臨床藥師在多學科疼痛管理團隊中的作用及工作模式

謝 菡，馬正良，陳正香，仇毓東，葛衛紅*

南京大學附屬鼓樓醫院1藥學部，2麻醉科，3院骨科，4普外科，南京 210008

臨床藥師在多學科疼痛管理團隊中的作用及工作模式

謝 菡1，馬正良2，陳正香3，仇毓東4，葛衛紅1*

南京大學附屬鼓樓醫院1藥學部，2麻醉科，3院骨科，4普外科，南京 210008

積極采取有效的鎮痛措施緩解疼痛，提高患者的舒適度和生活質量，是疼痛管理工作的重要內容。要達到這個目標，醫院必須具備完善的鎮痛能力和疼痛管理團隊。我院通過借鑒國內外先進經驗，結合本院臨床現狀，成立了多學科合作的疼痛管理團隊，并將臨床藥師作為團隊重要成員參與用藥教育、用藥方案的制定與調整以及監測藥物治療情況等臨床藥學相關工作，形成了臨床藥師在多學科疼痛管理團隊中的初步工作模式。

疼痛管理；臨床藥師；多學科合作；工作模式

疼痛不僅是一個醫學問題，還是一個社會問題。疼痛決定著患者的生活質量，把疼痛作為第五大生命體征，已經成為國際共識[1]。加強疼痛管理，積極采取有效的鎮痛措施緩解疼痛，提高患者的舒適度和生活質量，是疼痛管理工作的重要內容。打造“無痛醫院”，體現新時代醫務工作者更高的技術境界和對病人真誠的人道主義關懷，要達到讓病人在治療、檢查、手術等醫療過程中感到輕松無痛的目標，醫院必須具備完善的鎮痛能力和足夠的疼痛管理團隊。

我院于2014年3月，在藥學部的推動下，由麻醉科牽頭，成立了多學科合作的急性疼痛管理小組（Acute Pain Service，APS）。疼痛管理小組由麻醉科醫生、外科醫護人員和臨床藥師組成管理小組，在我院脊柱外科、普外科、神經外科等科室開展疼痛管理試點工作。臨床藥師在多學科疼痛管理團隊中起著重要作用。臨床藥師參與用藥教育、用藥方案的制定與調整以及監測藥物治療情況等臨床藥學相關工作，在多學科疼痛管理團隊中的作用得到有效發揮，其工作模式初步形成。

1 APS的發展

20世紀80年代末，由麻醉醫生、外科醫生、?？谱o士、臨床藥師、理療師、心理學家等組成的專業鎮痛組織誕生，這個組織首先為急性疼痛患者提供規范的服務，后又擴大至對癌性疼痛和各類慢性疼痛的管理。疼痛管理團隊對疼痛患者進行疼痛評估和教育，給予藥物治療（現多使用患者自控式鎮痛泵，patient controlled analgesia，PCA）以及物理療法、心理療法等非藥物治療，并定期評估疼痛治療效果，修改治療方案。疼痛管理團隊取得了較好的鎮痛效果并降低了不良反應發生率，因此在世界各地廣泛普及并不斷增長（見表1）。

由表1可見，英國APS的數量由1994年的35%～43%上升到了2004年的83%～93%。此外，提供APS是當前英國皇家麻醉醫師協會以及澳大利亞與新西蘭麻醉醫師協會培訓的必須內容[2]，也是發達國家疼痛醫學的發展趨勢。

