經陰道彩色多普勒超聲檢查藥流后陰道出血的應用價值

李冬霞 齊學勤 李曉義 張長理 王澤合 賀宏

早孕女性使用藥物流產，效果明確，是早期流產的主要手段［1］，但是近年來發現藥流后出現長時間的不規則出血情況，甚至引起不育癥，故對于陰道長時間出血要盡早的診斷治療，防止其它并發癥的發生，彩色多普勒超聲是陰道出血早期診斷的主要手段，能為后續的清宮手術或者其他臨床處理提供臨床診斷依據［2］。本文通過彩色多普勒超聲檢查90例藥物流產后陰道出血患者子宮內殘留物情況和血流信號，來探討彩色多普勒超聲檢查在藥物流產后陰道出血的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年1月至2013年1月收治的藥物流產2周后陰道出血患者90例，年齡18～40歲，平均年齡(25±3)歲，停經時間35～48 d，平均(40±4)d，經門診B超和妊娠實驗陽性確診為早孕患者，藥流后陰道出血天數為14～28 d，平均(21.6± 1.7)d。其中未產婦56例，經產婦34例，所有患者無肝腎功能疾病，且無宮內置環。

1.2 方法

1.2.1 藥物流產方法:所有患者于早晨空腹服用米非司酮2片(25 mg/片)，晚間空腹服用米非司酮1片，連續服藥2 d，第3天早晨空腹口服米索前列醇三片(200 μg/片)。留院觀察6 h，同時檢測胚囊組織以及是否排出干凈。

1.2.2 超聲檢查方法:使用飛利浦HD-11型多普勒超聲儀，探頭頻率為5～12 MHz。患者充盈膀胱，取仰臥位，探頭放入陰道穹隆處，多切面常規檢查子宮及附件的情況，確定宮內有無胚胎組織殘留物情況，同時采用多普勒血流特點觀察其內部血流信號，選取一條清晰的血管測量阻力指數(RI)值。

1.3 診斷分型［3］根據血流特點和RI值來判斷陰道出血情況:Ⅰ型:無血流信號;Ⅱ型:有星點狀血流信號，螺旋動脈RI=1;Ⅲ型:短棒或短線狀血流信號，螺旋動脈RI＞0.6;Ⅳ型:樹枝狀或火球狀血流信號，螺旋動脈RI≤0.6。

2 結果

2.1 二維超聲像圖檢測結果 90例藥流后陰道出血患者經過二維超聲顯示，86例患者宮內有異常回聲團，最大回聲團為35 mm×31 mm×14 mm，最小回聲團8 mm×4 mm×5 mm，其中稍強回聲28例，混合型回聲31例，低回聲27例。經過手術病理檢查患者宮內殘留物情況，有83例患者宮內有殘留，主要為變性壞死的蛻膜或者絨毛。見表1。

表1 二維超聲像圖檢測結果 例(%)

2.2 血流信號檢測結果 90例藥流后陰道出血患者經過多普勒超聲血流特點檢測顯示，四種血流狀態發生的例數分別是:I型4例，經過手術病理檢查，4例患者宮腔都無殘留物;Ⅱ型16例，經過手術病理檢查，其中14例患者有子宮內膜欠清晰，含有微量殘留物，2例患者宮腔無殘留物;Ⅲ型28例，27例患者宮內含有回聲，可見少量血流信號，經過手術病檢檢查顯示宮內含有少量殘留物，1例宮內光滑無殘留;Ⅳ型42例患者宮內明顯含有強回聲，可見明顯的血流信號，經過手術病理檢查顯示宮內含有殘留物。見表2。

表2 四種血流狀態宮內殘留物的情況 例(%)

3 討論

藥物流產是一種有效率很高的非手術流產方法，它不僅安全無創傷，而且有效率極高，是早孕患者早期流產的首選方法［4］。目前主要使用的藥流方法為抗孕激素藥物米非司酮聯用前列素E1類似物米索前列醇使用［5］，米非司酮能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，具有抗精子著床、抗排卵作用以及引產作用，同時增加子宮對前列腺素的敏感性，加強子宮收縮，利于排出孕囊［6］。米索前列醇是前列素E1類似物，對前列腺素有很強的敏感性，能興奮子宮，對妊娠子宮有收縮作用［7］，兩藥合用能增加藥物流產的安全性和有效性。

