腹腔鏡及經腹子宮肌瘤剔除術術中及術后情況比較分析

夏愛華

在婦產科領域，子宮肌瘤作為女性特有的良性腫瘤疾患，在女性生殖系統中發病率非常高，其主要患者年齡段集中在30～50歲，尤其是多見于以40～50歲年齡段的女性，它是由平滑肌及結締組織組成［1］。研究表明，子宮肌瘤的發生和生長與雌、孕激素水平關系密切［2］。子宮肌瘤的治療方式主要分為藥物治療和手術治療兩大類，由于藥物治療副作用大，停藥后子宮肌瘤亦有增大的趨勢，故逐漸被手術治療方式取代。手術治療又可以分為子宮肌瘤剔除術、子宮次全切除術以及子宮全切術。子宮肌瘤剔除術系子宮肌瘤的優先遴選婦產科常用手術療法，年輕女性若是其主張日后生育要求，或是拒絕將子宮切除，則非常適用于子宮肌瘤剔切除術。隨著外科及婦產科醫療技術的不斷更新升級，內鏡技術越來越開始成為優先開展術式以替代常規開腹，并在全世界婦產科及外科領域收到了廣泛的好評，發揮了重要的臨床作用。本文對我院分別采用腹腔鏡及經腹子宮肌瘤剔除術術中及術后情況進行總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 242例子宮肌瘤患者均為我院2010年9月至2013年9月住院患者，患者平均年齡為34歲，均未曾實施過子宮肌瘤切除手術。所有患者實施本次研究前系統實施了婦科檢查，尤其依靠超聲檢查對肌瘤的數量、每個肌瘤的直徑、肌瘤所處解剖方位等進行確認，最后將惡性占位病變剔除在外。伴有陰道不規則出血的患者，需排除子宮內膜病變。隨機分為腹腔鏡組與開腹組，每組121例。2組一般資料有可比性。

1.2 手術方法 所有患者患者手術時間一般選在患者月經干凈后3～7 d，行常規清潔灌腸、禁食水、備皮等術前準備。

1.2.1 腹腔鏡經腹子宮肌瘤剔除術:全身麻醉氣管插管后，患者仰臥，并使患者頭部放置低于腳部，使會陰部最大程度地暴露，常規消毒，鋪無菌巾單，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力為1.8 kPa。本次術式沿用傳統的腹腔鏡四孔穿刺技術，相繼將腹腔鏡及手術相關器械置入腹腔內。在子宮肌瘤假包膜層，將含有催產素20 U的0.9%氯化鈉溶液穿刺針多點注入。患者若是其肌瘤為肌壁間肌瘤，則遴選瘤體表面突出最顯著位置實施橫向切口，而后肌瘤包膜則應用電鉤將其切開，需深達肌瘤組織，較粗的瘤蒂須套扎后切除瘤體。如有肌層活動性出血，用干紗布壓迫，以可吸收線全層縫合切口，較深的切口必須縫二層。體積小的肌瘤選擇直接從左下腹切口取出，體積較大者選擇子宮旋切器，首先將肌瘤粉碎，然后經左下腹15 mm切口取出。用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，切除的肌瘤組織送病理檢查。

1.2.2 經腹子宮肌瘤剔除術:患者均實施連續硬膜外麻醉，將其體位擺置仰臥位，手術切口選定在下腹正中處，為橫切口，注入含有催產素20 U或30%垂體后葉素的0.9%氯化鈉溶液，隨后按照傳統手術操作方法即可完成［3］。

1.3 觀察指標與療效標準 (1)住院時間:從患者手術開始至出院結算;(2)術中出血量:手術過程中使用了止血紗布，術前先測量估算出單塊紗布重量，術后將所有使用的紗布進行稱重，算出術后紗布平均重量，手術前后紗布平均重量的差，再乘以使用紗布的總數，即為大概的術中出血質量，而后將血液密度按照1.1 g/ml實施數學換算，得出術中出血量;(3)術后肛門排氣時間;(4)術后體溫:在手術完成后:36 h以內每隔6 h對患者進行體溫測量;(5)術后妊娠率和術后妊娠子宮破裂率:對術前有生育要求的患者，術后生育情況進行隨訪;(6)剔除的肌瘤數目和肌瘤大小。

1.4 統計學分析 應用SPSS 18.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術中情況比較 本次研究全部患者其子宮肌瘤剔除術均按原計劃順利完成，手術過程中均為對周圍臟器或組織造成失誤性損害，也不存在術后血栓性靜脈炎、腸粘連等不良情況，術后病理報告為子宮平滑肌瘤。腹腔鏡組的住院時間、術后肛門排氣時間、手術的出血量以及術后體溫均低于開腹組(P＜0.05);腹腔鏡組的妊娠率高于開腹組，但差異不大(P＞0.05);開腹組的手術時間、剔除的肌瘤數目和肌瘤大小均優于腹腔鏡組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術中情況比較n=121，±s

