慢性肝病合并細(xì)菌感染的病原菌分布和耐藥性分析

李勁松　李莎莎　辛克鋒　尹　超

作者單位： 236015　安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院肝病科

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慢性肝病合并細(xì)菌感染的病原菌分布和耐藥性分析

李勁松李莎莎辛克鋒尹超

作者單位： 236015安徽省阜陽市第二人民醫(yī)院肝病科

[摘要]目的探討慢性肝病住院患者的常見感染部位、病原菌及耐藥性，為臨床合理用藥提供參考。方法對120例慢性肝病住院患者的標(biāo)本來源、病原菌分布和耐藥性進(jìn)行回顧分析。結(jié)果標(biāo)本來源依次為腹水、血液、痰和胸水，以革蘭陰性菌感染為主，常見病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和葡萄球菌。其中大腸埃希菌對3～4代頭孢菌素的耐藥率高于肺炎克雷伯菌，哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南對革蘭陰性桿菌耐藥率較低，慶大霉素、莫西沙星和萬古霉素對革蘭陽性球菌耐藥率較低。結(jié)論慢性肝病患者合并出現(xiàn)細(xì)菌感染時以革蘭陰性桿菌為主，并且耐藥情況嚴(yán)重，臨床需及時明確感染診斷，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇抗感染藥物。

[關(guān)鍵詞]慢性肝病；感染；病原菌 慢性子宮內(nèi)翻；子宮黏膜下肌瘤；彩色多普勒超聲；誤診

慢性肝病特別是失代償期肝硬化、晚期肝癌和肝衰竭患者常合并出現(xiàn)細(xì)菌感染，了解細(xì)菌的主要分布和耐藥特點(diǎn)，可有效指導(dǎo)此類患者的抗感染治療。本文對我院肝病科住院患者細(xì)菌培養(yǎng)陽性的結(jié)果進(jìn)行分析，以期為臨床診療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院肝病科2012年3月至2014年3月間120例住院患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，其中男性93例，女性27例，年齡7～86歲，年齡中位數(shù)為50歲。

1.2方法肝病住院患者出現(xiàn)感染征象時留取相應(yīng)部位的標(biāo)本在床邊接種于美國Bact血培養(yǎng)基，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)用全自動細(xì)菌鑒定系統(tǒng)鑒定陽性菌，英國OXOZD公司藥敏紙片進(jìn)行抗感染藥物的藥敏試驗(yàn)。

1.3結(jié)果判讀參照美國臨床及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(CLSI)2009年標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果判讀。

2結(jié)果

2.1菌株構(gòu)成標(biāo)本的分布以腹水最多，具體為腹水來源62例，血液39例，痰16例，胸水3例。細(xì)菌培養(yǎng)陽性的菌株共120株，均為單一菌感染，其中革蘭陰性桿菌93株，占77.5%，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌為主，革蘭陽性菌27株，占22.5%，以葡萄球菌為主。詳見表1。

2.2細(xì)菌耐藥性分析

2.2.1革蘭陰性桿菌的耐藥性分析大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥率具有明顯差別，大腸埃希菌的耐藥情況嚴(yán)重，對三、四代頭孢菌素的耐藥率均達(dá)到60%以上，對氟喹諾酮類抗感染藥的耐藥率也達(dá)到50%以上，但對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率極低，同時對亞胺培南保持零耐藥。肺炎克雷伯桿菌的耐藥率普遍低于大腸埃希菌，對亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。本次研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥分別為5.25%和0。詳見表2。

