汪琴

【摘 要】 隨著低位直腸癌發病率的升高， 結腸造口的比例也在增加， 造口旁疝的發病率也有所增高，本文旨在綜述造口旁疝的發病因素、手術治療方法、護理措施及預防造口旁疝發生的方法。

【關鍵詞】 腸造口 并發癥 造口旁疝護理

經腹會陰聯合直腸癌根治、永久性乙狀結腸造口術（Miles術）是外科常見的治療低位直腸癌的手術方式[1]， 造口旁疝是術后常見的并發癥之一，金鮮珍[2]Miles術后1年內造口旁疝的發生率為36%～48%。造口旁疝的形成，會造成造口袋黏貼不牢，患者經常會出現腹痛、腹脹等不全腸梗阻癥狀，甚至會出現疝的嵌頓、絞窄[1]。現將造口旁疝的護理及預防方法綜述如下。

1 造口旁疝發生的相關因素

1.1 疾病因素

包括糖尿病、潰瘍性結腸炎、其他腹壁疝、腹內壓升高因素、慢性阻塞性氣道疾病、激素的應用以及惡性疾病[3]。

1.2 患者因素

包括年齡、吸煙、肥胖、營養不良。 年齡越大，造口并發癥發生的可能性越大，且并發癥越嚴重。老年人心肺功能減退致腹內壓升高且腹壁的強度減退，術后易發生造口旁疝[3]。肥胖、吸煙均會導致腹內壓的升高，持續作用于造口周圍腹壁，產生較高張力，壓迫腹腔內容物向外膨出[4]。

1.3 手術者因素

Miles手術過程中造口位置的選擇、造口大小等。經腹膜途徑造口周圍腹壁更為薄弱，不能承受升高或正常的腹內壓，加大了造口旁疝的發病風險。造口孔徑每大1cm，造口旁疝的發生率即升高10%[5]。通過腹直肌造口能夠降低造口旁疝的發生率[6]。

1.4 手術后的因素

手術后腹脹或腹水，咳嗽，術后感染，放射線治療，體重逐漸增加，早期或過早勞動均可誘發[5]。術后長期咳嗽或體力勞動致腹壓增高，過多腸管經造口旁薄弱處突出，停止增加腹壓動作后，疝環收縮， ，腸管不能回納腹腔，出現血運障礙、絞痛、腸梗阻表現[7]。各種發病因素可以簡單的歸納為較高的腹內壓和薄弱的腹壁相互作用的結果。

2 造口旁疝對患者生活質量的影響

結腸造口已給病人帶來外觀及心理上的改變，當患者出現造口旁疝所致外觀的膨出、造口袋黏貼不牢，影響患者日常生活和工作，導致患者出現不同程度的疲勞、失眠、精神萎靡、食欲缺乏等軀體不適； 甚至出現不同程度的性功能障礙[8]。有些還出現腹痛、腹脹、排便困難等癥狀，進而出現自卑、孤僻、焦慮.抑郁等心理[9]。研究顯示女性造口旁疝患者均存在焦慮、抑郁情緒。由于造口旁疝發生，使患者失去自信心，患者減少了戶外活動，不能有效融入社會，影響了患者接受來自社會各方面的支持與照顧[8]。另外，頻繁換袋導致醫療費用的增加，自覺成為家庭的拖累，使病人不愿意與人交往[10]。

3 腸造口旁疝疝修補手術的重要性

由于造口旁疝的臨床表現具有一定的隱匿性，且其發現后，經保守治療不會使疝囊減小、消失，造口處組織缺損和各種促進因素將導致疝囊不斷增大，手術難度就會有所增加，所以主張一旦疝發生，應盡早采取手術治療[3]。

近年來，由于補片及腹腔鏡技術廣泛應用于造口旁疝的治療中，取得了一些進步，腹腔鏡下腹壁疝修補術后各種并發癥的總發生率約為22.7%，遠低于經傳統開腹疝修補術的41.7%[10]。對造口旁疝的手術不僅要修補疝環，而且要對造口進行重建，真正達到對造口旁疝的治愈目的[11]。

4 造口旁疝的預防

4.1 術前定位

由傷口造口專科護士與主管醫師共同探討手術治療方案，參與朮前的各項全面評估、術前宣教、造口定位，專業小組全程化護理可降低術后造口并發癥的發生率[12]。

4.1.1 造口的位置 于手術前一天進行造口定位，行miles手術的，定位在左下腹臍與左髂前上棘連線的內上1/3交界處，已發生造口旁疝需手術者可定位在右下腹[13]。

4.1.2 造口的大小 目前普遍認為，造口的直徑在2.5～3cm 為宜，超過這一直徑，造口旁疝的風險便明顯上升，并主張皮膚切口應盡可能小，一般以直徑3.0 cm 左右為佳。

4.1.3 經腹直肌造口 造口腸段經腹膜外走行一段后出腹壁，其旁疝發生率低于直接從腹腔出腹壁者，目前大部分外科醫生們認為造口腸段自腹直肌出腹壁是減少造口旁疝發生的一種有效方法[7]。

4.1.4 預防性放置補片 采用造瘺口處腹膜外放置補片的方法防止造瘺口旁疝的發生，隨訪2-4 年，沒有增加并發癥的發生率[14]。另外，根據國外研究結果，建議造口周圍預防性放置補片最好應用輕質大網孔補片和Sublay 方法，因為這種補片和方法既經濟又可減少嚴重并發癥[15]。

4.2 造口腹帶的使用

4.2.1 腸造口患者使用造口腹帶有效預防造口旁疝的發生[16]。腸造口旁疝腹帶能對旁疝起到較好的承托作用，尤其是腸造口旁疝< 10 cm 且平臥時腫塊完全還納的患者，采用合適的造口腹帶阻擋疝內容物突出來增加腹壁強度，減輕患者的不適感，防止腸管缺血壞死、旁疝嵌頓等并發癥。指導并叮囑患者出院后繼續應用腹帶半年以上，以防止復發[17]。

