硬鏡保膽取石術對膽囊結石患者膽囊壁厚度的作用分析

黃海儀，馬瑞紅，喬鐵，羅小兵，馮禹陽（廣東省廣州市南沙區第六人民醫院超聲科，廣東廣州511470）

硬鏡保膽取石術對膽囊結石患者膽囊壁厚度的作用分析

黃海儀，馬瑞紅，喬鐵，羅小兵，馮禹陽
（廣東省廣州市南沙區第六人民醫院超聲科，廣東廣州511470）

摘要：目的探討硬鏡保膽取石手術對膽囊結石患者膽囊壁厚度的作用。方法選取膽囊結石患者259例，術前12 h空腹行腹部B超觀察、測量膽囊頸部、體部前壁、底部的膽囊壁厚度。術后半年B超復查膽囊，與術前相關指標進行對比分析。結果膽囊結石患者膽囊壁厚度<6 mm時，無論膽囊壁是否增厚，硬鏡取石術后3個部位的膽囊壁較術前均明顯變薄（P<0.05），且不同部位術后變薄數值差異無統計學意義（P>0.05）；單發與多發結石患者的手術前膽囊壁厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論硬鏡保膽取石手術能使膽囊結石患者（膽囊壁厚度<6 mm）的膽囊壁變薄；結石的數量與膽囊結石患者膽囊壁增厚程度無關。

關鍵詞：膽囊結石；膽囊壁增厚；超聲；取石手術

膽囊結石可以刺激膽囊壁產生慢性炎癥，引起充血、水腫導致膽囊壁毛糙、增厚。目前，B超是觀察膽囊結構層次以及測量膽囊壁厚度的公認方法[1]。本研究選取259例行橋牌（CHiAO）硬鏡取石術的膽囊結石患者，對手術前后的多個部位的膽囊壁結構層次和厚度變化進行前瞻性研究，同時回顧性分析結石數量與膽囊壁厚度的關系，為硬鏡取石手術的指征、應用價值提供依據。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2008年9月-2012年9月在廣東省廣州市南沙區第六人民醫院住院的膽囊結石患者259例。男性149例，女性110例；年齡14～70歲，平均45歲。所有患者術前檢查排除肝硬化、慢性溶血、低蛋白血癥等引起膽囊壁增厚的疾病。根據硬鏡保膽取石手術報道的適應證結合橋牌（CHiAO）硬鏡實際手術效果，所有入選患者的膽囊壁厚度為<6 mm。其中單發結石99例，男性58例，女性41例；多發結石160例，男性91例，女性69例。全部患者行硬鏡取石手術及經病理證實。

1.2儀器與方法

使用Alokaα7及Philip飛凡彩色多普勒超聲診斷儀檢查，凸陣探頭，頻率3～6 MHz。患者手術前1 d空腹12 h行腹部B超檢查，觀察肝臟、膽囊、脾臟、胰腺等相關臟器，著重觀察膽囊壁厚度、膽囊全貌及腔內結石。測量膽囊壁厚度的方法為：囑患者左臥位約30～45°，采用右肋緣下縱切面和右肋間隙切面探查，膽囊輪廓顯示清晰后采用局部放大功能，分別對膽囊底部、體部前壁和頸部的膽囊壁厚度進行測量，各測量3次取平均值。經B超測量，設定膽囊壁≥3 mm為膽囊壁增厚，同時觀察膽囊腔內結石。手術半年后，同一操作者B超復查對比。所有患者以光盤記錄手術前后膽囊聲像圖特征。

1.3統計學方法

采用SPSS 11.5統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，同一部位手術前后膽囊壁厚度的比較用配對t檢驗，不同部位的比較用單因素方差分析（One way ANOVA），P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1同一部位手術前后膽囊壁的厚度變化

根據手術前測量的厚度，將患者分為膽囊壁增厚組（膽囊壁≥3 mm）和非增厚組（膽囊壁<3 mm），觀察硬鏡取石手術對兩組患者的作用。

無論患者的膽囊壁是否增厚，硬鏡取石術都能使3個部位的膽囊壁明顯變薄（P<0.01）；術前膽囊壁厚度<4 mm的患者，術后常恢復至正常范圍；術前膽囊壁厚度4～6 mm的患者，術后明顯變薄，并且變薄數值明顯高于厚度<4 mm的患者（P<0.01），但不能恢復至正常范圍（見表1）。因為患者術后變薄數值的標準差較大，膽囊壁厚度變化的單一指標難以評價患者整體轉歸，所以本研究對手術前后膽囊壁的層次結構和膽囊收縮率進行比較。B超檢查顯示，絕大多數患者術后膽囊壁的層次結構變得光滑清晰，膽囊收縮率也有不同程度的提高（P<0.05）（見表2）。1例患者術前膽囊底、體、頸部的厚度分別為2.01、1.74和1.84 mm；術后3個月膽囊底、體、頸部的厚度分別為1.85、1.93和2.25 mm；術后6個月膽囊底、體、頸部的厚度分別為2.08、1.88和1.88 mm；術后12個月膽囊底、體、頸部的厚度分別為1.44、1.49和1.47 mm（見附圖）。硬鏡保膽取石術能使膽囊結石患者（膽囊壁厚度<6 mm）的膽囊壁變薄，促進膽囊結構和膽囊收縮功能的恢復。

