MRI成像對女性盆腔疾病診斷價值探討

李　永　朱丹紅　裴　潘　劉　璐　郝偉偉

作者單位： 235000　安徽淮北　蚌埠醫學院附屬淮北礦工總醫院CT、MRI室

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MRI成像對女性盆腔疾病診斷價值探討

李永朱丹紅裴潘劉璐郝偉偉

作者單位： 235000安徽淮北蚌埠醫學院附屬淮北礦工總醫院CT、MRI室

[摘要]目的探討MRI成像對女性盆腔疾病的診斷價值，并為臨床進一步治療提供重要參考依據。 方法回顧性分析經MRI成像診斷的52例盆腔疾病患者的影像學表現，并與臨床手術結果及病理相對比。結果除2例宮頸原位癌未明確顯示外，其余腫瘤均顯示良好，并且能在術前準確地顯示腫瘤的部位、大小與鄰近結構的關系。其中宮頸癌、子宮肌瘤、巧克力囊腫、畸胎瘤、卵巢囊腺癌等在MRI上信號具有特征性，手術符合率可達100%；部分卵巢實性腫瘤定性較為困難。結論MRI影像診斷女性盆腔疾病結果與臨床及病理結果相符率較高，具有較高的應用價值，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]MRI成像；婦科腫瘤；子宮腫瘤；卵巢腫瘤

女性盆腔疾病較為常見，多數可通過臨床婦科檢查、超聲及細胞病理學檢查，作出定性診斷。但對于病變的大小、侵犯的范圍及腫瘤臨床分期有一定限度，不利于臨床制定詳細準確的治療方案。由于MRI對軟組織有良好的分辨率，可多方向成像，且盆腔基本不受呼吸運動及大血管搏動影響，十分適合MRI檢查。

1資料與方法

1.1一般資料搜集整理2011年12月至2013年12月經MRI檢查且均經病理證實的患者資料共52例，年齡17～76歲，平均48.4歲。臨床表現陰道不規則流血、流液、下腹痛、接觸性出血，經期延長、經量增加或無意間捫及盆腔包塊等。患者從出現癥狀至檢查時間為1 d～2個月，平均10 d。

1.2檢查方法檢查采用GE公司Signal 1.0T全身MRI掃描儀及SIEMEMS 3.0T Verio全身MRI掃描儀。檢查前仔細詢問患者體內是否有金屬植入物，將體內有金屬植入物患者排除，并將患者所佩帶金屬飾物取下。目前，部分女性使用新式避孕環，在MRI成像時基本不受影響，能夠順利完成盆腔MRI檢查。已婚患者填充陰道塞；檢查前適量飲水以充盈膀胱，但MRI成像時間較長，膀胱適度充盈即可，不能過度充盈，以免因膀胱過度充盈不適身體躁動而導致檢查失敗。

檢查時患者取平臥位，常規快速自旋回波成像，行橫斷位、矢狀位及冠狀位T1WI、T2WI脂肪抑制序列檢查，其中GE公司Sigal 1.0T全身MRI掃描儀采用體線圈，成像參數T1WI TR:500 ms，TE:20 ms；T2WI TR:4 000～4 500 ms，TE：95 ms；層厚5 mm，層間距1 mm，采集16～20層，矩陣256×256，FOV 36 cm。SIEMEMS 3.0T Verio全身MRI掃描儀采用體部相控陣線圈，常規快速自旋回波序列：T1WI TR: 826 ms，TE:11 ms；T2WI TR:5 400 ms，TE：91 ms；層厚4 mm，層間距1 mm，采集25～30層，矩陣512×512，FOV 36 cm，DWI：b值為1 000；增強時經肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.1 mmol/kg，常規行冠狀位、矢狀位及軸位增強檢查，平掃T2WI常規進行脂肪抑制成像。當T1WI病灶為高信號時，應增加T1WI脂肪抑制序列。

