腹股溝疝相關解剖學標志與腹腔鏡手術規范化操作要點

?

腹股溝疝相關解剖學標志與腹腔鏡手術規范化操作要點

尚培中，李曉武，苗建軍

尚培中，主任醫師，研究生導師。全軍肝膽外科專業委員會委員，北京軍區普通外科專業委員會副主委，河北省醫師協會外科醫師分會常委，河北省中西醫結合學會腫瘤專業委員會常委；北京軍區衛生系列高級專業技術資格評審委員會委員，國家、軍隊科學技術獎網絡評審專家，河北省科學技術獎行業評審專家。擔任《解放軍醫藥雜志》編委，《中華普外科手術學雜志(電子版)》、《中華普通外科學文獻(電子版)》通訊編委。承擔科研課題18 項，獲國家實用新型專利2 項。發表學術論文247 篇，參編專著1 部。獲軍隊和省級科學技術二等獎5 項、三等獎22 項，榮立個人二等功1 次、三等功2 次。被評為張家口市首屆科技領軍人才，獲軍隊優秀專業技術人才崗位津貼及張家口市科學技術突出貢獻獎。

[作者單位]075000 河北 張家口，解放軍251醫院普通外科

[關鍵詞]疝,腹股溝；解剖標志；腹腔鏡檢查；外科手術

20世紀70年代，Lichtensteint等應用人工材料實施無張力疝修補術，解決了疝修補過程中的張力問題，減輕了手術痛苦，降低了復發率，加快了患者恢復。這一概念很快被人們廣泛接受，各種類型的預制補片及新術式不斷涌現，推動了腹股溝疝外科治療的發展[1-2]。近年來，隨著腹腔鏡技術在普通外科領域廣泛應用，腹腔鏡腹股溝疝修補術應運而生，該技術可對疝囊做最高位的結扎，在腹膜前間隙修補，術后疼痛及不適減輕，能較快恢復正常活動，采用無張力大補片修補肌恥骨孔，復發率低，術后美容效果好，并可同時診斷治療隱匿性腹股溝疝或腹腔內其他疾病。另外，在治療復發疝、雙側疝方面，腹腔鏡疝修補術也具有獨特優勢[2-5]。目前，隨著各種疝修補材料的研制和應用，腹腔鏡腹股溝疝修補技術向精準解剖、減少并發癥、個體化治療等方向有了更快地發展。筆者根據近年文獻和親歷實踐經驗，對腹股溝疝相關解剖學標志與腹腔鏡手術規范化操作要點進行歸納。

1肌恥骨孔與腹股溝疝的現代觀念

肌恥骨孔位于下腹壁與骨盆之間，上界為腹外斜肌和腹橫肌，下界為恥骨梳韌帶，內側是腹直肌，外側是髂腰肌。其不是一個平面概念的孔狀或卵圓形缺損，而是一個三維的錐形或扇形缺損[6]。腹股溝韌帶及其后面的髂恥束將肌恥骨孔分隔為上、下兩區，上區有斜疝三角(精索、內環)及直疝三角，下區有股三角(股血管、神經及卵圓窩)。Lichtenstein等報道的腹橫筋膜前平片疝修補術只覆蓋了肌恥骨孔的上區，修補了斜疝和直疝區，并未修補肌恥骨孔的下區，即平片修補術只修補了大部分肌恥骨孔薄弱區。對男性腹股溝疝患者來說，平片修補仍然有一定的臨床價值。然而，對于女性患者或有潛在股疝發生傾向的患者來說，只修補肌恥骨孔上區顯然是不夠的[7]。

