危重癥伴應(yīng)激性高血糖老年患者的血糖控制水平對(duì)其預(yù)后及血清炎性因子水平的影響

魏　銘，魏　澄，王　瑛，萬(wàn)少兵，黃　敏,鐘　強(qiáng)

(1.武漢市第三醫(yī)院急診科，武漢 430060； 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科，武漢 430030)

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危重癥伴應(yīng)激性高血糖老年患者的血糖控制水平對(duì)其預(yù)后及血清炎性因子水平的影響

魏銘1，魏澄1，王瑛1，萬(wàn)少兵1，黃敏1,鐘強(qiáng)2※

(1.武漢市第三醫(yī)院急診科，武漢 430060； 2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科，武漢 430030)

摘要：目的分析探討危重癥伴應(yīng)激性高血糖老年患者的血糖控制水平對(duì)其預(yù)后及血清白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平的影響。方法選擇2008年3月至2014年9月在武漢市第三醫(yī)院接受治療的86例危重癥伴應(yīng)激性高血糖老年患者，使用隨機(jī)數(shù)字表分成觀察組(44例)和對(duì)照組(42例)。兩組患者均應(yīng)用胰島素進(jìn)行治療，對(duì)照組患者的血糖水平控制在8.0 ~ 10.0 mmol/L，而觀察組患者的血糖水平則控制在4.4 ~ 7.8 mmol/L。觀察、比較兩組患者的臨床相關(guān)指標(biāo)、不良事件以及血清IL-6、CRP水平的變化情況。結(jié)果治療后，觀察組患者胰島素使用量、低血糖發(fā)生率顯著高于對(duì)照組[(42±8) U/d比(25±6) U/d，15.9%(7/44)比2.4%(1/42)，P<0.05]，胰島素應(yīng)用時(shí)間、重癥病房治療時(shí)間顯著短于對(duì)照組[(8±3) d比(12±5) d，(10±4) d比(14±6) d],感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[6.8%(3/44)比23.8%(10/42),P<0.05]；但是兩組患者在病死率和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率比較的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的血清IL-6、CRP水平都較治療前顯著下降(P<0.05)，治療后，觀察組IL-6、CRP水平顯著低于對(duì)照組[(28±10) μg/L比(44±14) μg/L,(43±18) mg/L比(87±24) mg/L,P<0.01]。結(jié)論危重癥伴應(yīng)激性高血糖老年患者保持較低的血糖控制水平，會(huì)縮短重癥病房治療時(shí)間、減少感染的發(fā)生，但是并不會(huì)改善患者病死以及發(fā)生多器官功能障礙綜合征的情況，并且還可能增加患者發(fā)生低血糖的情況。

關(guān)鍵詞：危重癥；應(yīng)激性高血糖；血糖控制水平；白細(xì)胞介素6；C反應(yīng)蛋白

應(yīng)激性高血糖是指患者在較強(qiáng)的外部刺激(包括腦血管意外、休克、心肌梗死以及嚴(yán)重創(chuàng)傷等)下，機(jī)體處于保護(hù)性應(yīng)激狀態(tài)，使得腎上腺素等水平顯著提高，拮抗胰島素的降血糖作用，導(dǎo)致血糖升高[1-2]。對(duì)于危重癥老年患者，其體內(nèi)的糖代謝更易發(fā)生紊亂，更易發(fā)生應(yīng)激性高血糖情況，使病情更加危急。因此，對(duì)于危重癥伴應(yīng)激性高血糖患者的血糖水平進(jìn)行有效的控制就顯得尤為重要。相關(guān)研究表明，強(qiáng)化的血糖控制能在一定程度上改善心外科危重癥患者的病死率，但是隨著相關(guān)研究的進(jìn)一步深入，該方法的應(yīng)用效果亦受到一定程度的質(zhì)疑，認(rèn)為該方法可能會(huì)帶來(lái)更多的低血糖發(fā)生情況[3-4]。為了進(jìn)一步研究強(qiáng)化的血糖控制在危重癥伴應(yīng)激性高血糖患者治療中的應(yīng)用效果，本研究對(duì)武漢市第三醫(yī)院接受治療的86例危重癥伴應(yīng)激性高血糖老年患者進(jìn)行了血糖控制水平對(duì)其治療效果及血清白細(xì)胞介素6(interleukin- 6，IL-6)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)水平的影響研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年3月至2014年9月在武漢市第三醫(yī)院接受治療的86例危重癥伴應(yīng)激性高血糖老年患者作為研究對(duì)象，患者入院時(shí)的血糖水平均在11.0 mmol/L以上，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分成觀察組(44例)和對(duì)照組(42例)。觀察組男24例、女20例，年齡61~82歲，平均(70.3±3.4)歲，血糖水平11.0~16.0 mmol/L，平均(13.3±1.2) mmol/L，其中急性腦血管意外10例，急性心力衰竭8例，重癥胰腺炎7例，急性冠狀動(dòng)脈綜合征7例，尿毒癥4例，消化道大出血4例，急性呼吸衰竭3例，膿毒血癥1例；對(duì)照組男23例、女19例，年齡60~83歲，平均(71.1±2.9)歲，血糖水平11.0~16.0 mmol/L，平均(13.1±1.4) mmol/L，其中急性腦血管意外8例，重癥胰腺炎8例，急性心力衰竭7例，急性冠狀動(dòng)脈綜合征6例，尿毒癥5例，急性呼吸衰竭4例，消化道大出血3例，膿毒血癥1例；兩組患者在性別、年齡以及疾病類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過(guò)了倫理委員會(huì)的同意批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署了知情同意書，同意參與本項(xiàng)研究。