2結果

2.1部位宮頸腫瘤24例，子宮內膜腫瘤3例，子宮肌層病變12例，輸卵管病變1例，卵巢病變12例。

2.2MRI表現

2.2.1宮頸癌表現24例宮頸癌中，原位癌2例，MRI各序列及增強掃描均未見明顯異常信號，經宮頸活檢證實為鱗癌；其余22例宮頸癌T1WI呈等或略低信號，腫瘤與宮頸基質無明顯分界，T2WI腫瘤呈高信號，信號明顯高于宮頸正常基質與鄰近子宮肌層信號；3例宮頸癌侵犯子宮體，2例侵犯陰道上段，表現為低信號肌層內出現高信號腫瘤組織；2例侵犯宮旁組織，表現為宮頸低信號基質環中斷，不規則高信號腫瘤組織突入宮旁；2例出現盆腔內淋巴結腫大，宮旁腫瘤組織及腫大淋巴結T1WI呈略低信號，T2WI呈高信號；DWI顯示，宮頸部腫瘤組織彌散受限，信號增高，但ADC值降低；增強早期宮頸部腫瘤多數中等度強化，呈高信號改變，其中2例較大腫瘤中心部壞死區未見強化征象，延遲后腫瘤呈低信號，部分病例增強后邊界反不如T2WI顯示清晰(圖1、2)。

女，63歲，T2WI顯示宮頸部局限性高信號，DWI彌散受限，ADC值降低，增強后腫塊呈中等度強化，信號強度高于宮頸肌層信號

女，66歲， T2WI顯示宮頸部高信號腫塊，DWI呈高信號，ADC值降低，增強后，腫塊強化程度接近于子宮肌層，邊界反不如T2WI顯示清晰

2.2.2子宮內膜癌表現3例子宮內膜癌表現子宮體積增大，內膜增厚較顯著，正常子宮低信號結合帶消失，腫瘤T1WI呈稍高信號，T2WI呈不均勻高信號，腫瘤與正常組織分界尚清楚，DWI顯示病變彌散受限，ADC值降低，增強后腫瘤組織呈輕中度強化，強化程度低于周圍正常子宮肌層組織，但邊緣較平掃更清楚，其表面呈菜花狀凸向宮腔內，內膜下強化帶不連續。3例子宮內膜癌均未見宮旁侵犯征象(圖3)。

女，70歲，子宮體積增大，內膜增厚，T1WI呈等高信號，T2WI呈高信號，結合帶破壞，DWI彌散受限，增強后腫瘤呈中等度強化，強化程度低于鄰近肌層

2.2.3子宮肌瘤表現11例子宮肌瘤中，4例單發巨大漿膜下肌瘤，5例肌壁間子宮肌瘤，1例黏膜下子宮肌瘤，1例闊韌帶子宮肌瘤，上述病變除黏膜下及闊韌帶肌瘤外，MRI表現為子宮增大，外形失去正常形態，表面可見突起，T1WI呈等低信號，病灶與子宮肌層分界不清，T2WI大部分肌瘤呈較均勻低信號，與正常子宮肌層中高信號對比明顯，邊緣清晰，4例巨大肌瘤在T2WI以低信號為主，其內見片狀不規則高信號區(圖4)，DWI呈稍高信號，ADC值略減低，增強后較小肌瘤強化顯著，與正常子宮肌層分界不清，巨大肌瘤呈中等度強化，強化程度低于正常肌層，且不均勻，其內見片狀更低信號區；1例闊韌帶子宮肌瘤，T1WI以等高信號為主，其內見多發線條狀低信號影，T2WI呈稍高信號，其內仍可見線狀低信號影，增強后上述腫塊呈較明顯強化，低信號線條影強化亦較明顯。

女，46歲，T1WI呈等高信號，T2WI呈高低混雜信號，腫塊與子宮關系密切

2.2.4巧克力囊腫表現4例巧克力囊腫為盆腔內多發類圓形異常信號區，T1WI呈低、等、高混雜信號，其中高信號區域脂肪抑制成像后仍呈高信號，T2WI呈高、低混雜信號，大小不等，部分病灶分界不清，增強后部分壁有輕度強化，DWI大部分彌散不受限，ADC值減低(圖5)。