4.2.2 帶式造口腹帶用具有彈性的白色寬松緊帶、聚乙烯襯板。褲式造口腹帶收腹褲改做而成，為了方便女性患者排尿，將會陰部斷開，采用隱形掛鉤設計。褲式腹帶不易發生移位，避免了由于固定不良而引起移位及對造口黏膜引起的損傷[2]。根據患者的腰圍選擇尺寸大小合適的造口腹帶，松緊度以不影響呼吸為宜。 患者平臥旁疝完全還納時或進食時及餐后1 小時內可暫時除去腹帶，以減少不適感[18]。

4.3 避免腹內壓升高，預防造口旁疝術后再復發 指導患者多飲水，多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，防止術后便秘[18]。 出院后繼續休息1個月，輕體力工作3個月[19]。指導病人術后第8周開始進行腹肌鍛煉[20]。術后6個月內應避免激烈體育活動和重體力勞動以免影響補片與組織長合引起復發[18]。術后避免腹內壓增高的因素如用力咳嗽、拎持重物或用力大小便。積極防治糖尿病、慢性便秘及前列腺增生癥等疾病。指導患者分別于出院時、出院一個月、出院三個月門診復查。造口聯誼會，每月一次，讓患者建立自信心，預防并發癥，提高生活質量，盡快回歸到正常的生活及工作中去[21]。

綜上所述，造口旁疝是miles術結腸造口最常見的晚期并發癥[22]， 并發癥的發生會增加患者生理、心理及經濟上的負擔，嚴重影響患者適應造口后的生活[9]。通過腸造口術前定位、造口腹帶的應用及避免腹內壓升高的因素，預防造口旁疝的發生及造口旁疝修補術后再復發，嚴重時手術治療。只有綜合的護理干預，才能有效改善患者預后狀況，幫助患者改善軀體功能的同時，有效的恢復社會功能，以提高造口人的生活質量。

參考文獻

[1]戴曉冬.51例Miles術后造口并發癥的原因分析與護理[J ]. 中華護理雜志.2010 .45（9）799-880

[2]金鮮珍，樊慧，魏利敏等.兩種造口旁疝腹帶的設計及臨床應用[J ].護理學雜志.2015.30（14）104-106

[3]易彩云.常見造口并發癥影響因素的調查分析[J ].當代護士.2015.3（6）：146-147

[4]吳卉，花榮，陳錦先.腹膜外結腸造口術后造口旁疝病因的病例-對照研究[J ]. 外科理論與實踐.2010.15（6）632-635

[5]沈奇偉，姚琪遠. 造口旁疝的病因分析[J ]. 中華疝和腹壁外科雜志.2013.7（6）521-523

[6]姜成文，李斌輝，潘利.腹腔鏡乙狀結腸造口旁疝修補術7例[J ]. 中國中西醫結合外科雜志2014.20（3）：316-317

[7]王有財，韓廣森.Miles 術后造口旁疝發生的原因分析及處理[J ].

中華疝和腹壁外科雜志. 2014.8（6）540-541

[8]高輝，朱華，孫宣. 直腸癌根治術后腸造口并發癥對患者生活質量的影響[J ]. 齊魯護理雜志.2011.17（8）：23

[9]莊彩藍，傅繼勇.68例造口旁疝原因分析及護理[J ]. 國際醫藥衛生導報.2010.13（1O）102-103

[10]付建成，王闖.腹腔鏡腹壁疝修補手術現狀分析[J ]. 中華疝和腹壁外科雜志.2013 .7 （3）：218-220

[11]姚琪遠，何凱.造口旁疝手術治療術式選擇及技術要點[J ]. 中國實用外科雜志.2012 .32 （6）443-445

[12]何芳，銀紅梅。專業小組全程化護理干預在永久性腸造口患者中的應用[J ]. 護士進修雜志.2015.30（2）：135-138

[13]梁明娟，吳惠文，區麗蘭，林瑞燕，陳 雙.術前定位與康復期鍛煉對減少造口旁疝發生的護理探討[J ]. 嶺南現代臨床外科2010. 1O（6）473-474

[14]李亮，陳芳，呂國慶.Miles手術中腹膜外間隙放置補片對預防造瘺口旁疝的療效分析[J ]. 《海南醫學》2012.23（3）70-72

[15]李基業.造口旁疝的預防和處理[J ]. 中國實用外科雜志2012 .32（1）66-69

[16]朱立波，肖波.造口腹帶在腸造口旁疝患者的應用[J ]. 吉林醫學2014.35 （2）404-405

[17]徐佳，趙洪巖.腹腔鏡腹壁切口疝無張力修補術的圍手術期護理[J ]. 中華疝和腹壁外科雜志. 2013 .7（4）382-383

[18]陳書孌。居家護理在腸造口患者康復中的應用[J ]. 齊魯護理雜志.2010.16（24）：105-106

[19]馬得欣.150 例直腸癌患者術后結腸造口護理體會[J ].中華結直腸疾病電子雜志.2012 .1 （2）：31-33

[20]梁明娟，吳惠文，區麗蘭，林瑞燕，陳 雙.術前定位與康復期鍛煉對減少造口旁疝發生的護理探討[J ]. 嶺南現代臨床外科2010. 1O（6）473-474

[21]劉海波.院外連續護理中永久性腸造口患者生活質量及影響因素的研究[D ].

[22]劉昶，紀艷超.造口旁疝修補術中難點及處理原則[J ]. 中國實用外科雜志.2014 .34（5）405-408