生理學實驗PBL教學的病例設計及其特點

張建蘋

白城醫學高等專科學校，吉林白城137000

生理學實驗PBL教學的病例設計及其特點

張建蘋

白城醫學高等專科學校，吉林白城137000

PBL應用于生理學教學中，獲得較好的教學效果。在病例設計時，應注重病例臨床資料的客觀性和真實性、目的性、代表性、完整性，具有一定的廣度和深度，強調病例資料導向性、示范性和質量關，較好地完成教學任務。同時，教師和學生必須認真領會PBL教學的基本特點、開展教學改革的重要性，把握教學的基本過程、教案撰寫和審理以及教學評估，才能獲得應有的教學改革效果。

PBL教學；生理學實驗；病例設計；病例特點

PBL中文翻譯為“基于問題式學習”或“問題導向學習”，是美國神經病學教授Barrows于20世紀60年代在加拿大麥克瑪斯特大學教學時以信息加工心理學和認知心理學為基礎創立PBL教學模式。該模式倡導將學習置于復雜的有意義的問題情境中，讓學生通過合作解決真實性問題，學習隱含于問題背后的科學知識，形成解決問題的技能，培養學生自主學習、終身學習的能力。該教學模式在國外應用較為廣泛，中國部分醫學院校在部分學科局部開展PBL教學改革，得到好評。生理學是醫學最重要的基礎學科之一，實驗課教學在其中占有重要的地位，研究人員將PBL應用于生理學教學中，獲得較好的教學效果。教師和學生必須認真領會PBL教學的基本特點、開展教學改革的重要性，把握教學的基本過程、教師的職責、學院的責任和義務、教案撰寫和審理以及教學評估，才能獲得應有的教學改革效果。其中病例設計是關鍵一環，為此該研究結合自己的實踐和相關文獻[1-5]，闡釋生理學實驗PBL教學病例設計及其特點如下。

1 PBL教學與病案討論的區別

與病案討論相同，PBL病例資料也來源于臨床案例，所以PBL教學易與臨床病案討論這種教學方法相混淆。兩者最大的差別在于，病案討論的目的是通過對疑難病例、罕見病例、常見病的罕見表現等有價值的病例進行討論，達到明確診斷目的或提高對相關疾病的認識。病案討論的組織形式通常是以科別、醫院或一定地域范圍（如縣級、市級、省級、國家級或國際性）進行的。其中在一定地域范圍內的病例討論往往是選擇通過手術病理檢查、尸檢或各種特異性檢查明確診斷的病例，在資料提供時隱瞞關鍵資料，一次性提供病史、體檢、輔助檢查、治療經過等其他資料。在討論時，各醫院代表發言展示該醫院的醫療水平和學術地位。科室或醫院疑難病案討論往往是針對診斷或治療有困難的病例，請有關專業的專家進行討論，提供包括病歷、病程記錄、輔助檢查、醫囑甚或病人等所有的資料，討論中各專家發表自己的意見，最后綜合意見提出新的診斷措施和新的治療方案；最后，或許通過病例討論診斷清楚病因，治療好轉了，或許仍然沒有診斷清楚病因，治療沒有得到好轉。

PBL教學是將整個病案分為3～4幕，分幕提供，每幕僅僅提供少量資料，學生通過提供的相關信息，在教師的導引下，通過發散性思維，主動思考，帶著問題自主學習，學習后提供下一步診斷措施。每一幕有一定的學習時間，學生在學習過程中反復分析和總結，學習解決問題所需要的基礎知識點，提高學生分析問題和解決問題的能力。

參加病案討論的人數從幾十到幾百人，而發言者只有幾位，多數人員不參與討論，僅以聽為主，無任何壓力可言；而PBL學習小組只有8～10人，人人參與學習，參與討論，人人有貢獻，人人有壓力，并且通過討論能提高學生的表達能力和溝通能力。

病案討論是綜合分析所有資料，能提高分析能力，增加處理疑難病例的能力。在PBL教學中，處理每一幕資料時對相關知識的學習十分重要。

綜上所述，PBL教學與病案討論的區別見表1。

表1 PBL教學與病案討論的區別

2 病例設計特點

2.1 客觀性和真實性

選擇病例資料的客觀性和真實性是PBL教學的基礎。PBL教學病例資料主要來源于：①醫院以往診治而病例的病歷；②教師在臨床實踐中書寫的或收集到的病例的病歷；③文獻或雜志或其他媒體中現成的病例的相關資料；④以往臨床帶教過程中查房發現的典型病例的病歷資料；⑤現癥典型病例的病歷資料；⑥病人的錄像或錄音資料。