2.2.5卵巢癌表現6例卵巢癌中，2例呈實性，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，增強后呈中等度強化；4例為囊實性腫塊，其中1例為雙側卵巢腫塊，腫瘤較大，囊內可見壁結節及分隔，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，其囊變壞死區呈更長T1長T2信號(圖6)；2例伴有大量腹水；增強后囊壁及壁結節呈中等度強化，其內囊變壞死區未見強化征象。上述腫瘤實性成分DWI顯示彌散受限，ADC值降低。

2.2.6其他少見病例2例畸胎瘤為邊緣清楚的囊實性腫塊，內部均可見脂肪信號，T1WI呈高信號，脂肪抑制后呈低信號，T2WI呈稍高信號，其內實性成分T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，增強后實性成分呈輕中度強化。1例侵蝕性葡萄胎，有明確清宮病史，血β-HCG檢查顯著升高，MRI檢查顯示子宮肌層不均勻增厚，T1WI呈不均勻低信號，內見小片狀高信號，T2WI呈等、高混雜信號，其內見多發小點狀流空信號，增強后病灶呈明顯不均勻強化，其內見多發小點狀未強化區。1例輸卵管積膿，MRI表現為輸卵管顯著增粗、扭曲，呈“臘腸樣”改變，其內充滿長T1長T2信號，且內部信號較均勻，增強后可見輸卵管壁增厚，呈線樣強化，其內容物未見強化。

女，29歲，雙側附件及子宮直腸窩間多發囊性病灶，T1WI脂肪抑制序列呈明顯高信號，T2WI呈低信號，DWI呈低信號，增強后未見強化

女，58歲，以囊實性為主，伴有腹水，T1WI呈等低信號，T2WI呈等、高信號，囊壁較厚，并可見多發壁結節，DWI彌散受限，增強后腫瘤實性成分強化明顯

2.3病理及隨訪結果除2例宮頸癌及1例卵巢癌因期別較晚未經手術而經活檢或腹水脫落細胞證實外，其余均經手術證實。病理診斷宮頸鱗狀細胞癌22例，宮頸腺癌2例，子宮內膜腺癌3例，巧克力囊腫4例，輸卵管積膿1例，子宮肌瘤11例，畸胎瘤2例，卵巢囊腺癌4例，卵巢內膜樣腺癌2例，侵蝕性葡萄胎1例。

3討論

MR技術的發展，包括場強的提高，各種快速脈沖序列的應用和高分辨、多通道用于腹部、盆腔成像的相控陣線圈的廣泛使用，使得MR在女性盆腔病變診斷中的作用日益明顯。由于MR本身具有良好的軟組織分辨率，且隨著近年來MR技術發展迅速，圖像信噪比大大提高，使高空間、高時間分辨率的成像得以實現，而這些技術的發展使之成為子宮及附件檢查非常重要的手段。

T1WI像主要用于顯示盆腔正常的解剖結構及其周圍毗鄰關系，但其軟組織分辨率較低，對子宮病變顯示效果不佳，但可以顯示出血及脂肪等信號。

T2WI是盆腔疾病主要檢查序列，能夠清晰顯示子宮體、宮頸及陰道各層次、區帶的解剖結構，觀察子宮內膜增厚程度，發現宮頸及宮腔內占位性病變、對惡性腫瘤臨床分期進行評估等。采用T2WI脂肪抑制序列能提高淋巴結與周圍組織的對比度，從而提高盆腔淋巴結的檢出率，部分病例T2WI顯示病變的效果甚至超過增強檢查。但有報道[1]稱，T2WI抑脂序列由于脂肪抑制的影響，盆腔內軟組織結構顯示欠清晰，對于腫瘤浸潤程度的判斷不及T2WI成像。

DWI成像：由于惡性腫瘤內水分子擴散受限，DWI呈明顯高信號，ADC值減低而周圍正常組織擴散受限不明顯，使兩者間對比明顯，因此，有利于病灶的檢出。

MRI檢查因為能清楚顯示解剖結構及良好的組織分辨能力，可任意方向直接成像，而且盆腔掃描受呼吸運動影響小，對于病變的顯示較為客觀，并且檢查無放射性，近年來在婦科腫瘤術前檢查中逐漸得到重視[2]。MRI能準確顯示婦科腫瘤的位置及鄰近組織的侵犯情況[3]，同CT相比，MRI能更好的界定腫瘤的邊緣，對婦科腫瘤的早期診斷及分期評估均優于CT檢查[4]。

