腕關節鏡治療慢性腕關節痛的療效分析

王立 邵新中 張哲敏 呂莉 許婭莉

腕關節是人體最復雜的滑膜關節之一，由多個關節面、韌帶相互關系形成，且周圍組織關系復雜。腕關節疾患在臨床中也較為常見，尤其是慢性腕關節疼痛，在腕關節疾患中占有較大的比率，但是缺少準確的診斷手段。隨著關節鏡技術和設備的不斷發展以及對腕關節解剖和生理病理變化認識的不斷深入，腕關節鏡技術越來越多的應用到臨床診療中。目前，針對腕關節疾患，腕關節鏡仍是診斷的金標準［1］。我院自2012年1月至2014年6月，應用關節鏡技術治療21例慢性腕關節疼痛的患者，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例中，男11例，女10例;年齡22～64歲，平均年齡42.3歲;病程6～11個月，平均8.3個月。其中三角纖維軟骨復合體(TFCC)損傷8例，尺側撞擊綜合征2例，腕關節炎9例(類風濕關節炎3例，色素絨毛性滑膜炎2例，腕關節滑膜炎4例)，腕關節游離體2例。

1.2 手術方法 采用臂叢神經阻滯麻醉，上臂上1/3使用氣壓止血帶，選用2.3 mm，30°，關節鏡頭(Stryker，美國)，應用牽引塔，指套牽引示、中、環中兩指，腕關節中立位，牽引力為4.5～6.0 kg。通常于腕背側常規建立3～4、4～5、6R、MCR、MCU入路，出水口為6 U，必要時加做1～2、STT入路。

1.3 腕關節鏡下觀察 腕關節鏡下觀察結包括:橈骨關節面、TFCC各部分、腕掌側韌帶(包括橈舟頭韌帶、長橈月韌帶、橈舟月韌帶、短橈月韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶)、腕骨間韌帶(包括舟月骨間韌帶、月三角骨間韌帶)，腕骨間關節(包括舟月三角骨關節面，舟骨遠側關節面、月三角骨遠側關節面、舟月三角骨三者之間的關系、頭狀骨與舟月關節面、頭狀骨鉤骨與月骨三角骨關節面、舟大小多角骨關節面等)。

1.4 腕關節鏡下治療

1.4.1 TFCC損傷患者:依據其損傷的類型，其中PalmⅠA型損傷2例，采用刨削器及射頻器清除游離的撕裂瓣，使其損傷邊緣平整穩定。PalmⅠB型損傷6例，依筆者的習慣，均采用Out-to-Inside方法，用2-0 PDS線對損傷的TFCC游離緣進行縫合修復。

1.4.2 尺側撞擊綜合征患者:采用Wafer技術，使用2.0 mm磨鉆，依據尺骨小頭正變異的程度，將尺骨小頭進行薄層切除，一般切除的長度為1.0～2.0 mm。

1.4.3 腕關節炎和腕關節游離體患者:則在鏡下觀察滑膜顏色、血管形態，有無充血、腫脹、增生及結晶物附著，絨毛形態及量，有無壞死、鈣化及含鐵血黃素沉著等，置入抓鉗，抓出游離體，于病變集中部位抓取病變滑膜，留送病理。隨后置入2.0 mm刨削器，切除病變滑膜和增生的血管翳，置入射頻器對清創后的組織邊緣行皺縮，對出血點行止血。

1.5 術后處理 術后切口無需縫合，用無菌粘貼粘固，加壓包扎。TFCC損傷患者術后長臂石膏或支具固定前臂中立位6周后行功能康復鍛煉。其余患者術后48 h內抬高患肢，鼓勵手指、肘、肩關節的被動功能鍛煉，依據不同病情分別于術后行3～6個月康復訓練。

1.6 功能評價 術前及術后測量雙手握力和腕關節的活動范圍，包括屈和伸、橈偏和尺偏、旋前和旋后。采用改良Mayo評分對腕關節功能進行評價。

2 結果

2.1 腕關節手術前后功能比較 術前患者患側握力平均為健側的59.6%(43.2%～68.4%)，術后平均為78.2%(66.2%～89.7%)。腕關節屈伸范圍術前為(76.0±16.0)°，術后為(116.0±18.0)°，尺橈偏術前為(22.0±11.0)°，術后為(42.0±14.0)°;腕關節旋前、旋后活動度術前為(128.0±18.0)°，術后為(149.0±22.0)°。改良Mayo腕關節評分術前平均46.7(33～69)，術后平均80.5(56～95)。依據改良Mayo評分，21例患者療效優16例，良4例，可1例。見表1。

表1 腕關節術前術后功能比較 n=21

2.2 隨訪結果 所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～14個月，平均10.6個月。21例患者中1例患者出現手術入路感染，經換藥后痊愈。1例出現腕背尺側麻木，康復理療后術后3個月恢復。

3 討論

腕關節組成復雜，間隙狹小，各個腕骨間韌帶繁多，常規的檢查對診斷腕關節疾患缺乏特異性［2］，明確診斷在腕關節慢性疾患中一直是個棘手的問題，TFCC損傷是引起尺側腕痛的主要原因之一，而腕關鏡被認為是診斷TFCC損傷的金標準［3］。雖然部分學者認為高分辨率MRI有助于TFCC損傷診斷與鑒別診斷，但Hobby等［4］通過MRI與腕關節鏡對比研究發現，MRI且只表現出85%的準確性和70%的敏感性。首先報告將腕關節鏡用于TFCC損傷的治療，并最先應用腕關節鏡鏡進行TFCC的局部清創以來［5，11］，腕關節鏡技術憑借其獨特的優勢成為TFCC損傷的首選治療方法。目前由Whipple和Short、Ostennan、Trumble創建來的應用腕關鏡評估和診治治TFCC損傷的技術已得到廣泛應用［5-7］。

尺側撞擊綜合征是一種退行性變，是由于過多應力持續作用于尺腕關節面上，造成一系列病理及臨床改變。在尺骨中性變異或輕度尺骨正向變異時，Wafer術常為首選［8］。手術損傷小，而且可以通過關節鏡鑒別單純TFCC撕裂與尺側撞擊綜合征。而且對于診斷不明確或疑難病例，有人提出在行尺骨短縮截骨術前，先行關節鏡檢查以明確診斷和輔助治療的方法，取得了不錯的效果［9，10］。

腕關節鏡下滑膜切除術最早由Roth等［11］報道，隨后Adolfsson等［12］報道了應用該技術治療腕部類風濕性關節炎。王凌椿等［13］也相繼報道應用關節鏡下滑膜切除術治療類風濕腕關節炎，取得較為滿意的療效。腕關節鏡下滑膜切除術與傳統的開放手術相比，具有創傷小、并發癥低、滑膜切除徹底、功能恢復快等優點，克服了開放手術難以徹底切除腕關節滑膜病變的缺點，同時可避免開放手術所帶來的嚴重并發癥［14］。鏡下微創能最大限度地減少對患者關節功能的影響;同時鏡下觀察滑膜形態直觀準確，對部分特異性滑膜表現如等，通過鏡檢即可作出診斷;對部分缺乏特異性的滑膜病理表現，如類風濕性關節炎早期、滑膜結核等，同時取組織活檢及滑液檢查綜合分析，能明顯提高診斷準確性。

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13 王凌椿，張建平.關節鏡下滑膜切除術治療類風濕腕關炎療效分析.國際骨科學雜志，2014，35:120-122.

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