173例顳葉癲癇手術并發癥分析

曾蔚，賀星惠，楊治權，王延金，楊轉移，劉定陽（.中南大學湘雅醫院手術室，湖南長沙40008；.中南大學湘雅醫院神經外科，湖南長沙40008）

173例顳葉癲癇手術并發癥分析

曾蔚1，賀星惠2，楊治權2，王延金2，楊轉移2，劉定陽2
（1.中南大學湘雅醫院手術室，湖南長沙410008；2.中南大學湘雅醫院神經外科，湖南長沙410008）

摘要:目的分析難治性顳葉癲癇手術的并發癥。方法回顧性分析2006年8月-2014年12月中南大學湘雅醫院神經外科173例顳葉癲癇手術患者的并發癥。結果累計并發癥15例（8.67%），其中顱內感染2例（1.16%），對側肢體癱瘓3例（1.73%），顱內血腫再次手術5例（2.89%）（4例為手術腔內血腫，1例為顱內電極相關性血腫），動眼神經損傷2例（1.16%），腦積水行腦室腹腔分流術2例（1.16%）（術后合并顱內血腫再次手術），面神經額支損傷1例（0.58%）。結論顳葉癲癇手術是一種安全的治療方法，但存在一定的并發癥，在術前評估中，要充分權衡手術的利弊。

關鍵詞：顳葉癲癇；難治性癲癇；手術治療；并發癥

目前，顳葉癲癇是手術治療效果最好，并發癥最少的一種癲癇類型[1-2]。但作為一種外科治療方案，仍然有一定的風險性。特別是顳葉內側，解剖結構復雜[3]，操作不慎可引起嚴重并發癥。但目前國內外對其并發癥的報道并不多見，國內文獻報道對其并發癥或是輕描淡寫，或是語焉不詳。本實驗選取2006 年8月-2014年12月行顳葉癲癇手術患者173例，其中出現外科并發癥15例，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2006年8月-2014年12月經手術治療的顳葉癲癇患者173例。其中男性117例，女性56例；年齡2～54歲，平均23.9歲；病程1個月～35年。

1.2手術治療標準

顳葉有明確病變患者，通過腦電圖檢查該病變與癲癇發作關系密切者，通過3～6個月的短期治療后仍有發作者，患者愿意即可手術治療；對于MRI疑為腫瘤病變者，可直接手術治療；對于無明確病變，或除海馬硬化而無其他影像學異常者，須經過>2年，≥2種嚴格的藥物治療無效或仍有較多發作時才考慮手術。

1.3手術前評估

所有患者行頭部磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃或增強掃描，必要時行特殊序列掃描，部分患者必要時行頭部計算機斷層顯像（computed tomography，CT）掃描。2006～2009年，考慮為腫瘤患者結合病史直接手術；2010～2013年，所有患者予以長程腦電圖檢查；2014年，定位困難患者行顱內皮層電極及深部電極檢查。所有患者行記憶力和智力檢查。非腫瘤且定側困難47例患者行頭部正電子發射計算機斷層顯像（positron emission-computed tomography，PET-CT）檢查，7例行正電子發射磁共振成像positron emission-magnetic resonance imaging，PET-MRI）檢查。

2　結果

2.1手術方式

根據不同的病變部位選擇不同的手術方式。本組患者手術方式最多的是經側裂選擇性杏仁核海馬切除（26例）或加病變切除術（37例）共計63例，其次是前顳葉切除術（58例），然后依次為顳葉病變切除術（28例）、顳極切除術（8例）、顳葉切除＋其他腦葉病變切除術（5例）、顳葉疤痕組織切除術（5例）、顳葉裁剪式切除（3例）、多腦葉病變切除術（2例）、顳葉囊腫造瘺術（1例）。

2.2病理分型

本組患者的病因以腫瘤為主，其中神經上皮性腫瘤68例（包括星形膠質細胞瘤、少突細胞膠質瘤和混合性膠質瘤51例），混合性膠質-神經元腫瘤17例，其次為海馬硬化47例。見附表。

2.3并發癥

顱內感染2例（1.16%），經加強抗菌治療后治愈。對側肢體癱瘓3例（1.73%），經康復治療后2例下肢肌力恢復正常，但上肢遠端肌力2、3級；1例因年齡小，除手指活動稍差外，其余恢復正常。動眼神經損傷2例（1.16%），其中1例為動眼神經表面的蛛網膜出血，止血時損傷，2個月后完全恢復；術中完全斷裂1例，因為腫瘤將動眼神經完全包裹，并且腫瘤與神經間無明顯界限，在切至動眼神經入硬膜處時發現斷裂。顱內血腫再次手術5例（2.89%），其中4例為手術腔內血腫，1例為顱內電極相關性血腫，手術后24 h即出現。腦積水行腦室腹腔分流術2例（1.16%），為合并顱內血腫再次手術。面神經額支損傷1例，術后3個月基本恢復。