2 國外疼痛管理團隊的運作

各國疼痛管理團隊組織形式還都處于不斷探索和完善的階段?？傮w上有兩種形式：美國的麻醉醫師模式和英國的專職護士模式。美國大多數醫療

繼續教育編號：2015-03-06-3-3-J發布日期：2015-06-25截止日期：2016-02-25學 分：1分（3學時）

資質證明：《藥學與臨床研究》是經江蘇省衛生廳下屬江蘇省繼續醫學教育委員會認證通過的繼續教育服務提供機構。

活動方式：將問題頁剪下后答題，復印無效（累計5期答題頁一并寄回編輯部，可授予Ⅱ類學分證書5分）

利益關系聲明依照江蘇省藥學會和《藥學與臨床研究》繼續教育委員會的商業支持標準，任何參與學術教育或公益活動的內容提供者都應披露與其相關商業支持的財務關系。本活動內容提供者個人或其親屬在過去12個月與商業支持無任何利益關系。機構的疼痛管理團隊是以麻醉醫師為基礎。綜合性疼痛管理團隊通常包括麻醉專家、麻醉住院醫師、專業訓練的護士、藥師和理療師。有時還包括生物醫學專家和輸液泵配藥人員。

表1 各國APS普及率

英國的專職護士模式相比之下更為簡單和廉價[3]。這種模式訓練專職護士選擇最佳的全身給藥方式使用阿片類藥物，選擇運用區域性鎮痛技術和PCA，能夠顯著改善鎮痛效果。專職鎮痛護士或稱急性疼痛護士每天巡視所有外科病區，每個患者的處理都依據麻醉醫師、外科醫師和病房護士聯合制定的標準醫囑和方案。

國外的很多疼痛管理團隊已經取得了很多可喜的成果。如Gleeson等[4]對新西蘭一家大醫院的APS護士進行了工作滿意度調查，所有被調查者均表示對APS工作非常滿意。Shiqing等[5]調查了APS治療術后急性疼痛期間患者的滿意度，結果表明，麻醉醫師每周輪換與每天輪換相比，患者滿意度更高。

3 中國疼痛管理團隊發展情況和成功經驗

在我國，全面的疼痛管理團隊建設才剛剛起步，其中，針對術后疼痛的急性疼痛服務也有了10余年的實踐經驗，但仍處于探索階段。我國很多醫院采用的是美國模式與英國模式相結合的方式，有人稱為“麻醉醫師指導，護士定時巡視”的模式[6]。如上海復旦大學附屬華山醫院于2009年引入JCI理念，由護理部主任牽頭，由一名曾經多次參加國內疼痛培訓的科護士長擔任組長，并形成有10人組成的疼痛小組。同時，在各分院各病區挑選1名疼痛聯絡員，共57名，負責傳達最新疼痛知識，指導各科室的具體疼痛管理及反饋意見[7]。浙江大學醫學院附屬第二醫院也于2010年底成立了針對術后的急性疼痛管理小組，核心成員共11人，包括麻醉科主任2人、麻醉科醫生3人、護理部主任1人、麻醉復蘇室（PACU）護士5人。核心小組成員中設主任1人，由麻醉科主任擔任；設組長1人，由經驗豐富的麻醉醫生擔任。普通成員共27人，涵蓋各醫療科室1～3人不等。急性疼痛管理小組對全院護士和團隊成員進行業務培訓，制定統一的疼痛評估方法和處理流程。通過小組的運行，提高了術后急性疼痛患者的鎮痛效果，提高了團隊人員疼痛相關知識及自控鎮痛泵的使用技能，并更新了術后疼痛的理念，提高了服務水平[8]。

目前在國內只有很少醫院建立了APS，這種模式仍然存在著不少的問題，如幾乎沒有臨床藥師作為疼痛管理小組核心成員的事例，使疼痛管理小組在藥學服務方面存在一定缺失。

4 我院建立APS的工作模式

4.1 APS成立的背景

自2013年1月起，藥學部臨床藥師在麻醉科進行術后疼痛管理調研工作，發現我院在術后疼痛管理方面存在以下問題:①術后鎮痛缺乏相應的疼痛評估記錄，患者出現疼痛主訴時，有時無法聯系到管床醫生，造成用藥方案單一，缺乏相應的臨床依據，不能實現個體化給藥。②無多學科合作的APS，給術后疼痛管理帶來一定困難，常出現外科病房術后鎮痛藥物與患者圍麻醉期鎮痛藥物使用重疊的現象，造成藥物超劑量使用或出現藥物相互作用等，給患者帶來風險。③對于各類鎮痛藥物的用藥適應癥與禁忌癥把握不當，如常對一些存在藥物禁忌的患者使用非甾體類藥物或拒絕對一些疼痛劇烈的患者使用阿片類藥物。④臨床醫生對術后鎮痛不足對患者造成的不良的病理生理影響認識不足。