為了準確地描述病情，選擇適宜的治療方案，比較和評價各種方法的治療效果，出現了幾種腹股溝疝的分類方法：①根據疝發生的解剖部位分為斜疝、直疝、股疝、復合疝和股血管周圍疝。②按疝內容物進入疝囊的情況分為易復性疝、難復性疝、嵌頓性疝和絞窄性疝。③由于特殊疝囊內容物對疾病的發展和治療有一定的影響，又分出一些特殊類型的疝，如Richter、Littre、Maydl和Amyand疝等。與此同時，在上述疝分類的基礎上，為了對疝病情作更細致地劃分，國內外出現了10余種腹股溝疝的分型系統，由于其標準仍缺乏臨床證據，而且有一定的主觀性，因此尚無一項完善的分型系統。成人腹股溝疝診療指南(2014年版)認為，現有的分型系統可以參照，但不作為標準推薦。現代解剖學研究認為，腹股溝區的深層薄弱是腹股溝疝發生的根本原因，此薄弱區域整體即為肌恥骨孔，是上述所有腹股溝疝發生的解剖基礎，該區僅以一層腹橫筋膜抵抗腹內壓力，腹橫筋膜的裂開、缺損和薄弱導致疝的發生。目前，對疝的概念，從基礎醫學到臨床醫學進行了更科學、更系統、更詳細的詮釋，形成了新的整體觀念——疝病。根據現代疝病的觀念，腹股溝疝應包括斜疝、直疝、股疝、復合疝等。現代疝病無張力修補手術所強調的是對人體肌恥骨孔薄弱區域的全面修補。因此，股疝也納入了腹股溝疝的范疇[8-9]。開放式無張力腹膜前間隙疝修補術和腹腔鏡疝修補術都是依照“全面修補理論”觀念設計和實施的。

2腹腔鏡手術有關解剖學標志

了解腹膜前區的解剖學標志，對順利完成腹腔鏡疝修補術至關重要[2,10]。相關解剖學標志為：①皺襞。臍正中皺襞位于中線，其兩側系臍內側皺襞，后者的外側系臍外側皺襞，其后方有腹壁下動靜脈。②陷窩。膀胱上窩：位于2條臍內側皺襞之間，前方有腹直肌，后方有膀胱；內側陷窩：位于臍內側皺襞與臍外側皺襞之間，系直疝的發病部位；外側陷窩：位于臍外側皺襞的外側，系斜疝的發病部位。③腹膜前間隙(Bogros間隙)。Bogros間隙為腹膜和腹橫筋膜之間固有的潛在間隙，除含少量脂肪組織外，無血管、神經等實質性結構。將肌恥骨孔對應的Bogros間隙充分游離后置入補片，能使腹壁得到修補和加強，阻斷疝發生的病理機制，達到治愈的目的。④髂窩間隙。位于腹壁下血管與髂前上棘間，是Brogos間隙向外側的延續。⑤髂恥束。系髂前上棘至恥骨結節之間的腹橫筋膜，走向與腹股溝韌帶一致，腹腔鏡下不易看清，解剖疝囊后可以顯露。股疝患者疝內容物在股環中常發生嵌頓，回納困難時可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓組織回納。⑥腹膜前環。精索腹壁化過程中有時可遇到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環狀纖維索帶，如果影響分離，可以切斷。⑦危險三角。亦稱死亡三角，系輸精管和精索血管圍成的三角形區域，其內包含有髂外動靜脈和股神經。⑧死亡冠。恥骨梳韌帶外側靠近髂靜脈區域，有時有一根較粗大的動脈吻合支跨過，上方與腹壁下動脈或髂外動脈相連，下方與閉孔動脈相連，這支異常的閉孔動脈變異較大，一旦損傷，會引起難以控制的致死性出血，又稱死亡環或閉孔副血管。⑨恥骨后靜脈叢。在恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢向會陰方向匯集成陰莖背側靜脈叢，系一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時不能過于深入，如果超過了恥骨支的縱軸面，有可能損傷恥骨后靜脈叢。一旦損傷，止血非常困難，應高度警惕。⑩疼痛三角。精索血管與髂恥束之間的區域，內含生殖股神經股支和股外側皮神經，分離髂窩間隙時不要損傷該區域內的神經，否則可引起腹股溝局部不適及燒灼樣疼痛。