藥物流產不全患者易引起陰道長時間出血，最主要原因可能為宮頸內殘留胚胎或者蛻膜等組織［8］，不能及時清除出去，導致陰道不規則出血。還包括宮內組織壞死，誘發細菌感染，從而引起宮腔出血［9］;患者體內孕激素水平較低，子宮內膜修復延緩而導致陰道出血延長［10］。彩色多普勒超聲是藥流后陰道長時間出血的重要檢查手段，它不僅無創，而且具有高分辨率，通過避孕套套住探頭，經陰道能更近的觀察宮內情況，通過二維超聲能觀察宮腔內回聲情，從而判斷有無殘留物情況;多普勒血流特點能檢測宮腔內血流信號，從而更準確地判斷患者出血原因。

本文通過分析我院2012年1月至2013年1月收治的藥物流產2周后陰道出血患者90例的超聲情況，通過二維超聲像圖結果顯示86例患者宮內有異常回聲團，4例無回聲且無血流信號，經過抗炎和甲基睪丸素等治療后血流停止，分析原因為這4例患者僅是子宮生長變大，給予甲基睪丸素治療能對抗雌激素，抑制子宮內膜生長。通過清宮手術檢查，86例患者宮腔內都有不同程度的殘留物。28例患者超聲像圖顯示強回聲提示宮腔內含有胎骨或者胚囊殘留時間長，組織機化或者血凝固機化;27例患者呈現出低回聲提示宮腔內含有較多的胚胎組織。經過多普勒超聲血流信號圖可以檢測宮腔內絨毛組織周邊組織血流情況，42例患者宮腔內血流信號豐富，具有強回聲，通過清宮手術能觀察到大量的殘留物，患者出血情況也較嚴重，殘留物經過病理檢查為殘留的孕囊或者蛻膜組織。3例患者檢測到血流信號，但經過清宮手術未發現殘留物，可能原因為患者孕激素水平和雌激素水平較低，子宮內膜修復減緩，子宮收縮不良，是藥物流產后陰道出血時間延長。

綜上所述，對于藥物流產后陰道長時間出血患者，經過彩色多普勒超聲檢查來評價宮腔內殘留情況，不僅安全有效，而且能尋找出血原因為后續制定合理治療方案提供依據，值得臨床上推廣使用。

1 宋兆瓊，賴小今，梁燕，等.經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷不規則陰道出血的臨床應用.四川醫學，2013，34:299-300.

2 康軍紅，衡偉.經陰道彩色多普勒超聲在早期異位妊娠診斷中的臨床價值.中國社區醫師，2013，233:77-78.

3 Kurjak A，Kupesic S.Parallel doppler assessment of yolk sac and intervillous circulation in normal pregnancy and missed abortion.Placenta，2008，19:619-623.

4 劉紅榮.經陰道彩色多普勒超聲對早孕藥物流產監測的臨床價值.青島大學，2011.

5 劉翠玲，王煥霞，廖韋堅，等.經陰道彩色多普勒超聲檢查在藥物流產方面的應用觀察.中國現代醫生，2009，10:105-106.

6 Li X，Zhang M，Wang B，et al.Shenghua Decoction reduces uterine bleeding and regulates T-cell paradigm in human deciduas of RU486 medical abortion.Journal of Ethnopharmacology，2013，15:907-917.

7 秦衛紅.經陰道彩色多普勒超聲對藥流后宮內殘留物的診斷價值.中國醫學創新，2012，9:88-89.

8 陳瑩，劉濱月，陳金華，左恒玲.經陰道彩超在藥物流產后宮內殘留中的診斷價值.中國實用醫藥，2011，6:44-45.

9 Grossman D，Grindlay K.Alternatives to ultrasound for follow-up after medication abortion:a systematic review.Contraception，2011，83:504-510.

10 Suhonen S，Tikka M，Kivinen S.Pain during medical abortion:predicting factors from gynecologic history and medical staff evaluation of severity.Contraception，2011，83:367-361.