橋式縫合陰道筋膜在子宮脫垂及陰道前后壁脫垂中的應用

吳新榮

(廣饒縣中醫院婦產科，山東 廣饒 257300)

橋式縫合陰道筋膜在子宮脫垂及陰道前后壁脫垂中的應用

吳新榮

(廣饒縣中醫院婦產科，山東 廣饒 257300)

子宮脫垂及陰道前后壁脫垂是中老年女性常見疾病，多見于多產、重體力勞動、長期便秘、慢性咳嗽的患者，由于脫出的子宮及陰道壁會長期受摩擦，容易并發陰道黏膜和宮頸黏膜擦傷和感染，給患者帶來很大的痛苦。目前臨床治療以陰式子宮切除術為主，但該方法在切除子宮、直腸、陰道壁修復后，盆底肌肉筋膜松弛情況仍會存在，且長期在增加腹壓情況下容易復發，甚至陰道殘端會完全膨出[1]。為增加盆底筋膜厚度，增加支撐力和防止發作，本研究采用橋式縫合陰道筋膜治療子宮脫垂及陰道前后壁脫垂，觀察其臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年4月至2013年4月在廣饒縣中醫院婦產科住院手術的70例子宮脫垂及陰道前后壁脫垂患者為研究對象，按照隨機數字表法分成兩組。陰式子宮切除組35例，年齡48～76歲，平均(54.7±3.3)歲，發病時間2～27年，平均(5.7±1.5)年；子宮脫垂按照盆腔臟器脫垂評分標準(pelvic organ prolapse-quantification，POP-Q)分度標準[2]，Ⅰ度4例，Ⅱ度19例、Ⅲ度12例。橋式縫合陰道筋膜組35例，年齡50～78歲，平均(55.1±3.5)歲；發病時間3～28年，平均(5.9±1.7)年；子宮脫垂POP-Q分度標準：Ⅰ度 6例，Ⅱ度17例、Ⅲ度12例。兩組患者在年齡、發病平均時間、POP-Q分度等方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。子宮脫垂、陰道前后壁脫垂診斷標準均符合《劉新民婦產科學》[3]診斷標準進行，均由臨床表現結合輔助檢查確診。

1.2方法兩組患者術前均完善相關檢查，確定無手術禁忌證后予以高錳酸鉀(橋興華制藥有限公司生產，批號：20091213,20110703)1∶5000坐浴，每日2次，每晚睡前用碘伏(杭州易舒特藥業有限公司生產，批號：20091203,20120904)擦洗陰道，置復方甲硝唑陰道栓(河北金牛制藥有限公司生產，批號：20100117,20120705)，連續使用1周。

腰硬膜聯合麻醉后取膀胱截石位，消毒鋪巾，陰式子宮切除組予以常規的陰式子宮切除術。橋式縫合陰道筋膜組則先縫合小陰唇，用艾力斯鉗夾宮頸并導尿，在宮頸下切開陰道黏膜2 cm，用小彎鉗插入分離陰道黏膜并剪開，鉗夾橫溝處黏膜后用彎剪刀自陰道黏膜切緣右側斜向左上方分離至膀胱間隙至陰道橫溝處，中央留置陰道黏膜3～5 cm，銳性分離宮頸間隙直至膀胱腹膜反折處，打開腹膜縫吊并標記，探查明確后再予以陰式子宮切除術。各殘端雙重縫扎留線1根，徹底止血后縫合腹膜殘端在腹膜上。再用艾力斯鉗夾陰道前壁右側黏膜，暴露膀胱，同樣的方法進行對側的分離并電凝陰道黏膜表面上皮，用4-0絲線褥式縫合膀胱筋膜、島狀黏膜邊緣左右側，修復兩側陰道黏膜瓣，從內至外用1-0可吸收線連鎖縫合陰道前壁黏膜和頂端黏膜，拆除小陰唇線。

在陰道外口聯合皮膚切開2 cm，確定陰道后壁脫垂頂端和兩邊范圍后向四周切除陰道壁，游離四周并電凝，暴露黏膜下組織形成新鮮創面，充分分離直腸旁間隙和頂端陰道壁，用4-0線縫合直腸雙側陰道筋膜、陰道島狀黏膜邊緣，共3～4針。再用1-0可吸收線縫合雙側陰道黏膜，完成后壁修補。最后用1-0線縫合皮下、內縫皮膚后放置碘伏和紗條，結束手術。

兩組患者均在術后1 d拔除紗條，用碘伏擦洗會陰，第4日夾尿管，第5日拔管，常規應用頭孢曲松(山東羅欣藥業股份有限公司生產，批號：20091208,20121107)4.0 g靜脈滴注，每日2次，連續使用5 d。告知患者保持大便通暢，4周內禁止盆浴、3個月內禁止性生活和負重，術后30、90 d 門診復查。