表1　120例感染患者病原菌分布

2.2.2革蘭陽性菌的耐藥性分析葡萄球菌對喹諾酮類藥物和慶大霉素，特別是莫西沙星仍具有較高的敏感性，但對青霉素類藥物的耐藥率較高。詳見表2。

表2　病原菌耐藥率分析

3討論

通過本文數(shù)據(jù)，可以看出我院慢性肝病患者合并感染的標(biāo)本來源依次為腹水、血液、痰和胸水，國內(nèi)多項研究均證實(shí)腹腔是肝病患者最常見的感染部位[2,3]。腹腔感染常與自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)有密切相關(guān)，SBP是肝硬化患者最常見的并發(fā)癥，臨床發(fā)病率約10%～25%[4]，大腸埃希菌是SBP最常見的致病菌[5,6]。本文作者[7]曾對SBP患者的病原菌進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，我院SBP最常見的致病菌也是大腸埃希菌。本研究發(fā)現(xiàn)，我院胸腔感染和血液系統(tǒng)感染的病原菌與腹腔感染類似，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最常見的致病菌，此結(jié)果與國內(nèi)其他學(xué)者研究結(jié)果相同[8-10]。

在細(xì)菌的耐藥性方面，大腸埃希菌對三、四代頭孢菌素、氟喹諾酮類和氨曲南的耐藥率均在60%以上，對亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低。肺炎克雷伯菌對左氧氟沙星和三、四代頭孢菌素的耐藥率均較低，此結(jié)果低于汪瀅等[11]的研究結(jié)果，可能與細(xì)菌分布部位不同有關(guān)。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性多與細(xì)菌產(chǎn)生ESBLs有關(guān)，對產(chǎn)ESBLs的菌株應(yīng)當(dāng)慎用和限制三、四代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗菌藥物的使用[12]。兩者對哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南近年來始終保持高度敏感性，提示在臨床治療革蘭陰性菌感染的肝病患者時可首選哌拉西林/他唑巴坦，嚴(yán)重感染和難治性感染可選擇碳青霉烯類抗菌素。

在革蘭陽性菌方面，葡萄球菌對青霉素類抗感染藥物的耐藥性普遍較高，但對慶大霉素的耐藥率較低，對莫西沙星和萬古霉素均高度敏感，提示治療嚴(yán)重革蘭陽性球菌感染時，莫西沙星和萬古霉素是較好的抗感染治療藥物。截至目前，耐萬古霉素的葡萄球菌在我國尚無檢測報告，但美國密歇根州與賓夕法尼亞州在2002年各發(fā)現(xiàn)1例耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌感染患者[13],提醒臨床醫(yī)生需注意萬古霉素的應(yīng)用以避免耐藥株的產(chǎn)生。

本文研究數(shù)據(jù)表明，慢性肝病患者合并感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重，臨床發(fā)現(xiàn)合并感染時，需早期診斷，及時應(yīng)用有效抗感染藥物以防止疾病的進(jìn)展。

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(2014-06-12收稿2014-08-24修回)

·病例報告·

慢性子宮內(nèi)翻超聲誤診為子宮黏膜下肌瘤1例

李多蘭穆仲平

1病例資料

患者，女性，29歲，G2P1，于2006年行剖宮產(chǎn)，放環(huán)避孕。末次月經(jīng)2014年4月10日,平時月經(jīng)7/30天，量中，無痛經(jīng)。患者1周前出現(xiàn)同房后下腹墜痛伴肛門墜脹，陰道分泌物多呈淡紅色，自購口服藥抗炎治療無效。2014年4月23日就診外院超聲示右卵巢囊實(shí)性占位(大小86 mm×71 mm×81 mm)，婦檢陰道內(nèi)突出一腫塊，遂當(dāng)日就診我院門診。我院門診專科檢查:外陰婚式，陰道內(nèi)觸及一直徑8 cm實(shí)性腫塊，占滿陰道內(nèi)大部分，根部未觸及，腫塊阻擋無法暴露宮頸，盆腔觸診不滿意。我院彩色多普勒超聲見：子宮前位，宮體大小55 mm×59 mm×43 mm，肌層回聲尚均；內(nèi)膜厚9 mm；雙卵巢正常大小；宮腔內(nèi)節(jié)育器位置正常；宮頸部位見93 mm×78 mm×81 mm一個囊實(shí)性回聲，邊界清，其內(nèi)及周邊未見血流信號。超聲診斷：宮頸部位囊實(shí)性包塊。門診擬“子宮黏膜下肌瘤”于當(dāng)日收住院。4月25日患者出現(xiàn)急性陰道流血量多，遂急診在腰硬聯(lián)合麻醉下行探查術(shù)，自陰道探查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)翻，并見一圓形環(huán)，順勢取出，麻醉狀態(tài)下還納成功，并行診刮術(shù)后送檢，宮頸后唇略有裂傷，予可吸收線修補(bǔ)縫合，為防止子宮內(nèi)翻，經(jīng)腹予以宮頸環(huán)扎術(shù)。