表1 2組術中情況比較n=121，±s

注:與腹腔組比較，*P＜0.05

組別 住院時間(d) 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后排氣時間(min) 術后體溫(℃) 剔除肌瘤數目(個) 肌瘤直徑(cm)腹腔鏡組 3.2±0.7 109±39 93±31 17±8 37.5±0.6 2.2±1.3 5.1±2.2開腹組 6.4±0.6* 73±22* 138±48* 34±9*38.0±0.5 5.5±3.3 8.4±3.5

2.2 2組術后妊娠子宮破裂率比較 術后再次妊娠腹腔鏡組子宮破裂率高于開腹組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術后妊娠子宮破裂率比較 n=121，例

3 討論

我國大力提倡晚婚晚育，導致女性婚育年齡的推遲，患子宮肌瘤的未婚女性人數漸增，且人們對生活質量的提高和保健意識的增強，使得女性不得不重視重視自身的內分泌健康，更多患子宮肌瘤的的女性希望保留子宮生理功能和身體的完整性［4］。所以臨床上對子宮肌瘤的處置理念上，始終致力于探尋完全避免外科創傷，或是即使不免于外科創傷但要將該種創傷降低到最低限度，同時絕對保障手術的臨床規定或公認的療效預期成果。自1979年德國Semm教授描述了首例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術因具有損傷小、恢復快、住院時間短的優勢，現越來越被患者青睞。

3.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和開腹子宮肌瘤剔除術的適應證及局限性 兩種術式均有其各自不可替代的優點，所以要具體情況具體對待，不同患者需要選用最為合適的方式進行治療。各自的適應證和局限性見表3。

表3 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和開腹子宮肌瘤剔除術的適應證和局限性

3.2 腹腔鏡組與開腹組子宮肌瘤剔除術術后情況分析 本組觀察資料顯示，接受子宮肌瘤剔除術的2組患者均順利完成，術中沒有出現臨近器官損傷。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是當前臨床主流應用的術式，用以有保宮需求的患者效果非常理想。而腹腔鏡手術與常規開腹手術相比，擁有著絕對的臨床綜合優勢，不但能夠顯著地遏制手術過程中的失血，而且患者術后能夠更快排氣、腸道功能恢復更快，而且患者術后體溫也更低，以上指標方面的比較，2組差異極其顯著，且有統計學意義(P＜0.05)。術后隨訪中，開腹組子宮肌瘤剔除術無1例復發，而腹腔鏡組子宮肌瘤剔除術有3例復發，主要原因為個別體積較小的病灶未能徹底清除，導致這些微小病灶日后仍然生長增殖，最終導致子宮肌瘤復發。事實上，此類微小肌瘤在臨床上一旦應用腹腔鏡進行剔除手術，有一定的幾率被操作醫生遺漏，最終極有可能造成肌瘤復發。與之相比，開腹手術時手術醫師可以用手進行全面的子宮觸摸，將這些微小病灶觸摸到，并進行徹底的清除，所以開腹術也有腹腔鏡術不可代替的優點［6］。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術較之于開腹手術相比，其更能減輕手術創傷、壓縮住院時間、促進術后體質恢復、肌瘤根除療效確切、發生在術中及術后的并發癥幾率更低，而且能夠完好地將患者的子宮予以保留。然而，該項手術需要手術醫師具有精湛的手術技術，手術過程中操作必須極其精細，對醫生要求非常高，而且相比于常規開腹會更加增添患者的經濟支出。同時，若是體積微小的肌壁間或黏膜下肌瘤，依靠腹腔鏡探查非常困難，很可能被遺漏。患者若是其子宮肌瘤的直徑在10 cm以上，則必須棄用腹腔鏡，而需實施開腹手術治療［7］。在臨床中要根據患者具體情況選擇具體的手術方式，不可一概而論。

1 樂杰主編.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2008.269-272.

2 湯玲，王冬梅，顧慧霞，等.肌瘤內消丸治療子宮肌瘤臨床療效分析.世界中醫藥，2012，7:380-381.

3 張慶華.151例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術手術探討.中國婦幼保健，2007，22:2541.

4 金鳳斌，韓麗萍，尤俊嶺，等.腹腔鏡與開腹全子宮切除術的臨床效果比較.中國微創外科雜志，2007，7:3022.

5 徐平.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后再次妊娠子宮破裂2例報告.微創醫學，2012，7:303-304.

6 馮鳳芝，冷金花，郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床進展.中華婦產科雜志，2004，39:65-67.

7 宋丙蘭.腹腔鏡及經腹子宮肌瘤剔除術的臨床療效比較.山東醫學高等專科學校學報，2013，35:205-207.