瑞芬太尼聯合七氟烷在小兒眼科短小手術麻醉中的應用

楊光耀 王虹 宋鐵鷹 王春平 谷昆峰

小兒眼科手術操作十分精細，且一般手術時間較短，既要求一定的麻醉深度，又要求術后能快速蘇醒，因此對麻醉的要求較高。本研究的目的是找到一種適合小兒眼科手術的麻醉方法，使小兒既能夠在短時間內達到一定的麻醉深度，又能夠比較快速的蘇醒，減少麻醉藥物蓄積對患兒引起的一些不良反應。氯胺酮雖然是小兒短小手術的傳統麻醉藥物，其不但起效快，還有鎮痛、鎮靜作用。七氟烷是小兒麻醉和誘導的常用藥物，血氣分配系數低(0.63)，起效快，排出迅速，容易調節和掌控，對氣道的刺激性小，受到廣大麻醉醫師的青睞。瑞芬太尼為短效的麻醉藥物，其起效快、代謝時間短的特點［1］基本符合小兒短小手術的需要。在本次研究中，采用保留自主呼吸，喉罩輔助通氣的無肌松全麻，通過對比氯胺酮和瑞芬太尼兩組患兒呼吸和循環的各項指標，以及術后的清醒時間，來找到一種更適合小兒眼科手術的麻醉方法，使其對患兒的呼吸和循環生理學干擾更小。七氟烷聯合瑞芬太尼的無肌松全麻是否能滿足小兒眼科短小手術的需要，值得我們研究。同類研究目前并不多見，本次實驗通過對比兩種不同的麻醉的方式，對其行進一步的分析和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2014年6月期間在我院擇期行小兒眼科短小手術的患兒60例，短小手術定義為手術時間≤30 min，其中男31例，女29例;年齡2～8歲，平均年齡(5.0±3.0)歲;體重11～24 kg，平均(17.5±6.5)kg;其中霰粒腫17例，先天性白內障12例，斜視31例;美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患兒按隨機數字表法分為兩組:A組(氯胺酮組)和B組(瑞芬太尼組)，每組30例。2組一般資料有可比性，術前已對患兒家屬進行告知，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:手術時間≤30 min的小兒眼科手術，患兒發育正常，無畸形，無困難氣道，所以患兒術前一周內均無上呼吸道感染病史，既往無藥物過敏史及哮喘史，智力發育正常，無認知功能障礙。

1.2.2 排除標準:術前有心臟、肝臟、腎臟等重要臟器的病變，有嚴重過敏感染癥狀，有惡性腫瘤及內分泌系統疾病。

1.3 麻醉方法 所有患兒術前常規禁食6 h禁飲2 h，進入麻醉準備間后在家長陪護下給予咪達唑侖0.5 mg/kg(江蘇恩華藥業，批號:20130204，最大不超過10 mg)加10%葡萄糖2 ml口服，同時監測SpO2，如發生呼吸抑制及SpO2低于92%時，則給予面罩吸氧，必要時人工輔助呼吸。待患兒入睡后推入手術間，監測ECG、平均動脈壓(MBP)、BIS、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，同時行七氟烷(上海恒瑞，批號:12111311)誘導，氧流量6 L/min，七氟烷濃度8%，快速充氣數次后，排出麻醉回路中的空氣，緊閉面罩，充分吸入七氟烷，睫毛反射消失后，調低七氟烷濃度至2%～4%，建立外周靜脈通路，靜脈給予阿托品0.01 mg/kg，待下頜松弛、吞咽反射消失，BIS值低于60后置入喉罩，并連接麻醉機，同時保留自主呼吸，采用壓力支持通氣模式(Pressure Support Ventilation，PSV)輔助呼吸，吸氣觸發為壓力觸發，觸發壓力設定為 -2 cm H2O，預制輔助壓力值設定為 15～25 cm H2O，壓力上升速度(rate of pressure rise，Ramp)設定為0.2，最大吸氣時間為1.5 s，呼氣觸發靈敏度(ETS)設為25%峰流量。觀察組靜脈泵入瑞芬太尼 1 μg/kg(＞60 s泵完)，后改為 0.03～0.05 μg·kg-1·min-1維持，七氟烷濃度為2% ～4%，氧流量1～2 L/min，維持七氟烷至1.0 MAC左右，BIS值維持在40～60，術中根據麻醉深度和循環指標，調節七氟烷和瑞芬太尼用量。對照組麻醉誘導同觀察組，置入喉罩后靜脈給予氯胺酮(福建古田藥業，批號:130212)1 mg/kg，后改為15～45 μg·kg-1·min-1泵入，同時吸入七氟烷，濃度為2%～4%，氧流量1～2 L/min，維持七氟烷至1.0 MAC左右，同樣采用壓力支持通氣模式(PSV)輔助呼吸。術中根據BIS值和循環指標調節七氟烷和氯胺酮用量。所有患兒于手術開始后10 min抽取橈動脈血2 ml進行血氣分析。手術結束前3 min停止吸入七氟烷，手術結束后停止輸注靜脈麻醉藥物。停藥后逐步減低呼吸壓力支持，待完全脫離壓力支持后，自主呼吸潮氣量(VT)恢復至6 ml/kg以上，呼吸頻率RR＞15次/min，脫氧后SpO2維持在95%以上，呼吸道通暢，循環平穩的情況下則可拔除喉罩，拔除喉罩后進入PACU繼續觀察。