針對以上問題，我院于2014年3月成立了多學科合作的APS小組，在國內已有醫院的成功經驗基礎上，將臨床藥師納入APS核心組成員，并擔任APS小組秘書工作，APS小組自成立以來，完善了疼痛評估體系，設計個體化、多模式鎮痛的方案，順暢了醫患溝通和健康教育。盡量將術后患者的疼痛控制在微痛甚至無痛的范圍內，使患者安全舒適地度過圍手術期和功能康復期。

4.2 我院APS的組織結構及成員職責

4.2.1 組織結構

組織構架為4個層次，見圖1。

4.2.2 疼痛小組及組內成員職責

圖1 疼痛管理組組織構架

疼痛小組的職責包括疼痛知識和技能的培訓，培訓形式包括講座、查房、病例實踐指導、會診、病例討論等；疼痛知識和技能的考核，制定考核方式方法并監督執行；每季度檢查、指導臨床疼痛管理實施情況，聽取反饋意見；每季度組織小組會議，根據上季度檢查中發現的問題和臨床反饋意見，改進、修改疼痛相關制度、評估技巧和記錄方式；學習國內外疼痛相關知識，掌握疼痛新知識新理念。

臨床藥師在藥物干預方面做到：①根據疼痛的類型、疼痛的病因、患者的情況、藥物聯用情況、對現用或優先選用藥物的應答情況、藥物成本等選擇合適的鎮痛藥物。②選擇潛在優勢大于潛在風險的鎮痛藥物。③選擇最安全的藥物和給藥途徑。④根據疼痛程度、患者年齡和一般情況，特別是藥物的性質來確定一個合適的初始劑量。⑤依據疼痛的程度確定特殊藥物的給藥方案，保證藥物快速滴定并便于給藥。預防和管理常見的藥物不良反應。⑥整個團隊（包括患者及其家屬）共同協作，以確保患者的依從性。

團隊不同成員的角色和職責見表2。

5 我院中臨床藥師在APS小組中的作用及工作模式

5.1 我院疼痛管理臨床藥師作用

參加疼痛管理的臨床藥師，在使用鎮痛藥物較多科室輪轉工作，參與醫學查房、藥學查房、審核醫囑、提供用藥咨詢等；開展藥學監護；與臨床醫師探討藥物配伍中存在的問題；與患者及其家屬交流，宣傳合理用藥知識，指導合理用藥，提高用藥依從性；以授課和書面方式向醫生介紹各國指南中的疼痛藥物治療方案，藥物治療新進展及各種鎮痛藥物的適應癥、禁忌癥、不良反應等；面向全院，以會診方式協助進行疼痛管理及疼痛評估工作；通過術后隨訪的方式，對術后患者進行疼痛評估；經過初步疼痛篩查，根據患者疼痛程度和基礎情況確定鎮痛方案，確定阿片類藥物劑量，及時評估，調整鎮痛方案，確定藥物減停方案等。

表2 多學科合作的疼痛管理團隊成員分工

5.1.1 開展用藥教育

首先從觀念上解除對疼痛的誤解。使大家認識到，解除疼痛是人類的基本權益，疼痛是可以治愈的，疼痛治療能促進患者康復。其次，分別對不同群體進行有針對性疼痛教育，對于醫護人員，應使其認識到疼痛治療不是一種輔助的治療措施，而是整個疾病治療過程中不可分割的一部分，并加強疼痛機理、評估、診斷、用藥等方面的培訓。面對患者，應使其了解不能緩解的疼痛會延緩康復的速度，增加患者和家屬的負擔，還要消除其對疼痛藥物可能的成癮性的畏懼。對患者的疼痛教育包括：用藥方法；生活習慣；PCA使用的培訓、非藥物療法的作用；識別風險信號和合理的預防措施等。