3腹腔鏡腹股溝疝修補手術方式

3.1兒童腹腔鏡腹股溝疝手術方式腹腔鏡放大的高清視野，能清晰地辨認腹壁下血管、輸精管及精索血管，具有微創、安全、恢復快等優點，易被患兒及家屬接受。兒童腹腔鏡腹股溝疝手術過程中不解剖精索結構，保護了蔓狀靜脈叢、提睪肌和腹股溝區的肌肉、腱膜組織，減少了血管、膀胱、輸尿管及腸管等損傷，降低了術后缺血性睪丸炎和醫源性隱睪的發生率[11]。對于嵌頓性腹股溝斜疝，腹腔鏡不僅能清楚地觀察疝內容物有無絞窄，還能在麻醉狀態下動態觀察手法復位過程[12]。目前，兒童腹腔鏡腹股溝疝手術主要有2種術式：單純疝囊高位結扎術(內環口關閉術)和疝囊高位結扎術加皺襞覆蓋加強內環口或肌恥骨孔。6個月～6歲兒童腹股溝疝以斜疝發病率最高，腹腔鏡手術均施行單純疝囊高位結扎術。內環前后直徑>1.5 cm的患兒，可應用臍正中皺襞覆蓋加強[13]。余義等[14]報道對既往術后疝復發的大齡兒童，在腹腔鏡疝囊高位結扎的同時，利用寬大的臍內側皺襞覆蓋加強肌恥骨孔。但因該法直接牽拉臍內側皺襞后具有一定的張力，部分患兒術后有長時間的腹股溝區牽拉疼痛等不適感。李曉軍等[15]將臍內側皺襞作為一個獨立的解剖結構，制作成矩形瓣無張力地覆蓋內環和股環，能更好地對后者發揮加強和支持作用，效果更確切，有利于減少相關并發癥。少數患兒臍正中皺襞及左、右臍內側皺襞不明顯，則難以實施該術式。

3.2成年人腹腔鏡腹股溝疝手術方式近20余年來，成年人腹股溝疝修補手術的發展與各種疝修補材料的研發及應用密不可分。目前，疝修補材料可分為不可吸收性、可吸收性、復合性[16]。現代疝外科修補材料是向更輕、更薄、大孔徑、可吸收方向發展。目前，臨床應用最多的不可吸收材料聚丙烯網片編織工藝的進展主要表現為重量型(≥90 g/m2，網孔<1 mm)向輕量型(35～50 g/m2，網孔>1 mm)演變，從而更利于組織長入，減輕術后異物感和慢性疼痛，提高早期生活質量，但不增加復發率[17]。

依據手術路徑和原理，目前臨床應用的主要有3種術式：①完全腹膜外疝修補術(total extreperitoneal, TEP)。該術式不進入腹膜腔，不破壞腹膜完整性，對腹腔內器官干擾較少。②經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal, TAPP)。該術式進入腹腔，易發現和處理隱匿疝、雙側疝及復合疝。對嵌頓性疝及疝內容物不易還納者，也便于觀察和處理[18-19]。③腹腔內補片置入術(intraperitoneal onlay mesh, IPOM)。該術式禁用聚丙烯等不可吸收材料，可應用聚四氟乙烯、生物補片作為修補材料，但不推薦該術式作為初發性腹股溝疝的治療方式。隨著腹股溝疝現代觀念的建立和疝修補材料學的進展，疝修補手術方式呈現多元化的發展態勢，從目前循證醫學角度看，尚無公認的一種所謂“黃金術式”適用于所有類型的腹股溝疝，術者應視患者具體情況和掌握技術的熟練程度進行個體化選擇[8,20]。就目前對成年人腹股溝疝修補術式而言，TEP和TAPP均為腹腔鏡疝修補主流術式，修補材料多采用聚丙烯和聚酯，在術者經驗豐富的情況下2種方法可以達到相同的療效。有報道，腹股溝疝術后復發與學習曲線有關，與手術方式的選擇無關[21-23]。