2討論

子宮內(nèi)翻[1]是指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出的病變。按子宮內(nèi)翻程度可分為[2]：①不完全子宮內(nèi)翻：子宮底向下內(nèi)陷，可接近宮頸口或越過但還存在部分子宮腔；②完全子宮內(nèi)翻：子宮底下降于子宮頸外，但還在陰道內(nèi)；③子宮內(nèi)翻脫垂：整個內(nèi)翻子宮暴露于陰道口外。按子宮內(nèi)翻發(fā)病時間可分為急性子宮內(nèi)翻和慢性子宮內(nèi)翻。急性子宮內(nèi)翻多發(fā)生在產(chǎn)時，多由于第三產(chǎn)程處理不當(dāng)所致。大多數(shù)患者出血多，病情急；有極少數(shù)患者癥狀表現(xiàn)較輕，僅有腹部下墜感或排尿困難，出血也較少。有些急性子宮內(nèi)翻由于癥狀輕被忽略發(fā)展成慢性子宮內(nèi)翻，常表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或月經(jīng)過多。

非產(chǎn)后子宮內(nèi)翻較為罕見，常與巨大黏膜下肌瘤脫入陰道牽拉宮底有關(guān)，而該患者術(shù)中見為完全子宮內(nèi)翻，又無肌瘤發(fā)生，究其原因可能是宮頸管松弛擴(kuò)張，加上同房時腹壓增加，導(dǎo)致子宮內(nèi)翻發(fā)生。分析我院超聲誤診原因，由于宮頸增大，故將增大的子宮頸誤認(rèn)為子宮體，而下移至子宮頸內(nèi)的節(jié)育器誤認(rèn)為節(jié)育器在宮腔內(nèi)，子宮頸沒有顯示考慮是混合性包塊遮擋所致(圖1)。加上臨床提供的資料，僅觸及較大包塊而未觸及宮頸，考慮是子宮黏膜下肌瘤宮頸脫出。故而超聲提示混合性包塊為子宮黏膜下肌瘤。子宮內(nèi)翻需與子宮黏膜下肌瘤鑒別診斷。子宮黏膜下肌瘤系子宮肌瘤向子宮黏膜面發(fā)展，突出于子宮腔，如黏膜下肌瘤蒂長，經(jīng)子宮收縮可將肌瘤排出宮頸而懸于陰道中。婦科檢查時，盆腔內(nèi)有均勻增大的子宮，如肌瘤達(dá)到宮頸口處則宮口較松。手指進(jìn)入宮頸管可觸到腫瘤；常有月經(jīng)過多，經(jīng)期延長，月經(jīng)淋漓不盡，貧血，可有尿頻，尿急，便秘。而該患者是1周前同房后才出現(xiàn)癥狀，超聲醫(yī)師忽略了其病史，加之其包塊內(nèi)已發(fā)生液化，呈混合性回聲(圖2)，很難考慮到是子宮宮體，故誤診此病例。

圖1超聲所示子宮體頸及節(jié)育器

圖2超聲所示內(nèi)翻的子宮體呈囊實(shí)性包塊

[1]吳漢霞,安亞云,萬紅玲.子宮內(nèi)翻原因分析及其護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(8)：603-604.

[2]劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:648.

(2014-06-21收稿2014-08-23修回)

作者單位： 230011合肥安徽省婦幼保健院超聲科，安徽醫(yī)科大學(xué)婦幼保健臨床學(xué)院

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.024 10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.025

通信作者：李莎莎，lishasha20080808@163.com