1.2治療方法兩組患者均進(jìn)行常規(guī)的治療，包括感染的防治，營(yíng)養(yǎng)支持治療以及對(duì)癥治療等，在此基礎(chǔ)上兩組患者均接受胰島素[丹麥諾和諾德(中國(guó))制藥有限公司生產(chǎn),批號(hào):120124](使用微量泵給藥)的治療，使血糖控制在相應(yīng)的水平。對(duì)照組：維持患者的血糖水平處于8.0~10.0 mmol/L。當(dāng)患者的血糖水平處于10.0 mmol/L以上時(shí)，泵入胰島素治療，速度控制在1~2 U/L，當(dāng)達(dá)到目標(biāo)水平時(shí)，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，1~2 h檢測(cè)血糖1次，同時(shí)進(jìn)行胰島素用量的調(diào)整。觀察組：維持患者的血糖水平處于4.4~7.8 mmol/L。當(dāng)患者的血糖水平處于7.8 mmol/L以上時(shí)，泵入胰島素治療，速度控制在1~2 U/L，當(dāng)達(dá)到目標(biāo)水平時(shí)，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，1~2 h檢測(cè)血糖1次，同時(shí)進(jìn)行胰島素用量的調(diào)整。當(dāng)兩組患者的病情得到顯著改善之后，逐步降低胰島素的用量，最終停止使用。

1.3觀察指標(biāo)觀察、記錄兩組患者的胰島素使用量、重癥病房治療時(shí)間以及胰島素應(yīng)用時(shí)間等；觀察、記錄兩組患者的低血糖發(fā)生情況、感染情況、死亡情況(1個(gè)月內(nèi))以及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生情況；觀察、記錄兩組患者治療前后的血清IL-6及CRP的變化情況。檢查方法：兩組患者于清晨空腹時(shí)一次性抽取外周靜脈血3 mL，離心后，分離血清，保存于-20 ℃條件下待檢測(cè)，儀器選用AeyosetC8000全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)雅培公司)。使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)待檢測(cè)樣本進(jìn)行IL-6水平的檢測(cè)，試劑盒選用美國(guó)R&D公司生產(chǎn)的試劑盒，嚴(yán)格按照操作說(shuō)明進(jìn)行檢測(cè)。使用免疫比濁法對(duì)待檢測(cè)樣本進(jìn)行CRP水平的檢測(cè)，試劑盒選用上海基恩科技公司生產(chǎn)的試劑盒。

2結(jié)果

2.1治療后兩組的臨床相關(guān)指標(biāo)的比較觀察組胰島素使用量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；胰島素應(yīng)用時(shí)間以及重癥病房治療時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組危重癥伴應(yīng)激性高血糖老年患者的