2.2不同部位手術前后膽囊壁的厚度變化

不同部位膽囊壁的術后變薄數值比較，差異無統計學意義（P>0.05）（見表3）。說明硬鏡取石術能整體改善膽囊壁增厚，其機制可能為結石取出后，膽囊壁的炎癥刺激大大減輕，導致炎癥反應明顯緩解[2]。

表1　兩組患者手術前后膽囊壁厚度比較（mm±s）

表1　兩組患者手術前后膽囊壁厚度比較（mm±s）

組別　部位　術前厚度　術后厚度　術后變薄數值　t值　P值膽囊壁未增厚組（<3 mm, n=117）　頸部　2.6±0.3　2.2±0.6　0.4±0.6　10.916　0.000體部　2.8±0.5　2.3±0.6　0.5±0.7　10.203　0.000底部　2.7±0.6　2.3±0.6　0.4±0.8　10.602　0.000膽囊壁增厚組（n=142）膽囊壁3～4 mm（不含3、4）（n=79）　頸部　3.5±0.3　2.7±0.8　0.8±0.7　7.443　0.000體部　3.6±0.5　2.8±0.7　0.8±0.9　6.769　0.000底部　3.5±0.6　2.7±0.7　0.9±0.7　5.965　0.000膽囊壁4～6 mm（不含6）（n=63）　頸部　4.6±0.7　3.2±0.8　1.4±1.0　9.509　0.000體部　4.6±0.7　3.3±0.8　1.3±0.9　10.634　0.000底部　4.5±0.8　3.2±0.8　1.3±1.0　10.124　0.000

表2　兩組手術前后膽囊收縮率比較　%

附圖　手術前后膽囊壁厚度變化

2.3單發與多發結石患者膽囊壁的厚度變化

CORRADINI等[3]報道，膽囊結石能引起膽囊壁的炎癥反應，使膽囊壁變性、增生，引起厚度改變。因此，是否結石數量越多，膽囊壁的炎癥反應就越強呢？本研究對結石數量與膽囊壁增厚的關系進行探討發現，單發與多發結石患者的手術前膽囊壁厚度比較，差異無統計學意義（P>0.05）（見表4）。初步表明膽結石引起膽囊壁增厚與結石數量不相關，即只要結石存在，就會引起膽囊壁的炎癥反應和厚度改變，而不依賴結石數量的多少。

表3　不同部位手術前后膽囊壁的厚度比較（n=259，mm±s）

表3　不同部位手術前后膽囊壁的厚度比較（n=259，mm±s）

部位　術前厚度　術后厚度　術后變薄數值　F值　P值頸部　3.1±1.1　2.4±1.0　0.7±1.5　0.291　0.677體部　3.2±1.3　2.5±1.2　0.7±1.6　0.408　0.801底部　3.0±1.0　2.3±0.9　0.7±1.5　0.430　0.869

表4　單發與多發結石患者手術前膽囊壁厚度比較（mm±s）

表4　單發與多發結石患者手術前膽囊壁厚度比較（mm±s）

組別　頸部　體部　底部單發結石（n = 8 9）　3 . 3 ± 0 . 7 　3 . 4 ± 0 . 9 　3 . 3 ± 1 . 0多發結石（n = 1 7 0）　3 . 5 ± 0 . 9 　3 . 6 ± 0 . 9 　3 . 5 ± 1 . 0 P值　0 . 9 0 6 　0 . 9 8 3 　0 . 9 5 4

3　討論

一直以來，膽囊切除是膽囊結石尤其是膽囊壁增厚的公認治療方法[4]。但是，隨著對膽囊消化和免疫功能的認識，以及膽囊切除后各種副作用和并發癥的發生，如膽管結石[5]、十二指腸液胃返流和胃液食管返流[6]、結腸癌發病率增高、膽囊切除后綜合征等[7-8]，保留膽囊的呼聲越來越高。因此，探討膽囊壁增厚的膽囊結石患者硬鏡保膽取石術后，膽囊壁是否變薄、膽囊功能是否恢復及膽囊的轉歸，會產生性質不同的治療方案。