附表　173例顳葉癲癇患者的病理分型　例

3　討論

顳葉癲癇手術的并發癥有兩類:①與外科手術相關，如術后血腫和感染；②與顳葉神經功能相關，如記憶力和認知功能。本文僅對手術相關的并發癥進行分析和討論。對于顳葉難治性癲癇，經隨機對照試驗說明外科治療是有效的，其有效率約為75%[4]。雖然外科治療是安全和有效的，但手術本身并非無風險，隨著技術進步，特別是神經影像、神經導航和麻醉技術的進步，外科治療技術也會隨之改進，其手術風險和并發癥進一步降低。但作為一種外科治療方法，顳葉癲癇的手術治療必定存在相應的風險。

手術死亡是最可怕的并發癥，但在顳葉癲癇手術的文獻中發生率極少。TANRIVERDI等[5]報道加拿大蒙特利爾神經病學研究所1979年-2006年分別行顱內電極植入和癲癇外科手術491和1905例，無死亡病例發生。GEORGIADIS等[6]總結20種顳葉癲癇手術方式，共3 018例患者，僅1例患者出現死亡，分析其死亡原因為患者術后嚴重頭痛出現通氣不足，因缺氧所致的腦損害是導致死亡的主要原因。本研究中173例患者無死亡發生，推測顳葉癲癇手術死亡發生的可能性較低。

本研究中，需要外科處理的血腫5例（2.89%），其中與癲癇外科切除相關的血腫4例（2.3%）；發生部位在手術腔內，與顱內埋藏電極相關的血腫1例，其發生在硬膜外及硬膜下，硬膜外的出血量比硬膜下多，硬膜下主要位于電極與硬膜間。文獻報道的需要手術處理的血腫發生率約為1.2%～4.9%。血腫出現的位置多在手術腔內，多為急性出現，發生在術后24 h內，之后逐漸增加。有報道稱遠隔部位小腦出現硬膜下血腫的發生率為4.9%[7]，發生遠隔部位血腫的原因可能與術中腦脊液流失過快有關。加拿大蒙特利爾神經病學研究所的患者中，顱內電極和癲癇手術的血腫發生率分別為0.8%和0.7%[5]。術后血腫發生經積極處理，一般不會導致永久的并發癥，本組無一例血腫術后出現永久并發癥，文獻中也未見因血腫致患者死亡的報道[1，5，7]。顳葉癲癇與外側裂關系密切，經側裂手術常見的并發癥是血管痙攣，甚至引起腦梗塞。有學者發現，經外側裂手術患者，術后顳葉腦梗塞的發生率達47.9%（23/48），而額葉腦梗塞為10.4%（5/48），這些血管性并發癥與局灶性神經功能缺失并無相關性。68.5%（37/54）的梗塞患者術后1年內無癲癇發作（EngelⅠ級）。令人略感意外的是，有梗塞患者術后無癲癇發作（EngelⅠ級）的概率比無梗塞患者高3.8倍；有梗塞患者發生語言方面并發癥的概率比無梗塞患者高；兩組患者其他方面比較差異無統計學意義[8]。

術后腦積水也是常見的并發癥之一，兒童比成人需要處理的腦積水發生率高[9]。術后需要外科處理的腦積水發生率為0.1%～7.1%[4，7，9]。本研究中，2例外傷性癲癇患者術后出現手術腔內血腫，行血腫清除后出現腦積水，后行腦室腹腔分流術，術后無癲癇發作，恢復良好。其原因可能與既往腦外傷及本次手術的血腫有關。既往有腦外傷的患者中，蛛網膜下腔出血使一部分蛛網膜顆粒阻塞，腦脊液回流至靜脈的代償能力下降，至癲癇手術時，再次蛛網膜下腔出血使腦脊液循環代償功能喪失，出現腦積水。因此，對腦外傷所致的癲癇患者在手術時，更應徹底止血，必要時放置術區引流管，盡量將血性腦脊液引流干凈，避免腦積水的發生。

顱內細菌性感染和無菌性腦膜炎也是顳葉癲癇手術常見的并發癥，加拿大蒙特利爾神經病學研究所的術后感染率為1.8%（顱內電極）和1.0%（癲癇手術），總的來說顱內電極植入比癲癇外科手術的術后血腫和感染發生率高[5，7]。依據筆者經驗，只要處理恰當，不會出現永久的感染后并發癥，這與其他顱內感染結局不同，其原因可能與癲癇患者的年齡較小、無相應的合并癥有關。文獻報道的皮膚傷口感染和骨瓣溶解在研究中未發生。本組1例動眼神經斷裂與腫瘤關系密切，與癲癇的腦組織關系不大，應歸于腫瘤的并發癥。對經驗豐富的醫師來說，血腫和偏癱的并發癥是極少發生的[5，10]，BANDT等[10]報道76例顳葉癲癇患者，無一例血腫發生，也無顱內感染，僅有2例出現術后短暫性失語。

總之，顳葉癲癇手術是一種安全的治療方法，但作為外科手術，仍存在一定的并發癥。因此，在術前評估中，要充分權衡手術的利弊。當患者選擇手術治療時，必須充分告知患者可能出現的風險及程度，在風險和效果間進行選擇。

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（童穎丹編輯）

[通信作者]楊治權，E-mail：y66406914@163.com

收稿日期：2015-04-23

文章編號：1005-8982（2015）23-0110-03

中圖分類號：R651.11

文獻標識碼：B