1.4 觀察指標 分別于麻醉誘導前(T0)，麻醉誘導后(T1)，成功置入喉罩后即刻(T2)，置入喉罩后5 min (T3)，術畢(T4)，拔除喉罩前即刻(T5)，拔除喉罩后10 min(T6)7個時間點記錄患兒的心率(HR)、MBP、呼吸(RR)、SpO2、BIS值，于T2～T5 4個時間點記錄患兒的每分鐘通氣量(MV)、PETCO2值，記錄手術開始后10 min的血氣值。記錄所有患兒術中瑞芬太尼、氯胺酮的用量。并記錄手術時間、術畢至拔除喉罩的時間、蘇醒時間(從停止給藥到對語言刺激有語言或肢體反應)、PACU的停留時間，并根據Watcha評分對患兒進行評分，5 min評估1次，取最高值。Watcha評分標準:1分為安靜無哭鬧，能按指令配合;2分為輕度不安，但能安撫;3分為中度不安，不容易安撫;4分重度躁動不安，需用外力行肢體固定，完全不能安撫。≥3分為躁動陽性。當Steward評分＞4分時，可以離開恢復室。

1.5 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患兒在不同時間點MBP、PR、SpO2、RR值比的較 A組在T3、T4、T5、T6時間點的MBP、PR、RR值和T0存在明顯差異，先升高后降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。而B組各時間點差異無統計學意義(P＞0.05)。2組患兒在 T3、T4、T5、T6時間點的MBP、PR、RR值比較，A組明顯大于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)，2組的SpO2值比較無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患兒在不同時間點MBP、PR、RR值比較 n=30，±s

表1 2組患兒在不同時間點MBP、PR、RR值比較 n=30，±s

注:與A組比較，*P＜0.05;與T0比較，#P＜0.05

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MBP(mm Hg) A組 67±6 62±3 64±7 72±6 79±4 78±4 74±5 B組 65±5 63±4 65±6 69±3*# 71±4*# 70±7*# 70±5*# HR(次/min) A組 128.4±3.1 125.7±6.3 126.6±5.5 137.2±3.9 140.4±4.7 141.2±5.6 138.8±3.6 B組 127.3±2.7 124.5±4.2 126.7±3.8 130.1±5.1*# 131.6±3.9*# 132.7±4.2*# 129.6±4.1*# RR(次/min) A組 26.6±3.2 26.3±4.0 28.1±3.7 33.1±2.9 34.6±3.3 32.4±4.0 29.2±2.9 B組 27.4±2.1 26.7±3.4 27.9±3.5 25.2±3.1*# 26.5±4.1*# 27.0±2.7*# 28.3±3.2*#

2.2 2組患兒不同時間點MV、PETCO2的比較 與A組比較在T2、T3、T4、T5時間點，B組的MV低于對照組，PETCO2高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患兒在不同時間點VT、MV、PETCO2值比較n=30，±s

表2 2組患兒在不同時間點VT、MV、PETCO2值比較n=30，±s

注:與A組比較，*P＜0.05

組別T2 T3 T4 T5 MV(L/min) A組 3.3±0.2 4.2±0.5 4.0±0.5 3.9±0.3 B組 3.4±0.3 3.8±0.4* 3.6±0.3* 3.7±0.2* PETCO2(mm Hg) A組 36.9±3.3 40.3±2.7 44.2±4.1 37.2±3.1 B組 37.2±2.8 42.7±3.0* 46.1±3.5* 36.9±2.9*