4腹腔鏡手術規范化操作要點

4.1TAPP

4.1.1優勢：TAPP在擇期非嵌頓性腹股溝疝患者的治療中已得到廣泛應用，其主要優勢有以下幾方面：①操作空間大，學習曲線較TEP短。②可直視下觀察對側及腹腔內有無其他病變，并在不增加創傷的情況下同時治療。③對采用開放手術治療后的復發疝，TAPP能減少手術并發癥。④在治療成人滑動性疝、難復性疝以及其他特殊類型的疝等方面具有明顯優勢[24-25]。

4.1.2操作要點

4.1.2.1腹膜切開：在內環口或直疝三角上緣切開腹膜，內側至臍內側皺襞，外側至髂前上棘，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙。有三點需注意：①所有的操作均在腹橫筋膜后方進行，不切開腹橫筋膜；②切開中間的腹膜時應避免損傷腹壁下動靜脈，有些患者臍外側皺襞不明顯，可以內環口內側緣為界辨識；③內側不能超過臍內側皺襞，以免損傷膀胱。有些患者臍內側皺襞不明顯或與臍正中皺襞間距小，或疝囊與之粘連，解剖不清，更應高度警惕，進行認真細致地分離。

4.1.2.2疝囊的處理：所有疝囊都應盡可能完整剝離，殘留囊壁會增加術后血腫發生率。疝囊外若有精索“脂肪瘤”應予以切除，否則術后會滑入腹股溝管，引起類似腹膜外滑疝復發的假象。對于某些斜疝疝囊較大墜入陰囊、病程較長或與精索粘連致密者，分離困難，強行剝離可能引起術后血腫，此情況下可橫斷疝囊，將遠端曠置，只做近端疝囊與精索的充分游離。對于直疝疝囊只需將疝囊和腹膜前脂肪結締組織全部回納即可，無需橫斷或結扎。直疝三角內明顯增厚的腹橫筋膜被稱為假疝囊，可將之拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定。

4.1.2.3精索的腹壁化：將疝囊自內環口水平與其后方的精索血管和輸精管分離5～6 cm，以保證在精索表面能夠平鋪足夠大的補片而不卷曲。女性患者的子宮圓韌帶與腹膜非常致密，將疝囊游離至內環口水平即可，不必強求將子宮圓韌帶腹壁化。

4.1.2.4補片的覆蓋范圍：原則上是用補片代替腹橫筋膜覆蓋整個肌恥骨孔，并與周圍肌性和骨性組織有一定重疊。上方要覆蓋聯合肌腱2～3 cm，外側至髂前上棘，內側至腹直肌和恥骨結節并超過中線，下方的內側要插入恥骨膀胱間隙且不能直接覆蓋于膀胱，下方的外側必須做到精索的腹壁化。女性患者需將補片剪一小口，繞過子宮圓韌帶覆蓋在其后方，而非平鋪在其前方。

4.1.2.5補片的固定：目前，多數學者主張采用醫用膠固定補片，可明顯降低術后慢性疼痛發生率[26]。也有報道通過適度縫合內環口對補片發揮支撐作用，可免于固定補片，進而擴大了腹腔鏡疝修補術的適應證[27]。若采用縫合或疝固定器，只有聯合肌腱、腹直肌、恥骨梳韌帶和陷窩韌帶這4個結構用來固定補片，嚴禁在危險三角、疼痛三角內縫(釘)合補片。

4.2TEP

4.2.1優勢：TEP的主要優勢在于不進入腹腔，不發生腹腔內粘連，術后疼痛顯著減輕，符合無張力修補原則和工程力學原理[24,28]。

4.2.2操作要點

4.2.2.1套管置入的部位和方法：在臍孔下0.5～1.0 cm做1.0 cm的小切口至腹白線，沿腹直肌后鞘用紗布或吸引器頭分離，置入第1套管。第2、3套管的穿刺部位主要有中線位、中側位、雙側位，技術方面各有優劣。

