22例兇險型前置胎盤診治體會

章小寶，張　莉

(安徽省婦幼保健院,安徽醫科大學婦幼保健臨床學院，安徽 合肥　230001)

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22例兇險型前置胎盤診治體會

章小寶，張莉

(安徽省婦幼保健院,安徽醫科大學婦幼保健臨床學院，安徽 合肥230001)

摘要:目的探討兇險型前置胎盤孕婦圍手術期處理，通過多種措施，改進手術技巧，降低兇險型前置胎盤孕婦分娩過程失血量，爭取保留子宮，保障產婦安全。方法通過對22例兇險型前置胎盤孕婦術前均行右側股動脈鞘置管固定，術中盡量避開胎盤切開子宮，娩出胎兒后，止血帶環扎子宮下段，胎盤剝離即結扎子宮動脈上行支及縫扎止血，宮腔紗條或球囊壓迫聯合超選擇子宮動脈栓塞止血。結果6例術中因子宮創面出血洶涌，胎盤無法剝離，無法有效控制，考慮胎盤植入，行全子宮切除，16例行子宮壓迫止血聯合超選擇血管介入治療，均栓塞成功，保留子宮，恢復良好。結論對于兇險型前置胎盤，術前股動脈鞘預置管，能有效減少術后由于大出血造成插管困難，減少栓塞時間。子宮壓迫止血結合超選擇血管栓塞為治療兇險型前置胎盤患者提供了一種新的選擇，具有迅速、有效、并發癥少，出血量少，可保留子宮等優點。

關鍵詞:兇險型前置胎盤；介入治療

兇險型前置胎盤由 Chattopadhyay 等[1]首先提出，其定義為：既往有剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。據報道其胎盤植入的可能性高達40%～50%[2]。近年來隨著剖宮產率的上升，兇險型前置胎盤的發生率也相應上升，其診斷及處理具有特殊性，值得臨床重視。

對于兇險型前置胎盤伴胎盤植入的患者，以往多行全子宮切除以挽救患者生命；也有主張行雙側髂內動脈結扎術，但該術式技術難度較高，創傷大，成功率低。近年來隨著產后止血球囊的臨床應用及血管介入的發展為兇險型前置胎盤診治提供了新的思路，能有效減少產時失血量，大部分孕婦能成功保留子宮。此外，由于兇險型前置胎盤孕婦術中短期內大量失血，易致循環失代償而休克，發生了嚴重的彌漫性血管內凝血(DIC)和休克[3]。對于兇險型前置胎盤術前股動脈鞘預置管固定，胎兒娩出后，宮腔壓迫聯合超選擇子宮動脈栓塞術，為搶救贏得了寶貴時間。明顯減少出血量，保證產婦的生命安全，避免子宮切除術，取得了滿意的效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2012年1月—2014年7月共22例兇險型前置胎盤患者資料，皆有1次及以上剖宮產手術史，或多次流產及其它宮腔操作史。孕婦年齡20～35歲12例，35歲以上10例；16例孕婦在妊娠34～37周終止妊娠，6例37～38周終止妊娠；16例有一次剖宮產手術史，6例有二次剖宮產史；22例孕婦術前B超均提示胎盤位于子宮前壁瘢痕處，向后延伸并完全覆蓋宮頸內口，16例術前B超疑胎盤植入。

1.2診斷兇險型前置胎盤產前超聲檢查均可明確診斷，因常伴胎盤植入，故其診斷焦點為前置胎盤伴植入的產前預測及診斷。植入性胎盤分為3類：黏連性胎盤(絨毛附著子宮肌層)、植入性胎盤(絨毛侵入子宮肌層)、穿透性胎盤(絨毛穿透子宮肌壁達漿膜面)。陰道超聲檢查安全，準確性高，對于住院患者，我們均采用彩色陰道超聲檢查評估。

1.3治療方法所有兇險型前置胎盤孕婦均在我院高危產科期待治療，估計胎兒基本成熟后聯系麻醉科、輸血科、超聲中心、介入科、新生兒科參與病例討論，疑胎盤穿透膀胱時聯系泌尿外科，估計手術難度，評估手術風險，制訂周密治療方案，充足備血(包括凝血因子)，手術日根據病情帶血入手術室。