觀察組：血糖水平控制在4.4~7.8 mmol/L;對(duì)照組：血糖水平控制在8.0~10.0 mmol/L

2.2兩組不良事件發(fā)生情況比較觀察組低血糖和感染發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組多器官功能障礙綜合征發(fā)生率和病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組危重癥伴應(yīng)激性高血糖老年患者的

觀察組：血糖水平控制在4.4 ~7.8 mmol/L;對(duì)照組：血糖水平控制在8.0 ~10.0 mmol/L

2.3兩組治療前后血清IL-6、CRP水平的比較治療前，兩組患者的血清IL-6、CRP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組患者的血清IL-6、CRP水平均較治療前顯著下降(P<0.05)，觀察組IL-6、CRP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。見表3。

表3　兩組危重癥伴應(yīng)激性高血糖老年患者治療前后血清IL-6、CRP水平的比較情況　±s)

IL-6：白細(xì)胞介素6；CRP:C反應(yīng)蛋白；觀察組：血糖水平控制在4.4 ~7.8 mmol/L；對(duì)照組：血糖水平控制在8.0 ~10.0 mmol/L

3討論

對(duì)于危重病患者，易于出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，即便其不存在糖代謝紊亂的情況，也可能會(huì)發(fā)生應(yīng)激性高血糖。在臨床上，應(yīng)激性高血糖在危重患者中較為常見，其危害性應(yīng)引起足夠的重視。應(yīng)激性高血糖的發(fā)生是由于危重癥老年患者受到了較為強(qiáng)烈的外部刺激，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、心腦血管疾病、器官損傷以及嚴(yán)重感染等，使其交感神經(jīng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸出現(xiàn)異常的興奮，促使腎上腺素、胰高血糖素以及糖皮質(zhì)激素等的分泌異常提高，同時(shí)還會(huì)引起炎性因子等的異常增加，最終導(dǎo)致血糖升高[5-6]。除了以上原因之外，年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、體內(nèi)胰島素水平等也與應(yīng)激性高血糖的發(fā)生有著密切的聯(lián)系。

相關(guān)研究表明，應(yīng)激性高血糖為引起危重癥患者死亡的重要危險(xiǎn)因素[7]。高血糖的發(fā)生能使患者機(jī)體的免疫能力下降，使患者易于發(fā)生感染等情況，并且還能對(duì)患者的心腦器官等造成一定的傷害，進(jìn)一步加重患者的病情[8-9]。同時(shí)，高血糖的發(fā)生還能使患者體內(nèi)炎性因子，如腫瘤壞死因子α、IL-6、CRP等水平顯著提高，引發(fā)患者的全身性炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步加重患者的病情，提高治療的難度。相關(guān)研究結(jié)果顯示，應(yīng)激性高血糖應(yīng)屬于機(jī)體的一種自我保護(hù)反應(yīng)，對(duì)于危重癥患者的機(jī)體是有一定的益處的，能有效提高機(jī)體的適應(yīng)性，若是將患者的血糖下調(diào)至過(guò)低的水平，反而會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利，甚至加重病情[10-11]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者在胰島素使用量以及低血糖發(fā)生率均高于對(duì)照組患者，而在胰島素應(yīng)用時(shí)間、重癥病房治療時(shí)間短于對(duì)照組，感染發(fā)生率低于對(duì)照組患者，但是兩組患者病死率和多器官功能障礙綜合征發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上這些結(jié)果表明，過(guò)低的血糖控制水平雖然能使患者的感染情況得到改善，但是卻不能改善患者的死亡情況以及發(fā)生多器官功能障礙綜合征的情況，甚至還會(huì)增加患者低血糖的發(fā)生率，說(shuō)明過(guò)低的血糖水平會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生危害的。

危重癥患者會(huì)發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)，這些均與炎性介質(zhì)如IL-6、CRP等分泌增加有著密切的關(guān)系，而高血糖又能促進(jìn)該類炎性介質(zhì)的產(chǎn)生、分泌，增加機(jī)體的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步危害患者的機(jī)體健康[12-13]。CRP作為一種炎癥急性期反應(yīng)蛋白，會(huì)在炎癥發(fā)生的情況下急劇升高，具有較強(qiáng)的敏感性，其水平的高低能對(duì)危重癥患者的炎癥情況進(jìn)行很好的判斷[14]。IL-6作為一種炎性因子，在危重癥患者的整個(gè)疾病過(guò)程中均存在，是極為敏感的炎性標(biāo)志物，對(duì)于患者治療效果及其預(yù)后的判斷具有很高的價(jià)值[15]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)相應(yīng)的治療后，兩組患者的血清IL-6、CRP水平均較治療前顯著下降，但是觀察組患者下降得更加明顯，說(shuō)明強(qiáng)化血糖控制對(duì)于危重癥患者能起到很好的控制炎癥作用，能促進(jìn)患者機(jī)體防御能力的有效恢復(fù)，有利于患者病情的改善。