4.2.2.2腹膜前間隙的建立：采用氣囊、食指、卵圓鉗等分離，也常采用腹腔鏡鏡頭沿腹直肌后鞘向前推進，此法進入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需要在此間隙繼續分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達真正的腹膜前間隙操作空間，因此，TEP的操作空間應該是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙而不是在腹橫筋膜淺層和深層之間[29]。

4.2.2.3分離步驟：解剖范圍同TAPP。步驟：①恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)的分離。腹膜前間隙一旦建立成功，Retzius間隙自然就形成了，只需做簡單的分離就可以顯露恥骨聯合和恥骨梳韌帶。然后再逐漸向外側分離，并完成直疝和股疝的探查和處理。②髂窩間隙的分離。完成上述分離后，不要急于尋找斜疝疝囊，而要對髂窩間隙進行分離，在腹壁下動脈的外側輕輕推開覆蓋在聯合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露該間隙，斜疝的外緣自然就顯露出來了。③斜疝疝囊的分離。分離出上述2個間隙后，即可方便地找到斜疝疝囊，用圓頭鉗鈍性分離出疝囊，如能完全游離，處理方法與TAPP基本相同；如疝囊較大不能完全回納，在橫斷疝囊前或后一定要結扎關閉近端腹膜，以免補片外露與腸管發生粘連。

4.2.2.4腹膜破損的處理：分離疝囊時應輕柔操作，避免暴力撕破腹膜，若有漏氣，會影響手術視野，可于臍孔或右季肋區插入氣腹針，以緩解氣腹。

4.2.2.5補片的覆蓋范圍和固定：與TAPP相同。有文獻報道，內環口直徑<4 cm的斜疝可以不固定補片[17,30-31]。

4.2.2.6CO2的釋放：直視下用器械將補片的下緣壓住，緩慢釋放CO2，以保證補片平展地被腹膜覆蓋。TEP陰囊氣腫的發生率高于TAPP，拔除套管前應充分排除陰囊內的CO2。如果腹腔內存有CO2，可用氣腹針或5 mm套管釋放。

4.2.2.7術后檢查：可進入腹腔觀察有無腹膜破損、補片卷曲、疝內容物損傷等情況，以保證手術安全[32]。

5隱匿性腹股溝疝的診斷與治療

目前，對隱匿性腹股溝疝尚無確切的定義，一般認為其疝囊未突出體表，僅為腹股溝管內口處或腹股溝區域的筋膜層存在隱匿性缺損。腹腔鏡手術中如果發現在肌恥骨孔區域存在凹陷、孔洞、內環口擴大或者開放的竇道(暢通的鞘突)則視為隱匿性疝，其在TAPP術中的發現概率為11%～22%[33-34]。筆者根據疝囊造影影像表現，將之分為細長型和廣口型[35-36]，在腹腔鏡視野中，前者呈孔穴狀，可能與鞘狀突發育不良有關；后者呈洞口狀，可能與腹壁薄弱有關。隱匿性腹股溝疝的發生、發展過程可分為有癥狀和無癥狀兩種情況[37]：①有癥狀。在疝塊明顯突出前，疼痛可能是唯一的表現，常需要超聲、疝囊造影術、MRI等明確診斷。對生育年齡且未婚育者，不宜用補片修補，應考慮傳統疝修補術，也可選擇保護生殖功能的腹腔鏡非補片腹股溝疝修補術，后者的優勢在于可以進一步明確診斷，并同時完成治療[38]。②無癥狀。大多數患者在疝形成初期無任何癥狀，在出現明顯疝塊之前難以發現，也無需任何治療。對于腹腔鏡術中發現的隱匿性疝，約半數患者可能發展為有臨床癥狀的腹股溝疝，所以在一次手術的同時將對側隱匿性疝進行預防性治療，避免患者將來承受二次手術創傷是必要的[39]。與擬治療已知疝位于同側者，通過網片對肌恥骨孔的全面修補，也必然獲得了同步治療；但對位于對側的隱匿性疝施行預防性修補術應根據患者具體情況決定：①6個月～18歲。細長型疝囊可暫不處理，廣口型疝囊可同時施行腹腔鏡疝囊高位結扎術[40]。②已婚育成年人。對細長型疝囊同時施行腹腔鏡疝囊高位結扎術，廣口型疝囊也可同時施行腹腔鏡疝修補術。由于是患側與對側同時手術，對已喪失生育功能以及明確放棄保護生育功能者，可選擇輕量型、大網孔聚丙烯網片或部分可吸收網片；對存有保護生育功能愿望者，充分做好患者知情同意工作，選擇生物補片等可吸收材料。