目前，內鏡保膽取石手術還沒有明確規定膽囊壁厚度的納入標準，文獻報道為膽囊壁≤4 mm或≤5 mm[9-10]。但本研究表明，絕大多數膽囊壁厚度≤6 mm的患者，硬鏡保膽取石術后多個部位的膽囊壁厚度均能明顯變薄，且各部位變薄的幅度相同。同時，膽囊壁非增厚組和增厚組膽囊壁<4mm的患者中，絕大多數術后膽囊壁能恢復到正常范圍；增厚組膽囊壁4～6mm的患者中，多數術后膽囊壁>3mm；個別增厚組和非增厚組患者術后膽囊壁反而更厚。本研究在比較膽囊的收縮功能時意外發現，膽囊壁增厚組和非增厚組患者手術后膽囊收縮率均明顯提高。說明即使術后膽囊壁厚度沒有恢復至正常范圍，硬鏡取石術也可以提高膽囊收縮功能。雖然上述結果的差異可能與手術采用的設備及手法[11]、病例的選擇、其它相關疾病的影響以及隨訪時間較短有關，但膽囊壁厚度<6 mm的患者行硬鏡取石手術是有效的。為此，單一的膽囊壁厚度是否應納入硬鏡保膽取石手術或膽囊切除術的指征、納入的標準以及硬鏡保膽取石術對膽囊轉歸的影響，需要更長時間的術后隨訪和進一步的臨床觀察研究。

以往膽囊壁的厚度評估為測量膽囊體部前壁的厚度，對膽囊壁不均勻性增厚患者，缺乏全面的評估，存在局限性。李群英[12]報道，慢性膽囊炎、結石性膽囊炎可引起膽囊壁均勻性增厚。本研究對膽囊壁底部、體部前壁和頸部進行測量，并比較3個部位的厚度，觀察膽囊結石患者手術前后不同部位的膽囊壁厚度變化是否相同。研究表明，膽囊結石患者硬鏡取石術后膽囊壁頸、體、底各部位變薄的趨勢是一致的。間接說明膽囊結石患者膽囊壁的增厚是均勻的。個別患者3個部位的膽囊壁厚度變化差異較大，甚至出現相反的變化，推測與個體差異及囊壁局部增生或息肉樣改變有關。

本研究對單發和多發結石患者進行比較分析發現，膽囊壁增厚的程度與結石的多少無明顯相關性（P>0.05）。膽囊充滿型結石及泥沙樣結石與單個結石的膽囊壁厚度相比，差異均無統計學意義。說明引起膽囊壁增厚的主要原因不是結石而是膽囊本身的病理改變。本研究中，很多膽囊壁未增厚和部分膽囊壁增厚的患者術后膽囊壁恢復正常，是否表示結石引起膽囊壁增厚的機制不僅僅與囊壁的炎癥有關？同時，結石引起整個膽囊壁增厚是否存在代償與失代償兩種可能？這都是膽囊結石病因病理學研究的新問題。

參考文獻：

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[10]楊卓欣,李健,黃明河,等.耳壓及防石膠囊預防取石術后膽囊結石復發的臨床觀察[J].中華中醫藥學刊, 2007, 25(11): 2286-2288.

[11]喬鐵,陳訓如,魯建國.橋牌系列硬質膽囊鏡[M].北京:軍事科學出版社, 2010: 17-21.

[12]李群英.膽囊結石病524例追蹤觀察[J].武漢科技大學學報（自然科學出版社）, 2003, 26(2): 212-213.

（童穎丹編輯）

Effect of gallbladder-preserving cholelithotomy using rigid endoscope on gallbladder wall thickness in gallstone patients

Hai-yi HUANG, Rui-hong MA, Tie QIAO, Xiao-bing LUO, Yu-yang FENG
(Department of Ultrasonography, the Sixth People's Hospital of Nansha, Guangzhou, Guangdong 511470, P.R. China)

Abstract:【Objective】To investigate the effect of gallbladder-preserving cholelithotomy using rigid endoscope on the gallbladder wall thickness in gallstones patients.【Methods】In 259 selected gallstone patients, the gallbladder wall (including neck, body and bottom parts) thickness was measured by ultrasonic six months after gallbladder -preserving cholelithotomy, then compared to that acquired twelve hours before operation. 【Results】When gallbladder wall thickness was less than 6 mm, the gallbladder wall thickness was decreased significantly after gallbladder -preserving cholelithotomy using rigid endoscope despite of gallbladder wall thickening before operation (P< 0.05). But the reduced value in the three parts had no significant difference (P> 0.05). Compared the single gallstone patients to the multiple gallstone patients, the gallbladder wall thickness had no difference before operation (P> 0.05).【Conclusions】Gallbladder-preserving cholelithotomy using rigid endoscope can decrease the gallbladder wall thickness in gallstone patients (gallbladder wall thickness less than 6 mm). The amount of the gallstones is not related to gallbladder wall thickening.

Key words:gallstone; gallbladder wall thickening; ultrasonic; cholelithotomy

收稿日期：2014-10-27

文章編號：1005-8982（2015）23-0095-04

中圖分類號：R657.4

文獻標識碼：B