單純內鏡下經鼻蝶垂體瘤切除三種術式分析

高海曉 田繼輝

隨著微創理念的發展，自從1906年Schloffer報告首次成功經蝶切除垂體瘤以來，該入路不斷的改進和完善，由于經唇下入路手術創傷大，而且口腔污染重，術后有口唇麻木等并發癥，己越來越少采用。目前單鼻孔經蝶手術治療垂體瘤已成為主要的手術方法。筆者總結2004年10月至6月采用神經內鏡控制下單鼻孔經鼻中隔中段及后段三種經蝶入路切除垂體瘤的200例病例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共200例，男106例，女94例;年齡19～70歲，平均年齡(40±3)歲;病程1周～10年。

1.2 臨床表現 視力改變118例，伴視野缺損70例;頭暈、頭痛106例;月經改變46例;泌乳32例;肢端肥大20例;多飲多尿14例;性功能減退6例;滿月臉、向心性肥胖4例。

1.3 術前視野及內分泌檢查 雙顳偏盲170例。泌乳素升高74例(其中大于150 ng/ml 32例)，生長激素升高20例，另106例激素水平在正常范圍。

1.4 影像學檢查 所有患者術前均行顱腦MRI檢查，了解頸內動脈、視神經和腫瘤的關系，鞍區CT冠狀位掃描和骨窗位，以了解蝶竇氣化程度、對稱度和鞍底。按照Hardy分級:Ⅰ級20例，Ⅱ級42例，Ⅲ級106例，Ⅳ級24例，Ⅴ級8例。

1.5 手術方式 全麻滿意后，仰臥位，頭部后仰15°。三種不同入路步驟如下:鼻窺器輔助下鼻中隔中段入路24例，內鏡下探查雙側鼻腔，經單側鼻腔入路，沿骨性及軟骨性鼻中隔交界處切開鼻中隔黏膜，沿骨性鼻中隔兩側分離鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，置入鼻窺器咬除部分骨性鼻中隔充分顯露蝶竇前壁及兩側蝶竇開口，咬除蝶竇前壁1.5 cm×1.5 cm骨窗，顯露蝶竇腔;鼻窺器輔助下經鼻中隔后段入路38例內鏡下沿一側中鼻甲與鼻中隔間置入鼻窺器，從蝶竇開口向后切開一側鼻中隔黏膜，離斷鼻中隔顯露雙側蝶竇開口，咬除蝶竇前壁1.5 cm×1.5 cm骨窗，顯露蝶竇腔。無鼻窺器輔助下經鼻中隔后段入路138例:內鏡下填塞付腎棉條于中鼻甲與鼻中隔間擴張鼻道，鼻道擴張滿意后，于蝶竇前壁尋找到蝶竇開口，沿蝶竇開口內后方切開鼻黏膜，磨鉆磨開蝶竇前壁1.5 cm×1.5 cm骨窗，顯露蝶竇腔。此后操作相同，進入蝶竇后，磨除蝶竇間隔，切除部分影響手術的蝶竇黏膜，充分顯露鞍底，咬除鞍底1 cm×1 cm大小的骨窗，顯露鞍底硬膜。用穿刺針穿刺安全后。十字形切開硬膜，沿鞍內后方-兩側-前上方刮除腫瘤。鞍內填塞止血紗布及明膠海綿壓迫無活動性出血后，噴生物蛋白膠于術區及創面，查無活動性出血后，鼻腔置膨脹海綿，術畢。術后2 d拔除膨脹海綿。出院前復查視力、視野和激素水平，術后3個月行增強磁共振檢查以判斷垂體瘤切除程度。

2 結果

2.1 患者一般情況 全切除178例，次全切除22例;無不可控制的大出血病例，術中腦脊液漏32例。

2.2 不良反應 患者平均住院天數6.5 d，視力、視野改變的患者術后均有不同程度的恢復，肢端肥大者術后手足腫脹均感明解緩解。28例術后1～3 d出現一過性尿崩，經治療5～7 d均獲治愈。術前內分泌異常的患者，術后復查均有不同程度的緩解，3個月后復查，泌乳素仍明顯異常的患者10例，給予口服溴隱亭治療。生長激素仍明顯異常的患者6例，建議定期復查內分泌情況。10例術后出現腦脊液漏，囑患者絕對臥床休息，腰大池持續引流，1～2周后均治愈。鼻出血4例，經明膠海綿及油紗條填塞后均痊愈。顱內感染2例，經過積極抗感染治療，10 d后治愈。術后合并垂體膿腫2例，二次經蝶手術治療。無死亡病例。術后3個月復查顱腦MRI的患者中，明確腫瘤殘留的患者32例，均建議行伽馬刀治療。

