高頻彩色多普勒超聲在小乳腺癌診斷中的應用體會

沈莉莉　楊　曉

?

高頻彩色多普勒超聲在小乳腺癌診斷中的應用體會

沈莉莉楊曉

[摘要]目的探討大小乳腺癌的超聲圖像特點，尤其是小乳癌的圖像特征，提高小乳腺的診斷率。方法對50例經手術及術后病理證實乳腺癌的高頻二維及彩色多普勒超聲圖像進行分析，分為較大乳癌(直徑>1 cm)及小乳癌(直徑≤1 cm)兩組，并將其聲像圖特征進行對比。結果通過比對分析，在較大乳癌典型的聲像圖表現中，小乳癌的如下特征具有較高特異性，如：形態不規則、低回聲、微鈣化、邊緣毛刺或角狀、聲衰減、血流較豐富及RI>0.7。結論操作醫師需要重視極個別的惡性病變聲像圖線索，特別是特異性較高的惡性病變圖像特征，做到不遺漏、反復求證，可以有效提高小乳腺癌的診斷率。

[關鍵詞]高頻二維超聲；彩色多普勒超聲；乳腺癌

乳腺癌是危害婦女健康的常見腫瘤，其全球發病率不斷上升，呈年輕化趨勢，已成為女性惡性腫瘤之首[1]，早期診斷及治療，對提高患者生存率及生存質量顯得至關重要，高頻超聲可以顯示乳腺腫塊的位置、形態、毗鄰關系和內部血流情況，作為首選檢查方法廣泛應用于臨床[2]，但乳腺癌早期腫塊較小時，病灶良惡性圖像特征存在交叉重疊現象，導致定性困難[3]。現就我院2012年5月至2014年5月經手術治療及術后病理證實為乳腺癌的50例患者的術前超聲診斷分為小乳癌組和較大乳癌組并做如下回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年5月至2014年5月我院住院乳腺癌患者50例，均為女性，年齡27～68歲(主要集中在40～60歲)，平均年齡47.6歲。均經手術及術后病理證實，根據乳腺癌的最大直徑分為>1 cm的較大乳癌組(30例)及≤1 cm的小乳癌組(20例)進行比對。

1.2儀器采用儀器參數相近的Phlipls HD11 、Phlipls HD9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5～10 MHz。

1.3方法采用直接接觸法，患者除去上衣，平臥位，兩臂上舉外展，充分暴露乳房及腋窩。自乳房邊緣至中央在乳腺的四個象限作縱、橫、斜切及放射狀連續掃查，顯示乳房區域的各層結構，當發現腫塊時，則仔細觀察其位置、深度、形態、縱橫比、內部回聲、邊界、有無包膜、后方回聲及其與周圍正常組織的關系，測量其大小，并觀察腫塊彩色多普勒顯像(color doppler flow imaging，CDFI)和能量多普勒顯像(color doppler energy，CDE )，了解血流的形態、多寡及分布情況，繼而調整聲束方向，使其與血流入射角的夾角小于60°,進一步測量腫塊血流的收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)及阻力指數(resistance in，RI)等，腫塊內血流情況可以根據Adler等半定量法[4]進行分析：0級：無血流；I級：少量血流，可見1～2處點狀血流，管徑<1 mm；II級：中量血流，可見1條主要血管，其血管內長的超過病灶半徑或幾條較小血管；III級：豐富血流，可見4條以上血管交織成網狀。此外，掃查腋窩、鎖骨下及胸骨旁的淋巴結有無腫大等。

作者單位： 230000安徽省合肥市第二人民醫院超聲科

2結果

50例乳腺癌患者，腫瘤最大直徑>1 cm的30例，最大直徑≤1 cm的20例；左乳28例，右乳22例；浸潤性導管癌33例，浸潤性小葉癌6例，小葉原位癌1例，導管內癌5例，乳頭狀癌1例，黏液癌2例，髓樣癌1例，炎性乳癌1例；其中15例發生于乳腺的內上象限，22例發生于乳腺外上象限，6例發生于乳腺內下象限，7例發生于乳腺外下象限；超聲診斷或疑似診斷48例，誤診2例(均為直徑≤1 cm的小乳癌)。兩組病例的二維聲像圖特點及彩色多普勒表現見圖1、2，表1、2。