老年危重癥伴應(yīng)激性高血糖患者，由于其機(jī)體的特殊性，會(huì)使其更不宜于耐受低血糖，低血糖更易使其發(fā)生心、腦疾病，加重病情。本研究結(jié)果顯示，積極的血糖控制能有效改善危重癥老年患者的病情，減少并發(fā)癥，但是不宜過(guò)于嚴(yán)格。過(guò)于嚴(yán)格的強(qiáng)化血糖控制并不能進(jìn)一步改善患者的預(yù)后情況，反而可能會(huì)引發(fā)低血糖事件，不利于患者的治療。

綜上所述，危重癥伴應(yīng)激性高血糖患者實(shí)施強(qiáng)化血糖控制，保持較低的血糖水平，能縮短重癥病房治療時(shí)間、降低感染的發(fā)生率，但是并不能改善患者死亡以及發(fā)生多器官功能障礙綜合征的情況，同時(shí)還可能增加患者發(fā)生低血糖的情況，應(yīng)用時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的具體情況謹(jǐn)慎實(shí)施。

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Effects of Glycemic Control on Serum Inflammatory Factors and Prognosis of Elderly Patients with Critically Disease and Stress HyperglycemiaWEIMing1,WEICheng1,WANGYing1,WANShao-bing1,HUANGMin1,ZHONGQiang2. (1.DepartmentofEmergency,WuhanCityThirdHospital,Wuhan430060,China; 2.DepartmentofEmergency,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScience&Technology,Wuhan430030,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze and discuss the effects of glycemic control on interleukin- 6(IL-6)，C reactive protein(CRP)levels of elderly patients with critically disease and stress hyperglycemia.MethodsA total of 86 elderly patients with critically disease and stress hyperglycemia treated in Wuhan City Third Hospital from Mar.2008 to Sep.2014 were included,and were divided into observation group and control group according to random number table method.The patients of both groups were treated with insulin,the blood glucose levels of the control group was controlled between 8.0-10.0 mmol/L,and of the observation group was controlled between 4.4-7.8 mmol/L.The relevant clinical indicators,adverse events,and changes in serum IL-6,CRP of the two groups were observed and compared.ResultsAfter the treatment,the insulin dosage and the incidence of hypoglycemia in the observation group were significantly higher than those of the control group[(42±8) U/d vs (25±6) U/d，15.9%(7/44) vs 2.4%(1/42)，P<0.05]; the times of insulin application,the treatment time of intensive care and the incidence of infection in the observation group were significantly lower than the control group[(8±3) d vs (12±5) d，(10±4) d vs (14±6) d,6.8% vs 23.8%,P<0.05]; there was no statistically significant difference in the mortality and incidence of multiple organ dysfunction syndrome between the two groups(P>0.05); the levels of IL-6 and CRP in both groups were all significantly decreased than before treatment (P<0.05),and the observation group got more significant decline[(28±10) μg/L vs (44±14) μg/L,(43±18) mg/L vs (87±24) mg/L,P<0.01].ConclusionBy maintaining at a lower glycemic level,the elderly patients with critically disease and stress hyperglycemia can get some shorter treatment time of intensive care and less incidence of infection,but cannot get improved mortality and incidence of multiple organ dysfunction syndrome of the patients,and may get more hypoglycemia.

Key words:Critical disease; Stress hyperglycemia; Levels of glycemic control； Interleukin- 6; C reactive protein

收稿日期：2015-05-03修回日期：2015-07-30編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：武漢市衛(wèi)生局2006年度臨床重點(diǎn)學(xué)科研究項(xiàng)目(武衛(wèi)[2005]294)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.20.045

中圖分類號(hào)：R581.1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)20-3769-03