[參考文獻]

[1]胡三元,亓玉忠.腹腔鏡外科手術彩色圖譜[M].濟南:山東科學技術出版社,2004:96-100.

[2]朱江帆.普通外科內鏡手術學[M].濟南:山東科學技術出版社,2001:182-195.

[3]楊春,張偉,王康.腹腔鏡與開放無張力疝修補術在復發性腹股溝疝治療中的對比分析[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(1):42-45.

[4]郭志剛,周仕海,王堯，等.腹腔鏡腹膜外修補術治療復發性腹股溝疝[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014，8(2):132-134.

[5]冒維海.兩種腹股溝疝修補術的臨床效果比較[J].中國當代醫藥,2014(31):44-45,48.

[6]趙婉妮,周鑫,劉國勤，等.腹股溝區解剖在腹股溝疝修補術中的應用[J].中國現代普通外科進展,2012,15(4):310-312,319.

[7]張繼峰,周學魯,周上軍，等.中國人恥骨肌孔大小測量及其臨床意義[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2012,6(3):835-839.

[8]唐健雄.不斷提高疝病的規范化診治水平[J/CD].中華普外科手術學雜志:電子版,2014,8(3):188-191.

[9]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組,中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中國實用外科雜志,2014,34(6):484-486.

[10]李健文,王明剛,唐健雄,等.腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南[J].中國實用外科雜志,2013,33(7):566-570.

[11]劉素君,王帆,朱熠林，等.鉗式針輔助單孔腹腔鏡治療兒童腹股溝疝微創分析[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(1):17-20.

[12]范國勇,姚干,張慶峰，等.腹腔鏡治療兒童嵌頓性腹股溝斜疝的臨床療效[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(3):218-221.

[13]陳開運,向國安,王漢寧，等.腹腔鏡疝囊高位結扎聯合臍正中襞覆蓋內環治療小兒腹股溝斜疝[J].中華外科雜志,2007,45(3):207-209.

[14]余義,馬彥生,陸燕，等.疝囊高位結扎和臍內側襞加強恥骨肌孔在兒童腹股溝復發疝腹腔鏡修補術中的應用[J/CD].中華普通外科學文獻:電子版,2014,8(4):283-285.

[15]李曉軍,劉嘉林,畢建鋼，等.腹腔鏡臍內側襞瓣加強內環口疝修補術在兒童及青少年腹股溝斜疝中的應用[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2012,6(3):871-874.

[16]時德,趙渝.疝修補材料特征與新概念[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2012,6(1):517-520.

[17]李健文,王文瑞,陳鑫.腹腔鏡腹股溝疝修補術20年進展[J/CD].中華普外科手術學雜志:電子版,2014,8(3):192-195.

[18]Bittner R, Arregui M E, Bisgaard T,etal. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia[J].Surg Endosc， 2011，25(9):2773-2843.

[19]郭志剛,周仕海,王堯,等.腹腔鏡腹腔內還納腹膜外修補術治療嵌頓性股疝[J/CD].中華普通外科學文獻:電子版,2014,8(4):286-289.

[20]崔兆清,章陽.無張力腹股溝疝修補手術個體化處理[J/CD].中華普通外科學文獻:電子版,2014,8(4):267-269.