表1　較大乳癌及小乳癌的二維聲像圖特點[例(%)]

表2　兩種乳癌的彩色多普勒表現

3討論

對于小乳癌界定標準尚有爭議，目前國內較多報導以直徑≤2 cm作為診斷小乳癌的標準，而多數學者及科研機構則認為≤1 cm的乳癌為小乳癌[5]，因小乳癌大多處于病理分級早期，故而筆者按≤1 cm的乳腺癌作為本文重點討論對象，旨在為臨床預防和早期診斷提供影像學依據。一般而言，乳腺癌在超聲檢查圖像中常有如下特征：①腫塊呈縱向生長，縱橫比>1。惡性腫塊的生長方式常常脫離正常組織平面而導致前后徑增大[6]，而良性的乳腺腫塊則大多在正常腺體水平內以橫向方式生長，因而縱橫比>1是乳腺癌的重要聲像圖表現。本組病例中有32例腫塊縱橫比>1，所占比例為64%，其中較大乳癌26例占86%，小乳癌6例占30%，由此可見小乳癌呈浸潤性生長的特征并不突出，此項標準對小乳癌而言無明顯特異性。②腫塊形態不規則，無包膜，邊緣“毛刺”樣及“成角狀”突起。這與乳腺癌呈浸潤性生長特征有關，臨床實際工作中，小乳癌的“毛刺”征、“蟹足”征常不及較大乳癌明顯，但只要檢查醫師變換角度多方位掃查，仍然可以發現部分腫塊的其中一個切面具有成角的特點。③腫塊為低回聲，內部回聲不均勻，后方回聲衰減，內部常可見“砂粒”樣鈣化。鈣化形成的原因可能為癌細胞對礦物質親和力強，癌細胞營養不良壞死和鈣鹽沉積。在乳腺腫塊發生惡變過程中部分患者微鈣化出現的較早，甚至在臨床尚未發現病變時就可以表現出來。有30%～50%的乳腺癌可以出現微小鈣化[7]，這一研究結果與本組病例的44%相吻合。筆者回顧性分析并參考文獻發現，在乳腺良性及惡性病變中鈣化均可以出現，因此需要進行分析，良性病變，鈣化一般較大，散在分布或弧線狀條狀分布；惡性病變，鈣化微小(小于1 mm)，可呈“簇狀”分布，也可沿導管分布。值得提出的是，低回聲背景是微鈣化檢出的先決條件，因此在檢查過程中，適當降低增益條件，更易顯示“簇狀”或散在的微鈣化[8]。本組病例中較大乳癌中出現微鈣化14例，小乳癌出現微鈣化8 例，所占比例分別為46%及40%，因此微鈣化的出現是診斷乳腺癌的有力佐證。④彩色多普勒超聲表現為腫塊內部及周邊有較豐富的血流信號，血管結構紊亂，可見穿支血流，PSV大于20 cm/s，RI大于0.7。彩色多普勒超聲能極大的提高早期小乳癌的檢出率[9]，腫塊血流的多寡與腫塊的組織學結構有關，癌組織成分多則血流豐富，而大量纖維組織增生則彩色血流少，由于腫瘤生長的促新生血管與正常組織的血管不同，腫瘤新生血管缺乏肌層，其生長呈無序性，不規則分支，再加上腫瘤細胞增殖不均衡，使血管受壓變形狹窄和閉塞，從而導致靜脈回流障礙，表現為高血流阻力狀態，并出現RI升高等頻譜改變[10]，將RI≥0.7作為診斷乳腺良惡性腫塊的臨界值，可以有效提高乳腺癌診斷的敏感性和特異性[9]，本組病例中有39例RI均大于0.7，其中較大乳癌25例占83%，小乳癌14例占70%。本組50例病例中，血流III級8例，較大乳腺癌7例，小乳癌1例；血流II級25例，較大乳癌18例，小乳癌7例；血流I級13例，其中較大乳癌5例，小乳癌8例；血流0級4例，較大乳癌0例，小乳癌4例。⑤其他聲像圖表現：乳腺導管擴張，腫塊“惡性暈”征，腋下、鎖骨下及胸骨旁甚至遠處淋巴結腫大等。同側腋窩淋巴結腫大是乳癌轉移的較早征象，腫大的淋巴結常表現為縱橫比大于1，回聲減低，形態不規則，淋巴門偏心狀或結構不清晰，皮質增厚。血流豐富、紊亂，亦可見鈣化發生，本組研究較大乳癌8例、小乳癌1例發生同側淋巴結的轉移。