采用連續硬膜外麻醉，必要時全身麻醉，頸靜脈置管，監測中心靜脈壓，麻醉成功后，采用改良Seldinger法穿刺右側股動脈，置入導管留置并固定后行剖宮產。無論首次手術切口類型，均采用下腹部皮膚縱型切口，子宮切口應根據術前影像學檢查情況，確定胎盤大致部位，臍帶附著部，選擇子宮下段及體部橫切口，盡量避開胎盤，如確實無法避開，宜選擇胎盤薄弱處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血。徒手將子宮體托出腹腔，按摩子宮，止血帶環套子宮下段，拉緊后血管鉗鉗夾，暫時性壓迫雙側子宮動靜脈,輕柔剝離胎盤，宮體注射縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液等。對黏連明顯或有植入可能的予以銳性切除，結扎附著部，同時行雙側子宮動脈上行支結扎及局部出血點縫扎止血。出血有效控制后宮腔紗布條填塞或Bakri產后止血球囊壓迫(注入生理鹽水300～600 mL)，查無明顯活動性出血后，縫合，關腹，血壓穩定后轉入介入科。介入醫師行數字減影成像技術(DSA)，造影明確出血部位(在子宮下段切口處可見明顯造影劑外溢)，后行超選擇雙側子宮動脈栓塞(UAE)止血。栓塞劑以中效明膠海綿顆粒為主，栓塞后再行髂內動脈造影見異常血管和造影劑外溢消失以及子宮動脈血流消失認為栓塞成功[4]。

2觀察指標及結果

2.1子宮切除6例全子宮切除孕婦，有2例胎盤突破子宮漿膜層向膀胱突出，術前泌尿科醫師行經膀胱鏡雙側輸尿管插管，1例進腹見子宮下段菲薄、血管怒張，膀胱無法下推，膀胱后見團塊狀物向膀胱突入，分離困難，膀胱部分損傷，術畢予以修補。全子宮切除出血量及輸血具體情況見表1。術中出血洶涌，結合產婦自身情況及意愿，果斷予全子宮切除。平均輸注紅細胞懸液10 U左右，血漿1 000 mL。

表1　不同手術方式出血及輸血情況比較

2.2子宮壓迫止血聯合超選擇子宮動脈栓塞治療6例行宮腔紗布堵塞，10例Bakri產后止血球囊(注入生理鹽水300～600 mL)壓迫止血。穩定后轉介入科雙側髂內動脈造影后行子超選擇子宮動脈栓塞(UAE)，注入明膠海綿顆粒或鋼圈后，行數字減影成像技術造影證實[5]。

2.3胎盤情況保留子宮產婦中有8例胎盤疑植入伴殘留，術后予米非司酮及中藥等治療，3個月后查血β-HCG恢復正常，B超檢查子宮未見明顯異常。

2.4新生兒情況所有病例新生兒阿氏評分佳，近期預后良好，無嚴重并發癥。

3討論

3.1病因兇險型前置胎盤發生胎盤植入的病因尚不清楚,可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調有關。剖宮產術后子宮內膜受損、切口瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入。隨著人流及剖宮產次數的增加，子宮切口瘢痕形成及內膜損傷加重，前置胎盤伴植入的發生率進一步增加。孕前可通過子宮輸卵管造影或超聲篩查剖宮產瘢痕缺陷，檢出高危人群；孕期可通過超聲和MRI等影像學手段，以及檢測異常增高的人絨毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)、母血清中胎兒細胞DNA及胎盤mRNA等生化指標,估測胎盤植入的發生[6]。我院多采用B超輔助診斷，有學者認為 MRI 對組織分辨率高、對血流敏感、能夠明確胎盤與子宮的關系，但尚無確切證據表明MRI優于超聲檢查，當然對于位于子宮后壁的前置胎盤伴植入，MRI 檢查可能具有一定優勢[7]。