1.3療效評定標準及觀察指標臨床療效[4]評定：治愈為解剖位置基本恢復，癥狀體征消失；好轉為陰道前后壁膨出較術前顯著減輕，癥狀有所減輕；無效為治療前后無變化；總有效率=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%；復發為術后半年癥狀體征重新出現[5]。比較兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、采用視覺模擬評分進行疼痛評價，用1根刻有0～10的直尺進行刻量，0為無痛，10為疼痛無法忍受，需藥物控制，讓患者對疼痛感覺以直尺刻度形式進行記錄并統計。隨訪1年比較兩組患者性生活滿意度和并發癥發生情況。

2結果

2.1兩組治療后臨床效果比較兩組療效比較橋式縫合組療效顯著優于陰式式子宮切組，差異有統計學意義(Z=2.971,P<0.05)，見表1。

表1　兩組子宮脫垂及陰道前后壁脫垂

2.2兩組術中術后相關指標比較陰式子宮切除組手術時間顯著短于橋式縫合陰道筋膜組；術后排氣時間、術后排便時間顯著長于橋式縫合陰道筋膜組；術中出血量、疼痛積分顯著高于橋式縫合陰道筋膜組(均P<0.01)。見表2。

表2　兩組子宮脫垂及陰道前后壁脫垂

2.3兩組性交疼痛比較陰式子宮切除組性交疼痛發生率為51.4%(18/35)，橋式縫合陰道筋膜組性交疼痛發生率為28.6%(10/35)，兩組治療后性交疼痛情況比較差異有統計學意義(Z=4.016，P<0.05)，見表3。

表3　兩組子宮脫垂及陰道前后壁

2.4兩組并發癥比較陰式子宮切除組并發癥總發生率為14.3%(5/35)，橋式縫合陰道筋膜組并發癥總發生率為2.9%(1/35)，陰式子宮切除組并發癥總發生率顯著高于橋式縫合陰道筋膜組(χ2=4.017，P<0.05)。見表4。

表4　兩組子宮脫垂及陰道前后壁

3討論

子宮脫垂及陰道前后壁脫垂在臨床上屬于盆腔器官脫垂性疾病，絕經后婦女因雌激素水平下降后組織發生退變，子宮各韌帶松弛，陰道壁會變薄，加上腹壓等影響，故好發此病。傳統的陰式子宮切除術由于分離陰道脫垂黏膜褥式縫合膀胱筋膜后對多樣黏膜進行了廣泛修復，術中出血量多，容易損傷膀胱、直腸、輸尿管等重要組織器官，且手術出血量相對較多，組織解剖不清晰，容易對病變區切除不徹底，導致術后復發[3]。盆底重建修復等新技術、新概念提出和發展后，手術方式有很大提高，但在基層醫院很難推廣。

從解剖學上看，盆底可分成前、中、后盆膈3個部分，3個水平支持結構分別為頂端、宮旁、遠端支持[4]。而橋式縫合陰道筋膜的原理是通過縫合固定周圍附件、主骶韌帶、子宮旁組織等達到治療目的，進行陰道前后壁“橋”式縫合，達到加強盆底結構，促使膀胱和直腸內組織恢復解剖結構的目的。本研究結果顯示，橋式縫合陰道筋膜組并發癥發生率較陰式子宮切除低，分析原因與術中對組織損傷小，不會直接造成術野周圍的大面積創傷，且治療后陰道固定穩定，不容易脫出等有關。

兩組患者術后性交疼痛總發生率差異有統計學意義，這可能與陰式子宮切除術未完全切除子宮，且在一定程度上縮緊了子宮等有關，同時與該操作方法為微創，對陰道創傷性低，故預后時間較短，恢復滿意等也有關。另外在術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、疼痛積分等指標方面橋式縫合陰道筋膜組均顯著優于陰式子宮切除組，該手術術中操作方便簡單，解剖位置明確，無需仔細鑒別，同時創傷性小，因而出血量少，同時因其手術創傷小，術后可早期下地行走，對胃腸功能影響較小，故術后排氣時間短，且因創傷小，患者術后疼痛不明顯，提示橋式縫合陰道筋膜可提高臨床療效，減少術后并發癥，減少對膀胱等組織損傷，而本研究中手術時間較長，可能與納入例數較少，且該技術在本院開展時間較短，醫師對手術操作熟練程度差異較大等有關。