2.3 術前及術后復查顱腦MRI對照 見圖1。

圖1 術前及術后顱腦MRI對照

3 討論

垂體腺瘤約占顱內腫瘤10%［1］，近年來其發病率有日漸增多的趨勢，屬良性腫瘤，目前治療垂體腺瘤的主要方式是手術切除腫瘤。近年來，經鼻蝶竇顯微外科手術已趨于成熟，以其微創、安全的特點已被廣大神經外科醫師所采納，成為治療垂體腺瘤的主要手術入路［2］，神經內鏡控制下單鼻孔經蝶竇入路切除垂體腺瘤較傳統手術方法具有微創、手術視野寬闊、照明好、安全且并發癥少、操作時間短、術后康復快等優點，使用0°鏡和30°內窺鏡變換視野靈活，可清楚識別頸內動脈和視神經管等重要解剖標志及骨壁缺損，是垂體腺瘤手術治療的發展方向。

3.1 鼻窺器輔助下經鼻中隔中段入路的優點是解剖層次清晰，術者易把握中線結構，減少了由于手術盲目性造成的血管、神經損傷的幾率;切除的骨性鼻中隔可用于鞍底重建;由于沿雙側鼻中隔骨膜分離黏膜，所以術中出血較少，對黏膜的損傷小;對蝶竇前壁的顯露較充分;不涉及術中損傷蝶腭動脈的問題;對部分中鼻甲肥厚采用后段入路困難者，該入路不受影響。缺點是部分骨性鼻中隔的切除;剝離鼻中隔雙側黏膜不順利時，可造成黏膜穿孔;剝離面大、術后鼻黏膜萎縮比較明顯［3］。術后需填塞雙側鼻腔，術后患者需改用嘴呼吸帶來不適。

3.2 鼻窺器輔助下經鼻中隔后段入路優點是手術操作更為直接、簡便;由于僅需分離垂直板后段少許黏膜，因而術后鼻黏膜萎縮的發生率低;單側剝離鼻黏膜易剝離且黏膜不易撕裂［4］;無需切除骨性鼻中隔，僅切除少許垂直板，保留了部分篩骨垂直板，相對保持鼻中隔完整性，術后發生鼻中隔偏移或穿孔的幾率小;術后嗅覺功能影響小，提高患者生活質量［5］;術后僅需填塞一側鼻腔。缺點是術中有損傷蝶腭動脈的可能，引起出血;對部分鼻甲肥厚者，對擴張手術通道影響較大。

3.3 無鼻窺器輔助下經鼻中隔后段入路的優點是其為最理想的手術入路方式，損傷最小，除具有“鼻窺器輔助下經鼻中隔后段入路”的優點外，還具有不折斷鼻中隔，減少了手術創傷，降低了鼻中隔穿孔、移位、鼻梁塌陷畸形的發生幾率;由于無鼻窺器限制，使得內鏡的活動角度增加，活動度擴大;缺點是由于術前需反復用付腎棉條擴張手術通道，增加了手術時間;有損傷蝶腭動脈的可能;鼻甲肥大者對該入路影響最大;由于無鼻窺器保護，若操作不熟練，對鼻腔黏膜損傷較大，出血多。本組病例由于患者大部分均來自于西北地區，由于氣候干燥等因素多數患者鼻甲肥大或鼻中隔偏曲，使手術通道擴張不理想，故此入路采用相對較少。

