炎癥、Ⅱ級以上心絞痛是圍術期發生心肌梗死的危險因素，有心內科會診是減少圍術期心肌梗死發生的保護因素。

本研究選取的是泌尿外科患者，并且具備冠心病危險因素，這類人群大多數是腎功能減弱，合并感染或機體有不同程度的炎癥反應，這就增加了冠心病病理反應。高血糖是心血管疾病的危險因子，血糖偏高時會使機體組織的修復力降低，減弱了抗感染能力，機體的抵抗力減弱，加重炎癥反應，對血管內皮傷害加重，引發心肌梗死［10］，這些也會使得切口不容易愈合，可能會繼發全身的感染，加重患者能病情。本研究中發現心梗組患者血糖高的比例(45.2%)顯著多于非心梗組(13.7%)，這與已往研究的結果一致［6，11－13］，Logistic 回歸分析發現高血糖是圍術期發生心肌梗死的危險因素(OR＞1)，這說明患者血糖偏高會引發心肌梗死的發生。然而，在非心臟科患者圍術期中常忽略血糖的問題，血糖升高會使得心力衰竭的發生率提高［14］。

目前，大多數研究［15－16］表明低密度脂蛋白與水平聯合檢測的結果，能夠更準確地評估心肌梗死患者機體的炎癥反應，從而能夠更有效地處理炎癥。由于炎癥反應是動脈硬化與冠狀動脈血栓的危險因素，血管壁內有炎癥反應時會引發冠狀動脈阻塞等，導致心肌梗死的發生。本研究中，發生心肌梗死組的低密度脂蛋白與hs－CRP 均顯著高于未發生心肌梗死組的，并且低密度脂蛋白是泌尿外科患者圍術期發生心肌梗死的危險因素，因此，圍術期要重視對低密度脂蛋白的控制。感染是泌尿外科圍術期易發的并發癥，由于圍術期患者常常導尿管拔管或插管、手術創傷等，這往往會導致患者術后感染率的升高，特別是切口易感染。本研究中發生心肌梗死組的感染率顯著高于未發生心梗組的，感染是圍術期發生心肌梗死的危險因素，也是心血管死亡事件的危險因素。這就提示在臨床治療中，在控制低密度脂蛋白的同時，也要盡快控制感染，以防發生全身感染或加重炎癥反應。

隨著人口的老齡化，老年人心肌梗死的發生率有增高的趨勢，高齡患者手術風險大，圍術期的心血管死亡事件的發生率高［17］，高齡心肌梗死患者并發腦血管意外、心源性休克等，亦伴發高血糖、高血壓等，術前發生心絞痛是高齡患者圍術期發生心肌梗死的影響因素［18］。心絞痛的發生顯示冠脈有不穩定的斑塊，常常容易脫落導致血栓，發生心肌梗死，而斑塊的不穩定性是因機體內炎癥反應導致。本研究也發現，發生心肌梗死組的高齡比例(58.1%)要顯著多于未發生心肌梗死組的(24.2%)，不僅是圍術期發生心肌梗死的危險因素，也是心血管死亡事件發生的危險因素，心絞痛在Ⅱ級以上時是發生心肌梗死的危險因子。這就提示對高齡患者的診治要全面、仔細，尤其是對高齡非ST 段抬高的心肌梗死。

在泌尿外科圍術期的治療中，對患者心肌梗死的預防和治療，重點是要早發現、早治療，也要有心內科專業醫療人員的會診，制定出治療方案。同時要控制心肌梗死的危險因素，如及時發現并治療心絞痛，控制血糖水平，減少炎癥反應，預防感染等。

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