橋式縫合陰道筋膜臨床效果顯著，但在手術操作過程中仍要注意以下事項：①切除膨出組織時切除面積要恰當，過大容易造成術后陰道狹窄，過小容易造成術后復發和修補失敗。②對于前壁的脫垂要在進行子宮切除前進行分離，這樣操作更加方便。③電凝功率選擇要恰當，以熱透橋體局部黏膜組織發白為準，功率過高容易造成表面呈黑色，且容易電灼膀胱[6]。④適當分離“橋體”兩側陰道膀胱筋膜，降低縫合難度。⑤縫合時絲線選擇及縫合方式要根據患者脫垂程度而定。對于輕中度患者可選擇3-0可吸收線連續鎖邊縫合陰道壁，但對脫垂嚴重者則要加固縫合，或僅間斷縫合陰道前壁[7]。⑥要重視術后病情的觀察和處理，及時取出陰道內紗條，留置導尿管在5 d左右，要保持會陰部干凈[8]。

綜上所述，橋式縫合陰道筋膜可提高子宮脫垂及陰道前后壁脫垂術后臨床效果，減少出血量，縮短治療時間，且提高患者術后的性生活滿意度，降低術后并發癥發生率，是基層醫院行之有效的手術方法之一。

參考文獻

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摘要：目的探討橋式縫合陰道筋膜治療子宮脫垂及陰道前后壁脫垂的臨床效果。方法選取2010年4月至2013年4月在廣饒縣中醫院婦產科住院手術的70例子宮脫垂及陰道前后壁脫垂患者為研究對象，按照隨機數字表法分成兩組，陰式子宮切除組(35例)予以傳統的陰式子宮切除術，橋式縫合陰道筋膜組(35例)采用橋式縫合陰道筋膜方法，治療1周后觀察兩組在臨床療效、性交疼痛、并發癥發生情況及手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、疼痛評分等。結果陰式子宮切除組手術時間顯著短于橋式縫合陰道筋膜組[(83.1±18.4) min 比(123.2±13.5) min，P<0.05],術后排氣時間、術后排便時間顯著長于橋式縫合陰道筋膜組[(20.4±8.4) h比(17.3±3.4) h、(3.0±1.4) d 比(2.2±1.1) d，P<0.05]，術中出血量、疼痛積分顯著高于橋式縫合陰道筋膜組[(217.4±67.5) mL 比(174.3±43.5) mL、(7.1±1.3)分比(5.2±1.4)分，P<0.05]。結論橋式縫合陰道筋膜可提高子宮脫垂及陰道前后壁脫垂臨床效果，降低術后并發癥。

關鍵詞：子宮脫垂；陰道前后壁脫垂；橋式縫合；陰道筋膜；臨床效果

The Application of Vaginal Fascia Suture Bridge in Uterine Prolapse and Anterior and Posterior Vaginal Wall ProlapseWUXin-rong.(DepartmentofGynecologyandObstetrics,GuangraoCountyHospital,Guangrao257300,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate clinical effects of the vaginal fascia suture bridge in treatment of uterine prolapse and anterior and posterior vaginal wall prolapse.MethodsA total of 70 patients with uterine prolapse and anterior and posterior vaginal wall prolapse hospitalized in Guangrao County Hospital from Apr.2010 to Apr.2013 were chosen in the study,according to urandom number table method they were divided into two groups:vaginal hysterectomy group of 35 cases,given traditional vaginal hysterectomy;vaginal fascia suture bridge group of 35 cases,given vaginal fascia suture bridge.One week after treatmentthe clinical efficacy,sexual intercourse pain,operative time,blood loss,postoperative exhaust time,postoperative bowel movement,and pain score were observed.ResultsThe operative time of vaginal hysterectomy was significantly shorter than the vaginal fascia suture bridge group [(83.1±18.4) min vs (123.2±13.5) min,P<0.05],postoperative exhaust time,postoperative bowel movement time was significantly longer than the vaginal fascia suture bridge group [(20.4±8.4) h vs (17.3±3.4) h,(3.0±1.4) d vs (2.2±1.1) d,P<0.05],blood loss,pain score was significantly higher than vaginal fascia suture bridge group [(217.4±67.5) mL vs (174.3±43.5) mL,(7.1±1.3) scores vs (5.2±1.4) scores,P<0.05].ConclusionThe vaginal fascia suture bridge can improve the clinical effect of uterine prolapse and anterior and posterior vaginal wall prolapse,and reduce postoperative complications.

Key words：Uterine prolapse； Anterior and posterior vaginal wall prolapse； Suture bridge； Vaginal fascia； Clinical effect

收稿日期：2014-02-28修回日期：2014-10-27編輯：鮑淑芳

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.054

中圖分類號：R452

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-3030-03