3.1盆腔病變的定位情況MRI的突出優點是能在良好影像解剖背景下顯示病灶，因此在MRI圖像上可清晰顯示腫塊的位置、大小、形態、數目及鄰近組織侵犯情況，多方位任意層面清楚觀察病灶與鄰近組織結構的關系。本組52例中，除2例宮頸原位癌外，其余50例患者病灶定位準確：22例位于宮頸，12例來源于子宮肌層，3例位于子宮內膜，12例位于附件區，1例位于輸卵管區；其中4例位于漿膜下及1例位于黏膜下子宮肌瘤清楚顯示與子宮關系密切，定位準確。

3.2盆腔病變的定性情況在病變定性方面，MRI能很好地顯示病變的組織學特性，畸胎瘤、子宮肌瘤、巧克力囊腫及囊腺瘤等在MRI上信號具有一定的特征性。22例宮頸癌，3例子宮內膜癌，11例子宮肌瘤，4例巧克力囊腫，1例輸卵管積膿，2例畸胎瘤，4例卵巢囊腺癌均準確定性，2例卵巢實性腫瘤考慮惡性，但組織學未能進一步明確。

3.3子宮病變的MRI表現

3.3.1宮頸癌表現本組24例宮頸癌中，2例原位癌在MRI各序列及增強掃描序列上均無明顯異常表現，其余22例宮頸癌，T1WI表現為等、低信號，病灶與周圍正常組織分界不清；T2WI脂肪抑制序列上病灶絕大部分呈較均勻高信號，病灶與周圍宮頸低信號分界清楚，對比明顯；本組3例宮頸癌組織侵犯子宮體，表現為中等信號子宮肌層內出現高信號腫瘤組織；2例侵犯陰道壁，表現為T2WI低信號肌層內出現高信號腫瘤組織；2例宮旁侵犯表現為T2WI脂肪抑制序列上宮旁脂肪組織內出現高信號腫瘤組織，與宮頸關系密切，邊緣呈浸潤性生長，MRI所見與手術結果一致。16例患者進行DWI檢查，腫瘤組織均表現呈高信號，ADC值降低；增強掃描早期16例宮頸癌強化高于正常子宮肌層，呈高信號改變，6例宮頸癌強化程度近似于正常肌層強化，其邊界反而不如T2WI顯示清楚，其中腫瘤內壞死區無強化，延遲掃描腫瘤基本呈低信號改變。

MRI檢查明顯優于B超、CT影像學檢查方法，可作為宮頸癌治療前常規的影像學檢查手段[5]。I B期及ⅡA期宮頸癌患者術前進行MRI檢查，可在腫瘤邊界、大小、鄰近組織浸潤程度方面得到較CT檢查更準確的信息[6]。但MRI對ⅠA期宮頸癌的診斷價值有限，必須結合臨床資料與宮頸刮片綜合判斷[7]，與本組資料結果基本一致。研究[8]表明，DWI上宮頸癌病灶的信號明顯高于正常宮頸組織，且其ADC值顯著小于正常宮頸組織。

3.3.2子宮內膜癌表現子宮內膜癌的早期診斷主要靠診斷性刮宮及病理學檢查。MRI在診斷子宮內膜癌時主要了解子宮內膜厚度、子宮結合帶的完整性及病灶的信號、形態、大小及范圍等。MRI對于子宮內膜癌的價值主要是評估腫瘤分期[9]，包括肌層浸潤深度及宮頸侵犯，診斷符合率優于陰道超聲[10]；子宮結合帶是否完整是判斷腫瘤是否侵犯肌層的主要依據，對于絕經后結合帶顯示不清的患者，以動態增強內膜下強化帶是否連續為判斷標準[11]。本組3例子宮內膜癌的MRI表現為子宮體積偏大，子宮內膜呈彌漫不規則增厚或局限型病灶，T1WI呈等、低信號，T2WI呈高信號，與殘存高信號內膜相比呈略低信號，T2WI低信號結合帶均顯示不完整，增強后，腫瘤組織呈中等度強化，強化程度低于肌層和內膜。