[21]馬志文.老年患者腹股溝斜疝腔鏡修補術與傳統無張力修補術的臨床對比分析[J].中國現代普通外科進展,2014,17(5):399-401.

[22] Bracale U, Melillo P, Pignata G,etal. Which is the best laparoscopic approach for inguinal hernia repair: TEP or TAPP? A systematic review of the literature with a network meta-analysis[J].Surg Endosc, 2012,26(12):3355-3366.

[23]Antoniou S A, Antoniou G A, Bartsch D K,etal. Transabdominal preperitoneal versus totally extraperitoneal repair of inguinal hernia: a meta-analysis of randomized studies[J].Am J Surg, 2013,206(2):245-252.

[24]黃耿文,李宜雄,肖廣發.高齡患者對側隱匿性腹股溝疝的外科治療[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(1):21-22.

[25]杜漢朋,何永忠,孔凡東，等.經腹腔腹膜前疝修補術治療腹股溝嵌頓疝的治療體會[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(3):213-215.

[26]Sajid M S, Ladwa N, Kalra L,etal. A meta-analysis examining the use of tacker mesh fixation versus glue mesh fixation in laparoscopic inguinal hernia repair[J].Am J Surg， 2013，206(1):103-111.

[27]蔣會勇,馬銳,郭一君,等.疝環縫合技術在腹腔鏡腹股溝疝修補術中的應用[J].腹腔鏡外科雜志,2014,19(9):655-657.

[28]阿扎提江,阿力木江,克力木,等.完全腹膜外疝修補術治療腹股溝疝72例[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2013,7(5):461-462.

[29]柳青婷,崔明,王世清，等.完全腹膜外疝修補術與經腹腹膜前疝修補術的臨床療效對比[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(3):230-232.

[30]Lau H, Patil N G. Selective non-stapling of mesh during unilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernioplasty: a case-control study[J].Arch Surg， 2003，138(12):1352-1355.

[31]Tam K W, Liang H H, Chai C Y,etal. Outcomes of staple fixation of mesh versus nonfixation in laparoscopic total extraperitoneal inguinal repair: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].World J Surg， 2010，34(12):3065-3074.

[32]俞丹松,張斌,李宏,等.腹腔鏡腹股溝疝修補術不同術式的初步臨床體會[J].中國現代醫生,2014,52(5):141-143,147.

[33]胡天平,郭呂.隱匿性腹股溝疝的診斷和治療[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2011,5(2):216-220.

[34]Griffin K J, Harris S, Tang T Y,etal. Incidence of contralateral occult inguinal hernia found at the time of laparoscopic trans-abdominal pre-peritoneal (TAPP) repair[J].Hernia, 2010,14(4):345-349.

[35]尚培中,張振海,劉景章.疝囊造影術診斷隱匿性腹股溝斜疝[J].中華普通外科雜志,2002,17(3):183.

[36]尚培中,苗建軍,李曉武,等.新兵4047例隱匿性腹股溝疝篩查分析[J].人民軍醫,2009,52(10):640.

[37]尚培中,苗建軍,張金江,等.基層士兵隱匿性腹股溝斜疝35例臨床分析[J].華北國防醫藥,2009,21(3):18-19.

[38]尚培中,周鳳桐,劉景章,等.開放法無張力疝修補術治療隱匿性及早期復發性腹股溝疝[J].臨床外科雜志,2005,13(7):461-462.

[39] 李鵬,郭正團,郭新奎.腹腔鏡與傳統方法治療近期反復嵌頓的小兒腹股溝疝的比較[J].中國微創外科雜志,2013,13(3):243-245.

[40]林洋,穆林松,隋武,等.微型腹腔鏡下套線法治療兒童腹股溝斜疝[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版,2014,8(4):336-338.

(收稿時間：2015-02-05修回時間：2015-03-03)

專家筆談

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.05.001

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R656.21A

[文章編號]2095-140X(2015)05-0001-05

[基金項目]全軍醫學科學技術研究“十二五”第一批課題計劃項目(CWS11J221)