這些相關資料應以紙質或其他媒介形式體現出來，必須真實描述病人的一般資料、病史、體格檢查和輔助檢查等臨床資料，不得臆造或篡改病歷資料，充分體現病歷資料的客觀性和真實性。因為只有來自于真實病人的臨床資料，討論的結果才有實際意義，才能體現醫學教育和醫學實踐的目的和重要性，才能更好地為病人提供全方位的醫療服務。

2.2 目的性

教學目的是依據專業培養目標、教學大綱和教學內容決定的，所以教學病例應根據教學大綱、教學內容和教學目的來選擇，因為不同專業、不同學歷層次的教學大綱、教學內容和教學目的是不同的，必須將最佳的病歷資料用于PBL教學中。這需要根據以往教學中的經驗和教訓，根據學生的實際情況，從眾多病例中選擇出實用性較強的典型病例資料。只有這樣，才能避免出現偏難病例學生難以理解和解決問題之現象的出現，教師能夠很好地提出問題，駕馭課堂教學過程，有利于節省學生討論的時間，有利于教學內容和教學目的在設定的時間內完成，收到事半功倍的效果。

2.3 代表性

所選擇病例對應的應為常見病和多發病，因為這能代表臨床實踐實際工作基本情況，可為學生提供良好的實訓機會。這不僅有利于為學生設定問題，更有利于學生討論問題和解決問題，符合認識的一般規律和培養學生縝密的思維能力，有利于培養學習臨床學科的興趣，發揮生理學在臨床學科中的基礎地位。值得注意的是，所選病例不得為當地的疑難病和罕見病，因為臨床較難見到這樣的病例，不應作為教學的重點，除非教學內容涉及到這種疾病。

2.4 完整性

病例臨床資料的完整性是指病歷的基本結構較為完整，除了一般項目外，還應有疾病史、體格檢查、實驗室檢查結果、治療方案和措施、必要的病程記錄等，使學生在討論應用相應生理學指標確定病人診斷和治療方案后，看到治療結果，從中領悟成功的喜悅，切實提高學生的學習興趣，提高教學效果。還應根據我國實行的全科醫生制度，找尋適當的家庭檔案和個人健康檔案作為病例資料，不僅注重于病人，更要注重于一般人群和高危人群，注重亞臨床期患者的篩檢，為開展二級預防工作奠定堅實的基礎。

盡管生理學實驗教學為基礎醫學學科，但往往忽視給學生提供必要的病程記錄、治療方案和治療措施及其修訂。因為從病程記錄中可以看到病情生理功能的變化過程，由此變化才能為醫生修訂治療方案和措施提供參考依據，所以必須補充相應內容，使之臻于完整。比如患者出現腹瀉時，應交代清楚腹瀉的數量、顏色、氣味、次數和性狀等，并交代在不同時期的變化規律，不要留有太多的疑點，避免產生誤導作用，將學生的注意力放在問題的分析和解決上，體現病例資料的邏輯性和連貫性，切實發揮病例在PBL教學中的作用。

2.5 廣度和深度

要較好地完成PBL教學任務，要求選擇的病例臨床資料要覆蓋本單元課程所涉及的知識內容，要考慮所設計和討論的問題的負荷量問題，即選擇的病例要有充分的代表性。通過典型病例的環環相扣的討論和分析，明確讓學生掌握哪些相關醫學知識和技能以及需要查找的相關學科資料，在病例選擇之初就應考慮到上述問題，使之具有一定的廣度和深度，具有一定的針對性和可操作性。

2.6 導向性

教師應適當引導生理學實驗PBL教學討論疾病診斷、治療等有關生理學問題，引導作用發揮很大程度上依賴于病例臨床資料，根據每一幕臨床資料引導學生針對病例提出各種問題和假設，教師一定要巧妙地引導學生去排列問題和假設，通過證據鏈條設置懸疑、創設真實的問題情境，使其有身臨其境之感，啟發學生積極思考，引導學生積極參與教學活動，使其成為中心點和重心點。因此，教師應反復斟酌針對典型病例提出的實際問題，每一幕臨床資料和問題要進行有序排列，內容安排合乎邏輯性，由淺入深，更符合學生具有的認知能力。