2.3 2組患兒術畢至拔除喉罩的時間、蘇醒時間、PACU停留時間、術后煩躁評分情況的比較 2組患兒手術時間、拔除喉罩的時間、蘇醒時間、PACU停留時間的比較，B組明顯低于A組(P＜0.05);2組患兒術后煩躁發生率的比較，B組［6例(20.0%)］明顯低于A組［12例(40.0%)］(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患兒手術時間、拔除喉罩的時間、術畢至睜眼時間、PACU停留時間比較 n=30，min，±s

表3 2組患兒手術時間、拔除喉罩的時間、術畢至睜眼時間、PACU停留時間比較 n=30，min，±s

注:與A組比較，*P＜0.05

組別 手術時間 蘇醒時間 拔除喉罩時間 PACU 停留時間A組 30±5 7.2±2.19.5±3.0 30±4 B組 30±6 5.1±2.8* 7.4±2.5 a 26±4*

3 討論

小兒眼科手術有其自身的特點，操作精細，對體動的限制較為嚴格，要求有一定的麻醉深度，但另一方面，其手術刺激程度小，切口時疼痛程度不高，而且手術時間大多較短，因此，次類手術要求麻醉醫師能精確掌控麻醉深度，適當調整麻醉藥物的配比和用量，以保證患兒術后能快速的蘇醒。眼科手術中術者在頭部操作，患兒頭面部被遮擋，也給麻醉師在進行氣道管理時造成了一定的困難。喉罩對咽喉部的刺激強度小，操作方便，又能有效的保證通氣，尤其是在頭部被遮擋的情況下，現如今喉罩在小兒眼科短小手術的麻醉中，已經得到了廣泛的應用。

七氟烷有著諸多優點:血氣分配系數低(0.63)，起效快，排出迅速，容易調節和掌控，對氣道的刺激性小，容易被患兒所接受，因此是兒科麻醉的常用藥物。瑞芬太尼是一種超短效ì受體激動劑［1］，具有較強的鎮痛作用，其起效快，1 min左右即刻達到血-腦平衡。由于瑞芬太尼含有一個酯的化學結構，其極易被組織和血液中的特異性彈性蛋白酶水解［2］，即使長時間大劑量輸注，停藥后也能被迅速清除，無蓄積，方便麻醉師對麻醉深度進行調控［3］。但有報道指出瑞芬太尼在國人群體中的消除半衰期(t1/2)為25 min左右，且其個體差異較大［4］。有研究表明瑞芬太尼對呼吸抑制［5］和循環的影響呈劑量相關性，Roulleau等［6］對2～12歲小兒的研究也得出了上述結論。從本文中也可看出，當泵入瑞芬太尼劑量為0.03～0.05 μg·kg-1·min-1維持麻醉時，患兒呼吸并未消失。在全身麻醉的同時，既保證了麻醉的深度，又保留了患兒的自主呼吸，縮短了全麻術后自主呼吸恢復的時間。為防止術中發生呼吸抑制和自主呼吸減弱造成的缺氧，本研究在自主呼吸的基礎之上采取了壓力支持的通氣模式通氣(PSV)，為術中充分的供氧提供了進一步的保障。壓力支持通氣模式是一種完全由患者自己觸發，呼吸機給予一定壓力支持的通氣模式，呼吸頻率、潮氣量以及吸呼比在一定程度上可由患者自主決定。預設的壓力支持可幫助克服呼吸道阻力，減少患兒呼吸肌的做功。有研究表明壓力支持通氣模式不但能降低患者氣道壓力，還縮短了拔管的時間，使患者的麻醉蘇醒期更加的平穩［7］。