3.4 術后腦脊液漏分析，經單鼻蝶入路的手術操作均在蛛網膜外，并不進入蛛網膜下腔，一般不會引起腦脊液漏。當術中撕破鞍膈或在切除腫瘤的過程中，蛛網膜過早地降入鞍內而被誤傷，或有些腫瘤已侵襲入鞍膈，切除腫瘤后容易出現腦脊液鼻漏。各家報道腦脊液漏發生率不盡相同。國外多數作者報道腦脊液鼻漏發生率1%～4%［6，7］，本組病例術后腦脊液漏的總發生率為5%。我組病例術后腦脊液漏的發生率高可能與追求腫瘤全切除而在手術中過度搔刮鞍膈有關，術中腦脊液漏發生后未能及時發現和修補。我們認為在切除大或巨大腺瘤時，切開垂體包膜后，應按鞍內后方-兩側-前上方順序刮除腫瘤，避免鞍膈過早塌陷，術中一旦發現鞍膈過早塌陷，必須小心保護鞍膈，避免刮除腫瘤周邊部分時撕裂鞍膈，造成腦脊液漏。腫瘤切除后需反復觀察鞍底，正確判斷有無腦脊液漏，及時處理。

3.5 術后尿崩分析，一過性尿崩為術后最常見的并發癥，有報道為10%～60%，可能與手術中牽拉及損傷垂體柄有關［6］。本組病例術后尿崩發生率為14%，我們認為通過術中注意保護垂體柄，在刮除大或者巨大瘤體時，應采取增加顱內壓方法，盡量等鞍上瘤體下陷后，再行刮除，避免強行拖拽瘤體或直接切除，這樣可使垂體柄等重要結構得以保護，有效降低尿崩癥的發生。

3.6 術后腫瘤復發分析，目前普遍認為，腫瘤切除程度是影響復發的關鍵因素，腫瘤殘留常常是復發的原因，切除程度與復發呈顯著負相關，全切的療效明顯優于次全切除和部分切除，而次全切除與部分切除療效無明顯差異。有報道其術后復發率為7% ～35%［7］。于春江等［8］報道一組672例垂體腺瘤，其中復發38例，占同期垂體腺瘤的5.7%。本組病例全切除率為89%，術后腫瘤殘留率為16%，我們認為對于腫瘤向鞍上擴展的部分，術中可采用增高顱內壓的措施，促進腫瘤殘余部分下移以利全切。對于部分向海綿竇侵襲的垂體瘤，為了預防嚴重并發癥的發生，術中很難做到腫瘤的全切除，文獻報道單純手術復發率為45%～57%［8］，本組患者術后均建議行進一步放療或伽馬刀治療，可有效降低術后復發率。

綜上所述，單純內鏡經鼻蝶垂體瘤切除術已成為目前治療垂體瘤的主要方法，三種不同的手術入路各具優缺點，臨床上應根據患者各自的特點選擇相應的手術入路，以求達到最佳的治療效果。

1 王忠誠主編.王忠誠神經外科學.第2版.武漢:湖北科技出社，2005.620-623.

2 Shou XF，Li SQ，Wang YF，et al.Treatment of pituitary adenomawith a transsphenoidal approach.Neurosurgery，2005，56:249-256.

3 陸崢，王集生，于書卿，等.單鼻孔經鼻中隔中段入路切除垂體腺瘤的臨床觀察.北京醫學，2008，30:326-328.

4 曾春輝，洪濤.經鼻中隔中后段垂體腫瘤切除術例報告.中國神經腫瘤雜志，2006，4:30-32.

5 董建平.鞍區腫瘤經鼻蝶入路手術兩種鼻中隔處理方法比較.中國臨床神經科學，2006，14:418.

6 Hensen J，Buchfelder M，Henig A，et al.Disturbance of osmoregulation in the neurosurgical setting with special emphasis on the situation after surgery for pituitary tumor//vonWeerderK，Fahlbusch R(eds):pituitary adenomas:from basic research to diagnosic and therapy.Am-sterdam: Elsevier，1996.255-268.

7 Ronald JB，Wesley AK，Jane W，et al.Repeated transsphenoidal surgery to treat recurrent or residual pituitary adenoma.Neurosurg，2005，102: 1004-1012.

8 于春江，耿素民，朱廣廷.垂體腺瘤復發的診斷和治療.中華醫學雜志，2000，8:593-595.