5.1.2 參與鎮痛藥物和設備的管理

臨床藥師應當管理所有使用PCA的患者，通過藥學查房，對試點病區所有的PCA病人巡房檢查，監測處方和治療方案。此外，藥師還負責鎮痛藥物劑量的計算，尤其是當患者需要從一種阿片類藥物向另一種藥物過渡時。藥師還應負責藥物的制備、滴定、儲存，以保證藥物的安全性和穩定性。

5.1.3 監測和評估鎮痛治療效果

監測藥物治療情況。在進行鎮痛治療前，臨床藥師還應監測病人以前的相關藥物治療，包括治療的有效性和不良反應，以及是否藥物禁忌，有無阿片用藥史甚至藥物濫用的行為。監測大多以查房和隨訪形式進行。藥師定期查房和會診，發現記錄并討論藥物治療中出現的情況，以便進行評估和改進治療方案。

定期評估鎮痛治療的情況。按照每種疼痛治療指南要求在合適的時間點對病人的疼痛進行在評估。使用各種疼痛評估工具，最常用的是視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）。通過患者的VAS分數變化，評估治療藥物是否充足或過量。

5.1.4 提供用藥變化的建議

藥師在對治療情況和患者疼痛情況進行評估后，依據不同情況提出合理的用藥變化方案，經醫生允許后予以調整，包括用藥不足或過量；當病人由一種阿片類藥物換用另一種藥物時的劑量換算方式；出現不良反應時的基礎處理。

5.1.5 制定計劃和規范

在進行疼痛治療之前，臨床藥師與醫生一起為病人制定個性化治療方案，或最優化疼痛治療方案。還會與醫生共同制定疼痛治療的指南、用藥協議等指導文件。

5.2 臨床藥師在APS小組中的工作模式

為保證疼痛管理小組發揮作用，緩解患者術后疼痛，保證術后鎮痛藥物用藥安全，工作具體流程及用藥流程見圖2。在麻醉醫生對患者進行術前訪視的過程中，全面評估患者，確定患者是否使用鎮痛泵，對于使用鎮痛泵的患者簽訂知情同意書?；颊呤中g結束后，由麻醉醫生按照與臨床藥師共同協商制定的配方配置鎮痛泵。隨后對患者進行持續72 h的連續隨訪工作。為了更好地對使用鎮痛泵的患者進行管理，臨床藥師與APS的其他成員制定了鎮痛泵的管理流程，見圖3。

圖2 術后疼痛管理路線圖

5.2.1 術后疼痛管理的不良反應處理

①呼吸抑制：呼吸＜10次/分鐘，鎮靜評分（LOS）=2：停用PCIA，1小時后恢復；呼吸＞8次，但鎮靜評分（LOS）=3：停用PCIA，呼叫APS重新選擇鎮痛方式。