3.3.3子宮肌瘤表現典型的子宮肌瘤最為常見，腫瘤主要由梭形的平滑肌細胞和纖維結締組織組成，細胞排列緊密，膠原纖維較多，故T1WI表現為等、低信號，T2WI呈明顯低信號，假包膜表現為肌瘤邊緣斷續線狀高信號影，增強后，肌瘤強化顯著，與肌層強化相似，境界反而不如T2WI顯示清晰。巨大肌瘤多位于漿膜下，T2WI肌瘤內部多見片狀高信號，為各種類型變性表現；MRI不僅對肌瘤的大小、數目、部位及其宮腔關系有很好的準確性，而且還能夠較準確判斷肌瘤各種繼發變性，為臨床提供更多信息[12]。

3.4卵巢病變的MRI診斷與鑒別診斷MRI有助于卵巢腫瘤的定性診斷，并可幫助確定惡性腫瘤的分期，但難以進行進一步組織學分類[13]。卵巢良惡性腫瘤均可有較明顯強化，不能單純根據強化率來判斷病灶的性質，但能了解腫瘤的血供及增加轉移灶的檢出率，當腫瘤出現明顯壞死、瘤壁厚且不規則，并出現壁結節時，應首先考慮惡性腫瘤。腹水對腫塊良惡性定性診斷不具特異性。本組6例卵巢腫瘤中，4例呈囊實性，平掃呈不均勻性長T1長T2改變，增強后囊壁及壁結節均可見中等度強化；而2例實性結節，腫瘤內壞死不明顯，增強后呈中等度強化，雖考慮惡性腫瘤，未能進一步定性，仍需與纖維瘤、轉移瘤等腫瘤相鑒別。

巧克力囊腫是育齡期婦女常見疾病，臨床常有周期性痛經、下腹痛，其中以卵巢巧克力囊腫最常見[14]。不同時期出血囊腫并存為其特征性表現；MRI對血腫分期、液體性質分類具有明顯優勢，根據囊腫內出血時間不同，MRI信號多樣，急性、亞急性出血為主時，T1WI及T2WI呈高信號，慢性出血為主時，T1WI及T2WI呈低信號；由于囊內正鐵血紅蛋白和含鐵血黃素含量不同，呈混雜等長T1、等長T2為主的信號；病變常為多發，囊內可見分隔，常較薄，呈單房或多房結構，部分可見液-液平面，與本組病例表現一致。本病需與出血性囊腫鑒別，隨診時出血性囊腫逐漸退化，而巧克力囊腫持續存在。

3.5其他盆腔疾病表現其余盆腔病例數量較少，但仍顯示出一定的組織學特性，2例卵巢畸胎瘤內均可見脂肪信號；1例輸卵管膿腫顯示輸卵管擴張、扭曲，呈臘腸樣改變，增強后擴張之管壁增厚，呈中等度強化。

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(2014-06-03收稿2014-08-14修回)

MRI imaging in diagnosis of diseases of female pelvic

LiYong,ZhuDanhong,PeiPan,etal

DepartmentsofMedicalImaging,HuaibeiMinerGeneralHospitalAffiliatedtoBengbuMedicalCollege,Huaibei235000,China

[Abstract]ObjectiveTo discuss the diagnostic value of magnetic resonance imaging in treating female pelvic diseases and provide the important reference for further clinical application.MethodsImaging findings of 52 patients with pelvic diseases in MRI examination were retrospectively analyzed and compared with the results of clinic operation and pathology. ResultsAll the tumors displayed good except for 2 cases of cervical carcinoma in situ,which was not clearly displayed,and could accurately show the relationship between tumor locations,size and proximity structure before operation.In the tumors,the signal of cervical cancer,uterine leiomyoma,chocolate cyst,teratoma,ovarian cyst adenoma,etc.in the MRI had characteristics, and the coincidence rate reached 100%.But the qualitative analysis of some ovarian solid tumors was difficult.ConclusionMRI is worthy of clinic application,which has great value because of the highly corresponding rate between the results of MRI imaging diagnosis and pathological examination.

[Key words]MR imaging; Gynaecology tumour; Uterus tumour; Ovarian tumour

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.023