在本次研究中，選取了60例小兒眼科手術的患兒，對比兩組間不同時間點的呼吸、循環等生命體征的指標，由實驗結果可以看出，兩組患兒在各時間點的HR、MBP、RR值，以及相對于T0時間點的波動幅度，瑞芬太尼組明顯小于氯胺酮組，表明瑞芬太尼組患兒的循環和呼吸較氯胺酮組更加平穩。其原因可能和氯胺酮的興奮交感作用有關。瑞芬太尼組各時間點的MV值低于氯胺酮組，而PETCO2值高于氯胺酮組，但血氣分析顯示兩組間并無明顯差異，說明兩組患兒均不存在缺氧和二氧化碳蓄積。瑞芬太尼組的MV值和RR值較氯胺酮組偏低，可能和瑞芬太尼的中樞性呼吸抑制作用有關。研究結果說明當瑞芬太尼以小劑量的速度輸注時，患兒的HR、MBP波動更小，循環更穩定，而對呼吸的影響程度也在合理范圍之內，研究結果與Roulleu等的研究相一致。研究結果說明以低劑量瑞芬太尼泵入，此種方法在小兒眼科的手術中能保證手術麻醉的順利進行。

七氟烷和瑞芬太尼的藥理特點，十分適合用于小兒眼科短小手術的麻醉，并且兩種藥物的協同作用又可減少彼此本身的藥物用量，瑞芬太尼可減少七氟烷的MAC值［8］，有研究表明，當瑞芬太尼的泵入速 度 從0.03 μg·kg-1·min-1逐 漸 遞 增 至0.06 μg·kg-1·min-1時，對七氟烷有一定的節儉左右，可使其MAC值降低20%左右，并能有效的抑制手術中的應激反應［9］。從實驗結果中還可看出，瑞芬太尼組術后煩躁發生率明顯低于氯胺酮組，這也可能和瑞芬太尼具有較強的鎮痛作用有關，并且瑞芬太尼對七氟烷有一定的節儉作用，其能有效的減少手術中七氟烷的用量，而七氟烷又和小兒術后蘇醒期躁動的發生呈一定的相關性，有研究表明小兒七氟烷吸入麻醉會增加術后躁動的發生［10］。對于不同藥物對七氟烷節儉作用的大小，還有待進一步的研究。同時，七氟烷和瑞芬太尼在鎮痛方面的相關協同作用，七氟烷是否有助于減輕瑞芬太尼的術后痛覺過敏現象，本研究中并未做詳細觀察，也有待于將來的進一步研究。

綜上所述，相比于傳統的氯胺酮麻醉，瑞芬太尼聯合七氟烷喉罩輔助通氣的麻醉方式，同時輔助壓力支持的輔助通氣模式，具有明顯的優越性，即保證了呼吸和循環的穩定性，又能使患兒術后快速蘇醒，且術后煩躁發生的嚴重程度也相對較輕，術后并發癥少，在小兒眼科手術的麻醉中值得推廣。

1 孫成速.瑞芬太尼復合硬膜外麻醉用于腹腔鏡婦科手術的麻醉觀察.中國醫藥指南，2015，13:41-42.

2 Hoke JF，Shlugman D，Dershwitz M，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in persons with renal failure compared with healthy volunteers.Anesthesiology，1997，87:533-541.

3 張如濤，洪濤.丙泊酚復合舒芬太尼或雷米芬太尼全憑靜脈麻醉在胸科手術中的應用.臨床麻醉學雜志，2009，25:985-986.

4 蔣華，張韞輝，付征，等.海南地區國產瑞芬太尼靜脈把控輸注的群體藥代動力學研究.河北醫藥，2015，37:132-134.

5 Shen X，Hu C，Li W.Tracheal extubation of deeply anesthetined pediatric patients:a conparison of sevoflurane and sevo flurane in combination with low-dose remifentanil.Paediatr Anaesth，2012，22:1179-1184.

6 Roulleau P，Gall L，Desjeux L，et al.Remifentanil infusion for cleft palate surgery in young infants.Paediatr Anaesth，2003，13:701-707.

7 孔玲鎖，楊玥，王賞，等.全麻術后機械通氣模式SIMV與PSV臨床分析研究.中國醫藥科學，2015，5:167-169.

8 Aquado D，Abreu M，Benito J，et al.Ketamine and remifentanil interaltions on the sevoflurane minimum alueolar concentration and acute opioid todrance in the rat.Anal Analg，2011，113:505-512.

9 Castaleui DJ，Splinter WM，Clavel NA.Remifennil decreses sevoflurne requiremens in children.Can J Anaesth，2005，52:1064-1070.

10 Cole JW，Murray DJ，McAllister JD，et al.Emergence behavior in children:defining the incidence of excitemen and agitation following anaesthesia.Paediatr Anaesth，2002，12:442-447.