②惡心及嘔吐：甲氧氯普安注射液10 mg iv PRN；注射用昂丹司瓊4 mg iv PRN。

③皮膚瘙癢：苯海拉明25～50 mg po/iv q8h PRN。

④尿潴留：與病房醫生協商按需導尿。

⑤循環：血壓或心律變化＞±30%基礎值：消除原因，對癥處理。

⑥運動障礙評分≥1或感覺異常：停用硬膜外鎮痛，評估所用鎮痛藥物和方法是否恰當，排除其他可能原因并嚴密觀察病情。

圖3 術后患者鎮痛泵管理流程

5.2.2 患者自控靜脈鎮痛 （patient controlled intravenous analgesia，PCIA）的劑量管理

設置負荷劑量：術后立即給予藥物需起效快，劑量應能制止術后疼痛，避免術后出現鎮痛空白期，又不影響術后清醒和拔除氣管導管。

持續劑量：保證術后達到穩定的、持續的鎮痛效果。

沖擊劑量：使用速效藥物，迅速制止爆發痛。一般沖擊劑量相當于日劑量的1/10～1/12。

鎖定時間：保證在給予第1次沖擊劑量達到最大作用后，才能給予第2次劑量，避免藥物中毒。

5.2.3 曲馬多以及PCIA鎮痛的不良反應監護要點

①惡心、嘔吐：VAS評分≥4氟哌利多1～1．5 mg/天或甲氧氯普安注射液10 mg I．V．PRN或注射用昂丹司瓊4 mg I．V．PRN。

②鎮靜：評分=3時，減少用藥劑量，或減低分次劑量。

③呼吸抑制：呼吸頻率≤8次/分，或SPO2＜90%時，立即停用曲馬多或PCIA，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，靜注納洛酮，每次0．1～0．2mg，直至呼吸頻率＞8次/分，或SPO2＞90%。

④瘙癢：評分≥4分；排除疾病本身原因、其他藥物或血制品過敏等后。治療原則：抗組胺藥（苯海拉明25～50 mg PO/IV Q8h PRN）或小劑量納洛酮（＜0．05 mg）或布托啡諾1 mg。

⑤尿潴留：一次性導尿后，囑定時排尿。

⑥循環：血壓或心律變化＞±30%基礎值：消除原因，對癥處理。

⑦感覺異常和運動障礙：評分≥1分時，評估所用鎮痛藥物和方法是否恰當，排除其他可能原因并嚴密觀察病情。

5.2.3 氟比洛芬酯的不良反應監護要點

①血液系統：COX-2選擇性抑制劑減少內皮細胞前列環素的合成，因而增加血栓形成率，從而引起心血管事件的發生。禁用于嚴重的心衰、高血壓患者。

②胃腸道反應：前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，增加胃出血的風險。預防與治療：加用H2受體阻斷劑、質子泵抑制劑或膠體次枸櫞酸鉍等胃腸道保護劑。

③對腎臟的影響：前列腺素可調節腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。

④肝功能的影響：長期使用可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變。

6 小 結

總之，在綜合性醫院建立由多學科合作的疼痛管理小組是推動臨床進行有效、安全、合理與個體化疼痛管理的良好方式。由藥師參與疼痛管理，進一步加強了藥師與臨床的聯系，推動了臨床藥學的發展，并且在協助醫師制訂個體化鎮痛方案中發揮重要作用，盡力為患者減輕痛苦，真正成為臨床醫師不可缺少的好幫手。

[1]Produced in consultation with the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy,PostoperativePain Management-Good Clinical Practice[M].2006:1-57.

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Role and Work Mode of Clinical Pharmacists in the Multidisciplinary Pain Management Team

XIE Han1,MA Zheng-liang2,CHEN Zheng-xiang3, QIU Yu-dong4,GE Wei-hong1*
1Department of Pharmacy,2Department of Anesthe-siology,3Department of Orthopedics;4Department of GeneralSurgery,Nanjing Drum TowerHospital, Nanjing 210008

Taking effective analgesic measures actively to relieve pain,improve patient comfort and quality of life is the important content of pain management.To achieve the goal,the hospital must be able to perform enough analgesia with a capa-ble pain managementteam.Ourhospitalestab-lished a multidisciplinary cooperation pain manage-ment team by referencing domestic and foreign ad-vanced experience and combining with our clinical situation.The clinical pharmacists as an important member of the team have carried out a series of work.In this paper,we will summarily report the function and working mode of clinical pharmacists in the multidisciplinary pain management team.

Pain management;Clinical phar-macist;Interdisciplinary cooperation;Work mode

R95

A

1673-7806（2015）03-331-05

謝菡，女，臨床藥師，研究方向：臨床藥學

*E-mail:hanqing_214@163.com通訊作者葛衛紅，女，主任藥師，碩士生導師；研究方向：臨床藥學E-mail:6221230@sina.com

2015-02-25

2015-03-19