3.2圍手術期處理選擇下腹正中切口利于術野暴露及搶救，避免膀胱、腸道損傷，對于胎盤穿透膀胱者可術前膀胱鏡安置輸尿管支架避免術中損傷輸尿管。子宮切口宜足夠高或近宮底部，避開胎盤或選胎盤較薄處，迅速取出胎兒，減少胎兒失血。盲目徒手剝離胎盤可能導致嚴重出血，應盡量避免。8字縫扎出血點，必要時可行雙側子宮動脈、雙側髂內動脈結扎和子宮背帶式壓迫縫合。宮腔紗條填塞、Bakri 止血球囊聯合超選擇子宮動脈栓塞術，可有效減少術中出血，保留患者子宮及生育功能。一旦出血難以控制時應該立即作子宮切除以挽救患者生命。若術中發現為完全植入性前置胎盤時，為避免徒手剝離，娩出胎兒后，可考慮將胎盤完全留置子宮內，迅速縫合子宮切口直接行子宮切除。如何有效減少出血量是治療兇險型前置胎盤的根本目的，兇險型前置胎盤懷疑胎盤植入的患者，在剖宮產術中出血往往兇猛，容不得時間耽擱，術前股動脈預置管的方法，減少了時間耽擱，防止急性失血造成的股動脈插管困難，明顯減少患者出血量，為患者保留子宮，促進術后恢復提供了保障。

3.3保留胎盤的胎盤植入保守性手術術前為診斷兇險型前置胎盤，疑完全性胎盤植入，但患者有強烈保留子宮愿望，術中應避開子宮下段胎盤附著部位，于子宮體部作橫切口，娩出胎兒后,見胎盤無自動剝離征象，臍帶根部予7號絲線雙重結扎后保留胎盤于宮腔內，快速縫合子宮切口并關腹。術后即刻行經皮選擇性雙側子宮動脈栓塞術。廣譜抗生素抗感染治療，口服米非司酮，讓胎盤自行吸收。有報道術后3～12月復查MRI提示宮腔內未見任何殘留胎盤組織[8]。

近年來在兇險型前置胎盤手術處理中，腎下腹主動脈球囊阻滯術也多有報道。術前介入科局麻下行右股動脈穿刺，插入5F 導管至腹主動脈下段，球囊導管需準確放置在腎動脈以下的腹主動脈內。定位成功后抽空球囊，固定球囊及鞘管，右股動脈穿刺點加壓包扎。胎兒娩出后，將球囊間斷擴張，腹主動脈阻滯基本上阻斷了絕大部分盆腔血液供應，術中控制出血效果好，阻斷時間在40～60 min 內是安全的，不會造成動脈壁及下肢缺血壞死。需多次阻斷時，應間歇恢復血流 10～15 min，能有效控制術中出血[9]。

綜上所述，對于兇險型前置胎盤的規范處理包括早期明確診斷、優化轉診流程、合理期待治療、重視圍術期處理、產后出血搶救等多個環節。注意診斷和處理的實效性，作好防止和搶救出血的準備，可明顯降低孕產婦死亡率，減少圍手術期出血，改善圍生兒結局。對于有條件的三級婦幼保健中心可成立產科介入手術室，以減少術中患者轉運時間，在胎兒娩出后立即行介入治療再剝離胎盤，能減少宮腔球囊使用率，有效減少術中出血，降低醫療成本，保障孕產婦安全。

參考文獻：

[1]Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM．Placenta previa and accreta after previous cesarean section[J]． Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.

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[3]戴建榮，陶建英，侯順玉．孕晚期股動脈預置管動脈栓塞治療兇險型前置胎盤合并胎盤植入4例[J]．實用婦產科雜志,2011,27(5):388-390．

[4]周意明,翟仁友,姜蕾,等．超選擇性動脈插管栓塞對產科大出血的治療和預防[J]．介入放射學雜志,2008,17(3):211-214.

[5]佟小強,鄒英華,孫曉偉,等.微鋼圈對急性出血性疾病的栓塞治療作用[J].中華放射學雜志,2003,37(12):1087-1091.

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[7]Gagnon A，Wilson RD，Audibert F，et al．Obstetrical com-plications associated with abnormal maternal serummarkers analytes[J]．J Obstet Gynaecol Can,2008,30(10):918-949.

[8]Yoke-Hong Yee，Fu-Tsai Kung，Pao-Chu Yul，et al．Suc-cessful conservative management of placenta previa totalis and extensive percreta[J]．Taiwan J Obstet Gynecol,2008,47(4):431-434．

[9]蘇放明,張海鷹,王英蘭,等．腹主動脈預置管球囊阻滯預防兇險型前置胎盤合并胎盤植入大出血1例報道[J].現代婦產科進展,2013,22(3):244-245.

(收稿日期：2014-10-21，修回日期：2015-01-16)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.08.030