可見，病例所提出的問題應緊密結合病人的主訴和體格檢查所獲得的癥狀和體征，形成一個有序且又循序漸進引導過程，學生可以依據提出的相應問題，認真去鉆研課本，查找資料，認真去做生理學實驗，必要時請教相關的專家或教師，使之明確分析和解決問題的基本思路和方向，避免學習和探索醫學理論的盲目性。

這樣，在教師的導向作用下，以學生為中心，通過獨立思考和綜合分析，不斷地應用醫學理論知識分析問題，解決問題，又發現和提出新的問題，通過小組討論，互教互學，謹慎推理，理性思考，去誤存正，逐步深入地分析問題并使之得到解決，形成一個螺旋式的上升過程，這顯著提高了學生完成實驗的自豪感和成就感，有利于學生切實掌握相應理論知識點。

以上分析表明，病例設計問題的討論不是簡單地解答問題的過程，不是簡單地依據實驗過程重復操作的過程，應充分發揮PBL教學的應有作用，激發學生的學習興趣，激發學生勇于攀登醫學高峰的能力，主動地去探索問題，解決問題，培養其職業發展能力和職業素養，為臨床學科的學習和臨床實踐中解決實際問題奠定堅實的基礎。

2.7 示范性和質量關

病例臨床資料要具有示范性，即來源真實可靠，具有一定的代表性，適應該單元教學的需求，同時要符合病歷書寫的基本要求。這就要求文字資料要用準確的醫學術語而非白話文，規范記錄和書寫輔助檢查數據，敘述清晰，完整交待，不得有遺漏，以免誤導學生分析和解決問題。盡管教學所用病例（病歷）資料來自臨床實踐，但其面對的是學生，學生尚未完全掌握其培養目標中的知識點要求，所以相應臨床資料超出了一般病例的范疇，要為學生打下深深的烙印，為學生今后臨床實踐中病歷書寫、實驗報告的提出、診斷和治療方案的規范性和質量保證奠定堅實的基礎。

教師在選擇病例時，除了兼顧病例的代表性、典型性和知識覆蓋面外，更要注重選擇病例資料的質量問題。具體應做到：①對病例原始臨床資料要按照教學目的和教學內容的要求進行再加工，不得直接照搬照抄，秉持拿來主義思想，必須滿足教學基本要求。②要仔細校對打印稿或多媒體課件中的錯漏之處，避免臨陣發現錯誤現糾正，樹立嚴肅認真的一絲不茍的工作態度，保證病例資料的質量，切實發揮其示范作用。

所以，在病例選擇時，教師之間要進行討論，依據自己所掌握的醫學知識，估計可能出現的問題，評價病例資料的質量，在尊重原始病歷資料的基礎上，進行醫學知識的補充和刪減，進行深層次的文字加工，但不得破壞原始資料的完整性，使之滿足教學要求，較好地完成教學任務。

[1]王繼春,鄭蘭艷,史俊巖,等.病原生物學PBL模擬病例的設計[J].微生物學通報,2007,34(1):181-184.

[2]劉明媛,管陽太,徐盛明,等.PBL模式與神經內科教學中的病例選擇與設計[J].醫學教育探索,2010,9(3):364-365.

[3]羅祎,趙純全,唐良萏.病例導入式PBL在婦產科教學中的應用[J].中華醫學教育探索雜志,2012,11(12):1235-1238.

[4]沈海波,齊雋.病例導入式PBL在泌尿外科臨床實習教學中的應用和評價[J].中華醫學教育探索雜志,2013,12(1):83-86.

[5]薛麗,蔣獻,王曦.真實病例PBL教學法在皮膚科臨床見習中的應用及效果評價[J].醫學教育探索,2010,9(12):1640-1642.

Case Design and Features of PBL Teaching on Physiology Experiment

ZHANG Jian-ping
Baicheng Medical College,Baicheng,Jilin Province,137000 China

PBL teaching applied physiology teaching,better teaching results obtained.In the case design should pay attention to cases of clinical data objectivity and truth,purpose,representativeness,completeness,has a breadth and depth of clinical data emphasize oriented,exemplary and quality,better complete teaching task.Teachers and students must carefully understand the basic characteristics of PBL,the importance of education reform carried out,to grasp the basic process of teaching,lesson plans and teaching writing and hearing assessments,in order to obtain proper teaching effect reform.

PBL teaching;Physiology experiment;Case design;Case features

R36

A

1672-5654（2015）06（b）-0035-03

2015-03-19）

吉林省教育科學規劃課題（項目編號：GH14560）。

張建蘋（1979-），女，吉林松原人，碩士研究生，講師，主要從事生理學教學和研究工作。