本組50例樣本中，有2例誤診均為小乳癌，1例誤診原因為腫塊縱橫比<1，回聲尚均勻，既往有良性結節病史，而忽略其部分切面有“成角”的特點，誤診為乳腺纖維腺瘤；另1例誤診因其血流不豐富，周邊未見明顯的“毛刺樣”及“蟹足樣”改變，未重視腫塊內部血流RI≥0.7的惡性特征，而誤診為乳腺導管內良性占位。

綜上所述，當乳腺惡性腫塊體積較大時，聲像圖特征明顯，特異性高，當出現乳內轉移和腋下淋巴結轉移時較易診斷，但是腫塊直徑≤1 cm的小乳癌聲像圖及血流顯示不典型，與良性結節有部分特征相似，易漏診、誤診。但并非無據可循，本次研究中特異性較高的聲像圖特征有如下幾點：腫塊呈低回聲、形態不規則、邊緣毛刺、微鈣化、后方聲衰減以及血流較豐富、RI>0.7，因此操作醫師應重視極個別的惡性病變聲像圖線索，反復求證，必要時可以結合其他先進的影像學診斷技術，如：乳腺彈性成像或造影等，或行超聲引導穿刺活檢術以及手術來明確其病理性質。

參考文獻

[1]沈敏，顧建芬，董玉英.影響乳腺癌發病的危險因素分析[J].中華全科醫學，2014，12(5)：782-785

[2]葉長空.高頻彩超對乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷價值[J].中國醫藥導報，2011，7(16)：101-102

[3]周俊宇，詹維偉，沈理，等.超聲引導下乳腺小腫塊穿刺活檢臨床價值初步探討[J].診斷學理論與實踐，2012，11(1)：67-70

[4]Alder DD,Carson PL, Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flowimaging in the study Of berast cancer：preliminary findings ultrasound[J].Med Bid，1990，16(6)：553-558.

[5]劉健.小乳癌的超聲診斷進展[J].職業與健康，2013，29(9)：1128-1130.

[6]張縉熙，姜玉新.淺表器官組織超聲診斷學[M].北京科學技術文獻出版社，2000：124.

[7]許廣照，王建，沈飚，等.超聲診斷乳腺惡性腫瘤的臨床價值評價[J].中國腫瘤，2013，22(3)：211-215.

[8]邵友忠，李家生，張湛，等.高頻超聲對乳腺腫塊微鈣化的檢測及臨床意義[J].安徽醫學，2013，34(7):987-989.

[9]尹旭，鄧素梅，王倩，等.乳腺腫塊的高頻彩超診斷與病理學對照分析[J] .四川醫學，2013，34(8)：1290-1291

[10] 周瓊，劉斯潤，黃君，等.190例乳腺癌的二維及高頻彩色多普勒超聲分析[J].暨南大學學報：自然科學與醫學版，2009，30(4)：442-444.

(2014-06-08收稿2014-08-13修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.01.028